ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2002Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen: Methadon-Substitution neu geregelt

POLITIK

Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen: Methadon-Substitution neu geregelt

Dtsch Arztebl 2002; 99(44): A-2904 / B-2467 / C-2311

Rheinberger, Paul

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LNSLNS Opiatabhängige müssen nicht länger an einer schweren Begleiterkrankung leiden, um sich zulasten ihrer Krankenkasse einer Drogenersatz-Therapie unterziehen zu können.

Der Bundes­aus­schuss der Ärzte und Krankenkassen hat am 28. Oktober die lang erwartete neue Fassung der Substitutionsrichtlinien beschlossen. Die neue Richtlinie entspricht weitgehend dem Vorschlag, den die Ärztevertreter im Ausschuss bereits am 21. Juni vorgelegt hatten. Damals fand der Vorschlag jedoch keine Mehrheit.
Der mühsame, monatelange Einigungsprozess im Bundes­aus­schuss wurde von heftigen Auseinandersetzungen begleitet. Bereits bei der letzten Beratung des Themas „Substitution“ im Jahre 1998 hatten die Ärzte nachdrücklich darauf hingewiesen, dass in der wissenschaftlichen Literatur und in den eingeholten Stellungnahmen die Indikation zur Substitution nicht vom Vorliegen weiterer Begleiterkrankungen abhängig gemacht wird. Da aufgrund des lebensbedrohlichen Charakters der Heroinabhängigkeit die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung außer Frage steht und Abstinenztherapien keine besseren Erfolgsaussichten haben als Substitutionsbehandlungen, war es aus Sicht der Ärzte nicht länger vertretbar, die Indikation zur Substitution im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung an Begleiterkrankungen zu knüpfen. Auch die Vorgabe der Richtlinie, dass eine Substitution erst nach zweijähriger manifester Abhängigkeit zulasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung eingeleitet werden kann, entspricht nicht dem gegenwärtigen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse. Da sich die Ärzte 1998 nicht durchsetzen konnten, blieben diese medizinisch fragwürdigen und restriktiven Regelungen in den Richtlinien des Bundes­aus­schusses bis heute bestehen.
Die andauernde Kritik an der Indikationsregelung sowie am Antrags- und Bewilligungsverfahren, das überwiegend als bürokratisches Hindernis angesehen wurde, führte dazu, dass das Bundesministerium für Gesundheit eine Überarbeitung der Substitutionsrichtlinien forderte. Vor dem Hintergrund anhaltender Streitigkeiten mit dem Bundes­aus­schuss wies das Ministerium schließlich mit der Novelle der Betäubungs­mittel­verschreibungs­verordnung vom 1. Juli 2001 der Bundes­ärzte­kammer die Aufgabe zu, Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zu erstellen. Zeitgleich hatte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) im Bundes­aus­schuss beantragt, die ursprüngliche Richtlinie in den zentralen Kritikpunkten zu ändern.
Erfolgreiche Konsensgespräche
Eine gemeinsame Sachverständigenkommission von Bundes­ärzte­kammer und KBV einigte sich im März 2002. Die Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer wurden am 24. Mai 2002 im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht. Gleichzeitig forderte die KBV die Krankenkassen auf, diese Richtlinien auch für die ambulante Substitution von Kassenpatienten anzuerkennen und ihren Widerstand gegen eine Änderung der fachlich überholten Richtlinien des Bundes­aus­schusses aufzugeben. Die Krankenkassen blieben jedoch bei ihrer ablehnenden Haltung.
Der Streit eskalierte, als das Bundesministerium für Gesundheit am 5. Juli mit einer Ersatzvornahme die Substitutionsrichtlinien des Bundes­aus­schusses an die Vorgaben der Bundes­ärzte­kammer anpasste. Die rechtswirksame Veröffentlichung verhinderte der Bundes­aus­schuss jedoch mit einer Klage vor dem Sozialgericht. Ende September führten erneute Konsensgespräche im Ministerium schließlich zu einer Einigung. Künftig gelten für eine Substitutionsbehandlung zulasten der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung folgende Regelungen:
- Zur Substitution sind grundsätzlich nur Ärzte mit der Zusatzqualifikation „Suchtmedizinische Grundversorgung“ zugelassen.
- Der qualifizierte Arzt entscheidet über das Vorliegen der Substitutions-Indikation, das heißt, das bisherige Antrags- und Bewilligungsverfahren durch die Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung entfällt.
- Der substituierende Arzt muss für jeden Substituierten zu Beginn der Behandlung ein umfassendes, individuelles Therapiekonzept erstellen und den Verlauf daran kritisch überprüfen.
- Qualitätssicherungskommissionen prüfen stichprobenartig Indikation und Therapiekonzept. Die Kommissionen sind paritätisch mit Kassenärzten und Vertretern der Krankenkassen besetzt.
- Abweichend von diesen Stichprobenüberprüfungen, müssen Ärzte Substitutionsbehandlungen bei Jugendlichen, bei Abhängigkeit von weniger als zwei Jahren und bei Codein/DHC-Substitution gegenüber der Kommission unmittelbar mit Beginn der Therapie dokumentieren.
- Eine Überprüfung ist nach jeweils fünfjähriger Substitution verpflichtend.
Mit diesen Änderungen konnten wesentliche Fortschritte für eine zeitnahe und angemessene Substitutionsbehandlung der betroffenen Patienten erreicht werden. Die Vorteile: Das bisherige Antragsverfahren entfällt, die obligate Bindung der Substitutions-Indikation an eine Begleiterkrankung wird aufgehoben, gleichzeitig wird die Methadonsubstitution an strenge qualitative Anforderungen geknüpft. Da die Richtlinien im Einvernehmen mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium geändert wurden, ist eine Beanstandung nicht zu erwarten, sodass die neuen Richtlinien voraussichtlich Anfang 2003 in Kraft treten.
Dr. med. Paul Rheinberger, KBV
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