ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1996Wandel eines Faches: Klinische Pharmakologie – eine Brücke zwischen Forschung und Klinik

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Wandel eines Faches: Klinische Pharmakologie – eine Brücke zwischen Forschung und Klinik

Wehling, Martin

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LNSLNS In Deutschland gibt es derzeit rund 130 Fachärzte für Klinische Pharmakologie. Im Krankenhausalltag spielen sie jedoch keine wesentliche Rolle. Wie im folgenden Beitrag dargelegt, wäre eine Kooperation mit den Klinikern aber in wesentlichen Bereichen sinnvoll und notwendig: zum Beispiel könnten Klinische Pharmakologen helfen, anspruchsvolle klinische Studien zu bewältigen oder die Pharmakotherapie multimorbider, älterer Patienten in der Klinik zu optimieren.


Die Klinische Pharmakologie führt in Deutschland nach wie vor ein Schattendasein. Dem Anspruch und den Möglichkeiten des Faches wird man bislang in keiner Weise gerecht. So gibt es an der Hälfte der medizinischen Fakultäten Deutschlands keine selbständigen Institute für Klinische Pharmakologie, und die meisten anderen Kliniken haben keinen Zugang zu einem Klinischen Pharmakologen. Daran hat bislang auch ein Förderprogramm des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie zur Intensivierung der klinisch-pharmakologischen Forschung an Hochschulen nichts ändern können.
Seitdem es den Facharzt für Klinische Pharmakologie gibt (von 1971 an in der DDR, von 1988 an in der damaligen Bundesrepublik Deutschland), haben diesen Titel gerade 130 Kollegen erworben. Diese Zahl steht in einem gewissen Mißverhältnis zu immerhin sechs Fachverbänden (2). Die Frage ist: Wofür sind Klinische Pharmakologen überhaupt gut? Abshagen (3) hat das Fach 1984 wie folgt definiert: "Klinische Pharmakologie ist ein geschlossenes akademisches Wissensgebiet, das in Lehre und Forschung die Grundlagen für eine ausschlaggebende Tätigkeit des Arztes, nämlich die Behandlung von Krankheiten mit Arzneimitteln, darstellt." Dementsprechend lassen sich drei große Aufgabenbereiche abgrenzen:


Aufgabe 1: Klinische Forschung
Die Entwicklung neuer Pharmaka ist und bleibt der wesentliche Motor für den Fortschritt in der konservativen Therapie. Sobald ein neues Medikament am Menschen geprüft wird, ist der Sachverstand eines Klinischen Pharmakologen unbedingt erforderlich. Angesichts der hohen Anforderungen an klinische Prüfungen ist es fraglich, ob derartige Untersuchungen noch "im Nebenamt" von Ärzten übernommen werden können, die hauptberuflich im traditionellen klinischen Bereich eingesetzt sind.
Gerade von deutschen pharmazeutischen Unternehmen wird beklagt, daß die Datentreue, vor allem aber die Einhaltung vereinbarter Termine hinsichtlich der Abgabe von Studienprotokollen, mangelhaft ist. Probleme treten insbesondere bei Phase- II- und Phase-III-Studien auf. Sie können nicht an firmeneigenen Instituten für Klinische Pharmakologie abgewickelt werden, da in diesen keine Patientenbetreuung möglich ist.
Der Mangel an qualifizierter klinisch-pharmakologischer Forschung in der Klinik hat dazu geführt, daß Studien in zunehmendem Maße im Ausland in Auftrag gegeben werden, insbesondere in den USA. Dort stehen an den großen Krankenhäusern Teams bereit, die derartige Aufgaben adäquat erledigen. Das Fehlen einer leistungsfähigen Klinischen Pharmakologie ist also auch ein Nachteil des Standorts Deutschland.
Der Klinische Pharmakologe an großen Kliniken ist aber nicht allein dazu da, Auftragsforschung im Interesse der pharmazeutischen Industrie zu betreiben. Eine ganz wesentliche Aufgabe ist es, eine Schnittstellenfunktion zwischen Industrie und Hochschule einzunehmen. So läßt sich anwendungsorientierte Forschung im öffentlichen Interesse mit industriegeförderter Forschung zu beiderseitigem Nutzen verknüpfen. Damit könnte auch der unerwünschte "Elfenbeinturmcharakter" öffentlicher Forschung vermieden werden (siehe Grafik).
Im engen Zusammenhang damit steht eine weitere Schnittstellenfunktion: die Erleichterung des Datentransfers aus der Grundlagen- in die angewandte Forschung. Das ist natürlich am leichtesten, wenn der Klinische Pharmakologe selbst Grundlagenforschung betreibt. Das muß aber nicht Voraussetzung sein. Er kann durch die Öffnung seines Bereichs für andere grundlagenorientierte Arbeitsbereiche wie die experimentelle Pharmakologie oder die Biochemie Kollegen Perspektiven für die Anwendung ihrer Forschung bieten.
In engem Zusammenhang mit den Forschungsaktivitäten des Klinischen Pharmakologen steht seine Einbindung in die Arbeit von Ethikkommissionen. Projekte kann ein Klinischer Pharmakologe aus jahrelanger eigener Erfahrung heraus kompetent beurteilen.


Aufgabe 2: Patientenversorgung
Wie im englischsprachigen Raum bereits lange üblich, sollte der Klinische Pharmakologe in die Therapie von Patienten verantwortlich eingebunden sein. Nur so kann er überhaupt erfolgreich Forschung und Lehre im Sinne seines Fachs betreiben. Seine Kompetenz ist notwendig. Das zunehmende Alter von Patienten und die damit verbundene Multimorbidität führt zu immer komplexeren Pharmakotherapien. Sie eröffnen große positive Möglichkeiten, gehen aber leider häufig auch mit unübersichtlichen Interaktionen von Arzneimitteln einher. Daß ein Klinischer Pharmakologe verantwortlicher Therapeut wäre, ist ein absolutes Fernziel in Deutschland. Er kann und sollte aber durch Einzelfallberatungen und Visitentätigkeit konsiliarisch in die Pharmakotherapie eingreifen.
Diese eher einzelfallbezogene Tätigkeit wird ergänzt durch die Arbeit in der Arznei­mittel­kommission, in der der Klinische Pharmakologe wesentlich daran beteiligt ist, vorhandene Arzneimittellisten zu bereinigen oder neue zu schaffen. In dieses Aufgabenfeld gehört auch die Teilnahme an der Aufstellung von allgemeinen Therapieplänen für die Klinik. Auch pharmakoökonomische Aspekte sind eine wichtige, jedoch keine allein bestimmende Komponente in der Tätigkeit des Klinischen Pharmakologen.


Aufgabe 3: Aus- und Weiterbildung
Themen der Pharmakologie nehmen während des Medizinstudiums einen marginalen Stellenwert ein, obwohl sie die wichtigste therapeutische Disziplin betreffen, die den konservativen Fächern zur Verfügung steht. Die mangelnde Anwendungsbezogenheit des Curriculums wird dadurch unterstrichen, daß die spezielle Pharmakologie häufig in Personalunion mit der allgemeinen Pharmakologie gelesen wird. Klinische Inhalte sind so meist unterrepräsentiert.
Hinzu kommt, daß sich die Pharmakologie in ihren wissenschaftlichen Tätigkeitsmerkmalen zunehmend in den Bereich der Grundlagenwissenschaften (Molekularbiologie, Molekulargenetik, Immunpharmakologie und biochemische Pharmakologie) begibt. Damit geht der Bezug zur eigentlichen Pharmakotherapie verloren. Das ist ein weiterer wichtiger Grund für die Etablierung des Faches Klinische Pharmakologie.
Im Vordergrund des Interesses steht hier natürlich die Studentenausbildung. Andererseits sind Informationsdefizite auch bei in Weiterbildung befindlichen Ärzten, fertigen Fachärzten und vor allem bei im niedergelassenen Bereich tätigen Ärzten zu erkennen, so daß hier ebenfalls große Aufgaben zu bewältigen wären.
Das ist allerdings nicht einfach, denn die Zahl der Weiterbildungsstätten zum Facharzt für Klinische Pharmakologie ist sehr klein. In Bayern gibt es nur eine Stätte mit voller Weiterbildungsberechtigung, im Saarland überhaupt keine an einer Abteilung oder einem Institut für Klinische Pharmakologie. Bislang bleibt nur zu appellieren, Einrichtungen für Klinische Pharmakologie an großen Klinika zu schaffen, wo Weiterbildungsinhalte vermittelt werden können. In Deutschland wird der Klinische Pharmakologe, der tatsächlich am klinischen Alltag teilhaben möchte, oft mehr als Eindringling denn als Hilfe betrachtet. Er wird als Konkurrent um Einkünfte betrachtet, und er wird häufig nicht als kompetenter Gesprächspartner angesehen. Begründung: Er habe nicht gelernt, therapeutische Verantwortung zu tragen.
Für das erste Problem gibt es keine Pauschallösung, solange die Liquidationsstruktur an den deutschen Krankenhäusern so ist, wie sie ist. Der zweite Punkt kann dadurch günstig beeinflußt werden, daß zum Beispiel Kliniker, die sich zusätzlich auf Klinische Pharmakologie spezialisiert haben, oder Pharmakologen mit längerer klinischer Erfahrung in entsprechende Positionen berufen werden. Einem ausgewiesenen Internisten, Kardiologen oder Nephrologen wird man im klinischen Alltag verständlicherweise eher Gehör bei einer pharmakotherapeutischen Beratung schenken als einem Kollegen, der sich einen Namen in der Grundlagenforschung und in Tierexperimenten gemacht hat.


Chancen für das Mannheimer Modell
Die Entscheidung über die Zukunft des Faches Klinische Pharmakologie in Deutschland wird vorwiegend im Bereich der Interaktion zwischen dem Klinischen Pharmakologen und seinen Partnern in der Klinik fallen: Erkennt der Kliniker, daß der Klinische Pharmakologe ihn bei anspruchsvollen klinisch-pharmakologischen Studien unterstützen kann, daß er ihm kompetent Auskunft im pharmakotherapeutischen Bereich geben kann, daß er seine Arbeit in der Arzneimittel- und Ethikkommission unterstützt, dann wird die Etablierung der Klinischen Pharmakologie möglich sein. Innerhalb des unlängst gestarteten Mannheimer Modellversuchs, der im wesentlichen die hier vorgestellten Aufgaben verfolgt, läßt sich bereits eine große Bereitschaft der Kliniker erkennen, die Klinische Pharmakologie zu akzeptieren und zu fördern. Es besteht daher Hoffnung, daß sich dieses oder ähnliche Modelle durchsetzen.
Literatur
1. Rosenkrantz B, Belz G G: Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Klinische Pharmakologie und Therapie e.V. zur personellen Situation der Klinischen Pharmakologie in Deutschland. Klin Pharmakol akt 7, im Druck, 1996
2. Clinical Pharmacology. The European Challenge. WHO regional publications, European Series, No. 39, 1995
3. Abshagen U, Editorial: Klinische Pharmakologie in der Bundesrepublik – eine Disziplin im Abseits? Klinikarzt, Heft 10, 1984
4. Theison M, Volle H J, Klaus W: Einfluß von Verordnungsrichtlinien auf den Arzneimittelverbrauch eines Universitätsklinikums. Klin Pharmakol akt 6, 111–117, 1995
(Weiterführende Literatur beim Verfasser)


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Martin Wehling
Institut für Klinische Pharmakologie Klinikum der Stadt Mannheim Fakultät für Klinische Medizin Mannheim der Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer
68167 Mannheim

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