ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1996Allgemeinmedizin an der Universität Toronto: Hausärzte forschen für die Praxis

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Allgemeinmedizin an der Universität Toronto: Hausärzte forschen für die Praxis

Dtsch Arztebl 1996; 93(41): A-2616 / B-2246 / C-2090

Donner-Banzhoff, Norbert

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LNSLNS Die Abteilung für Allgemeinmedizin an der Universität Toronto ist die größte in Kanada. Sie beschäftigt mehr als 500 Dozenten und Lehrbeauftragte, von denen die meisten in Toronto oder den angrenzenden ländlichen Gebieten der Provinz Ontario niedergelassen sind. Zu den Aufgaben der Abteilung gehören der Studentenunterricht, die ärztliche Fort- und Weiterbildung sowie die Ausbildung von Hochschullehrern. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff schildert im folgenden seine Arbeit am Sunnybrook Hospital, einer der großen Lehrkliniken der Universität.


Der Tag in der allgemeinmedizinischen Forschungsabteilung des Sunnybrook Hospital beginnt mit den "Research Rounds", bei denen die in der Forschung tätigen Ärzte ihre Projekte vorstellen. Zur Zeit wird – neben zahlreichen weiteren Projekten – ein kontrollierter Versuch zur symptomatischen Therapie von Menopausen-Beschwerden geplant. Laborexperimentelle Versuche hatten im Vorfeld ergeben, daß Leinsamen östrogenartig wirkt. Nun soll die Substanz in einer randomisierten kontrollierten Studie auf ihre klinische Effektivität und Relevanz überprüft werden – mit speziell gebackenen "Leinsamen-Muffins" gegen "PlazeboMuffins".
Die Konzeption der Studie ist typisch für ein Denken, das mehr an der Ergebnisqualität als an pathophysiologischer Plausibilität orientiert ist. Aus einem laborexperimentell nachgewiesenen Effekt werden nicht vorschnell diätetische Empfehlungen abgeleitet. Statt dessen werden Effektivität und Relevanz für die Patienten im klinischen Versuch untersucht. Das Studiendesign wird im Kollegenkreis kritisch, aber konstruktiv diskutiert, so daß Studienplanungen, die dieses Forum durchlaufen, fast immer an Qualität gewinnen. Wegen des fundierten Austauschs nutzen auch Wissenschaftler anderer Abteilungen diese Runde regelmäßig zur Diskussion ihrer Vorhaben und Ergebnisse.
Die allgemeinmedizinische Forschung ist an allen kanadischen Hochschulen sehr lebendig und praxisnah. Zu den Forschungsinhalten der letzten Jahre zählten neben verhaltensorientierter Prävention und Ausbildungsforschung auch die Betreuung von älteren Menschen, von chronisch Kranken und HIV-Patienten. Auch die Verbesserung der Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten, vor allem, wenn sie aus unterschiedlichen Kulturkreisen stammen, war Thema der allgemeinmedizinischen Forschung.


Patientenbezogene Lehre
Dem Sunnybrook Hospital ist eine Gruppenpraxis angeschlossen, die von zwölf "Family Doctors" betrieben wird. In der Praxis arbeiten außerdem Krankenschwestern, Weiterbildungsassistenten und Sozialarbeiter. Die meisten Patienten, die zur Sprechstunde kommen, werden zunächst von einem Studenten oder Assistenten befragt und untersucht. Erst danach sehen sie den "Staff Physician". Diagnostische oder therapeutische Probleme werden ausführlich zwischen Lehrern und Studenten oder Assistenten erörtert. Vorbild ist das britische Modell einer intensiven, patientenbezogenen Lehre.
Alle Medizinstudenten absolvieren mehrwöchige Blockpraktika in der Allgemeinmedizin. Außerdem sind Allgemeinärzte an der einführenden Ausbildung, die den deutschen Untersuchungskursen entspricht, sowie an sozial- und gemeindemedizinischen Lehrveranstaltungen beteiligt. In der Regel entscheidet sich etwa die Hälfte der Medizinabsolventen für eine Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin.


Der Hausarzt koordiniert die Behandlung
Allgemeinärzte sind für die meisten Gesundheitsprobleme die erste Anlaufstelle. Fachärzte können im wesentlichen nur nach Überweisung konsultiert werden. Die Gemeinschaftspraxis am Sunnybrook Hospital bietet für die umliegenden Wohngebiete die Primärversorgung an. Im Rahmen ihres Praxisteams haben die Ärzte die Möglichkeit, sich auf bestimmte Schwerpunkte zu konzentrieren wie zum Beispiel die Behandlung von AIDS-Kranken oder von Patienten in Langzeitpflegeeinrichtungen. Die meisten Patienten der Praxis sind ältere Menschen mit chronischen Mehrfacherkrankungen, die parallel im Sunnybrook Hospital von Fachärzten betreut werden. Gerade diese Patienten schätzen die Rolle des Allgemeinarztes als Koordinator einer Vielzahl von Spezialdisziplinen.
Weiterbildungsassistenten wechseln zwei Jahre lang nach einem festen Rotationsschema durch stationäre und ambulante Einrichtungen. Dabei arbeiten sie nicht nur an akademischen Lehrpraxen, sondern auch in "normalen" Gemeindepraxen. Ein kleines Krankenhaus, das einige Ambulanzen im Norden der Provinz unterhält und den bezeichnenden Namen "Sioux Lookout" trägt, bildet ebenfalls weiter. In entlegenen Gebieten Kanadas ist der Ärztemangel nach wie vor ein Problem. Durch die Einbeziehung von Krankenhäusern wie dem "Sioux Lookout" in die Lehre hofft man, junge Ärzte für die Tätigkeit im Norden des Landes zu motivieren.
Für die Ausbildung von Hochschullehrern in der Allgemeinmedizin gibt es das einjährige Academic Fellowship Program. Dabei wird auf eine internationale Besetzung der Seminare geachtet. Mittlerweile haben "Fellows" aus Israel, Japan, Großbritannien, Taiwan, China, Australien und Deutschland das Programm der Universität Toronto durchlaufen. Die Teilnehmer, Allgemeinärzte mit abgeschlossener Weiterbildung, sind halbtags in Versorgung und Lehre tätig. Während der restlichen Zeit nehmen sie an Seminaren und Wahlveranstaltungen wie Forschungsprojekten teil. Ausländische Fellows erhalten unter bestimmten fachlichen Voraussetzungen eine bezahlte Stelle als Gastdozent (Visiting Professor) an der Universität. Ziel des Fellowship-Programms ist, daß die Teilnehmer systematisch ihre Fähigkeiten als Lehrer, Kliniker und Forscher weiterentwickeln und evaluieren.


"Evidence-based Medicine"
Ein Seminar des Fellowship Program ist beispielsweise der "Evidence-based Medicine" gewidmet. Der Begriff umschreibt eine deutschen Ärzten noch wenig vertraute Art des medizinischen Denkens und Entscheidens. Demnach sollte jeder Arzt in der Lage sein, wissenschaftliche Originalpublikationen zu verstehen, kritisch zu bewerten und bei der Versorgung seiner Patienten anzuwenden. Entsprechende Veranstaltungen werden mittlerweile für Studenten und Assistenten in allen Fächern angeboten. Sie prägen aber auch zunehmend die ärztliche Fortbildung. Weitere Seminarthemen sind Familiendiagnostik und -therapie, Fragen des Lebenszyklus, Lehren und Lernen in den Gesundheitsprofessionen sowie allgemeinmedizinische Forschungsmethodik.
In der Regel arbeiten die Teilnehmer des Fellowship Program in Kleingruppen. Sie bereiten sowohl den theoretischen wie den praktischen Teil des Seminars selbst vor, wobei der Seminarleiter die Rolle des Moderators übernimmt.
Das Fellowship Program ist mittlerweile zu einem anerkannten Master-Studiengang ausgebaut worden, der den Gesundheitswissenschaften (Community Health) zugeordnet ist. Die Teilnehmer haben so die Möglichkeit, zusätzlich eine Vielzahl von Seminaren aus den Bereichen Epidemiologie, Evaluationswissenschaften, Statistik, Verhaltenswissenschaften, Gesund­heits­förder­ung, Arbeitsmedizin, Ethik und Gesundheitsverwaltung zu belegen.
Mit dem Aufschwung der Allgemeinmedizin in den Vereinigten Staaten haben sich die Optionen für kanadische Allgemeinärzte deutlich erweitert. Sie gelten als hervorragend ausgebildet und werden vor allem von den Health Maintenance Organizations mit günstigen Angeboten über die Grenze gelockt. Die geographischen Verteilungsprobleme in Kanada werden dadurch jedoch noch verschärft. Obwohl sich ein Ärztemangel abzeichnet, ist die Einwanderung von Ärzten nach Kanada aus finanziellen wie standespolitischen Gründen nicht erwünscht. Eine befristete Berufserlaubnis zu Ausbildungs- oder Lehrzwecken ist zwar möglich, dauerhafte Lizenzen werden jedoch kaum vergeben und an hohe Auflagen geknüpft wie die Wiederholung von Aus- oder Weiterbildungsabschnitten und Prüfungen.
Das kanadische Gesundheitswesen befindet sich im Umbruch. Das System der Einheitsversicherung für jeden, das von den jeweiligen Provinzregierungen organisiert wird, ist nach wie vor der Stolz der Kanadier und Teil der nationalen Identität – gerade im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten. Wegen der direkten Zugriffsmöglichkeiten des Staates auf das Gesundheitswesen wirken sich radikale Sparbeschlüsse der Provinz- und Bundesregierungen jedoch unmittelbar auf die medizinische Versorgung aus. Die Langzeiteffekte der Kürzungen auf die Leistungsfähigkeit und Struktur des Gesundheitswesens sind noch nicht absehbar. Die Rolle der Allgemeinmedizin scheint allerdings gefestigt. Reformvorschläge, die eine hohe Versorgungsqualität mit akzeptablen Kosten verbinden wollen, sehen meist eine Stärkung der Allgemeinmedizin vor.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff
MHSc
Professur für Allgemeinmedizin
Medizinisches Zentrum für Methodenwissenschaften und Gesundheitsforschung
Universität Marburg
Blitzweg 16
35033 Marburg

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