ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2002Infektionsprophylaxe: Essentials der aktuellen Impfempfehlungen

POLITIK: Medizinreport

Infektionsprophylaxe: Essentials der aktuellen Impfempfehlungen

Dtsch Arztebl 2002; 99(45): A-2988 / B-2528 / C-2371

RKI

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Zur postexpositionellen Prophylaxe bei Infektionen mit Haemophilus influenzae Typ B eignet sich Rifampicin. Foto: SuperBild
Zur postexpositionellen Prophylaxe bei Infektionen mit Haemophilus influenzae Typ B eignet sich Rifampicin. Foto: SuperBild
Zusammenfassung der wichtigsten Neuerungen auf der Basis der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut

Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin hat neue Empfehlungen zur Schutzimpfung herausgegeben, die umfassend im Epidemiologischen Bulletin 28/2002 des RKI veröffentlicht worden sind. Nachfolgend wurden spezielle Hinweise und Erläuterungen zu den aktuellen Veränderungen zusammengefasst:
Erweiterung des Impfkalenders: Im Impfkalender waren bisher nur die empfohlenen Standardimpfungen für Säuglinge, Kinder und Jugendliche dargestellt. Die Erweiterung des Impfkalenders um die Standardimpfungen im Erwachsenenalter, die bisher nur bei den Indikations- und Auffrischimpfungen erwähnt wurden, dient der besseren Übersicht und Handhabung in der Praxis, aber auch der Betonung der Wichtigkeit dieser empfohlenen Standardimpfungen im Erwachsenenalter. Es handelt sich dabei um die regelmäßigen Auffrischimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus sowie um die Impfungen der über 60-Jährigen gegen Influenza und Pneumokokken-Erkrankungen.
Im Vorspann zum Impfkalender wird nochmals ausdrücklich betont, dass die Grundimmunisierung der empfohlenen Standardimpfungen möglichst bis zum Alter von 14 Monaten zu realisieren ist. Dies impliziert, dem vom Hersteller für die Grundimmunisierung empfohlenen Impfschema zu folgen. Nur so ist ein effektiver Impfschutz gewährleistet.
In den Anmerkungen zum Impfkalender wird hervorgehoben, dass serologische Kontrollen des Impferfolgs bei einer Impfung gegen Hepatitis B im Säuglings-, Kindes- und auch im Jugendalter in der Regel nicht notwendig sind. Eine serologische Kontrolle des Impferfolgs ist erforderlich bei Beschäftigten im Gesundheitsdienst, Dialysepatienten und Patienten mit häufiger Übertragung von Blutbestandteilen, Personen mit chronischen Lebererkrankungen und den Kontaktpersonen zu HbsAg-Trägern sowie bei Immundefizienz.
Die Empfehlung zur sofortigen kombinierten beziehungsweise aktiven Immunisierung von Neu- inklusive Frühgeborenen HbsAg-positiver Mütter beziehungsweise von Müttern mit unbekanntem HbsAg-Status soll sicherstellen, dass diese Kinder rechtzeitig einen adäquaten Immunschutz erhalten. Auch in diesen Fällen ist eine Kontrolle des Impferfolgs notwendig.
Allgemeine Bemerkungen zur spezifischen Prophylaxe
Die empfohlenen Impfungen sind sowohl hinsichtlich ihrer individuellen und epidemiologischen Bedeutung als auch hinsichtlich der Kostenübernahme unterschiedlich. Um eine klarere Zuordnung zu Indikationsgruppen und Impfkategorien zu ermöglichen, wurden die bestehenden Impfkategorien neu spezifiziert und erweitert. Unterschieden werden:
S = Standardimpfungen mit allgemeiner Anwendung (= Regelimpfungen);
A = Auffrischimpfungen;
I = Indikationsimpfungen für Risikogruppen bei individuell (nicht beruflich) erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko sowie auch zum Schutz Dritter;
B = Beruflich indizierte Impfungen: Impfungen aufgrund eines erhöhten beruflichen Risikos nach Gefährdungsbeurteilung entsprechend der Biostoffverordnung und dem G 42 und aus hygienischer Indikation;
R = Reiseimpfungen: Impfungen, deren Indikation sich aus einer geplanten Reise ergibt;
P = Postexpositionsprophylaxe: Riegelungsimpfungen beziehungsweise andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (Immunglobulingabe oder Chemoprophylaxe) bei Kontaktpersonen in Familie und Gemeinschaften.
Neu aufgenommen wurde ein Hinweis darauf, dass selbstverständlich alle in Deutschland zugelassenen Impfstoffe im Rahmen ihrer Zulassung und bei entsprechender individuell gegebener Indikation auch angewendet werden können. Nicht erfolgte Empfehlungen der STIKO sind kein Hinderungsgrund für den Arzt, im Rahmen eines fürsorgenden Dialogs den Patienten über weitere Schutzmöglichkeiten aufzuklären und diese nach Einwilligung sachgerecht durchzuführen. Ergänzt wird dieser Hinweis durch die Ausführungen zu Folgen für die Entschädigungsleistungen nach § 60 IfSG im Fall einer Impfkomplikation sowie die bei solchen Impfungen zumeist nicht erfolgende Finanzierung durch die Krankenkassen.
Diphtherie- und Tetanus-Impfung: In der Regel sollen die Auffrischimpfungen gegen Diphtherie und Tetanus nicht monovalent, sondern mit einem Kombinationsimpfstoff (Td/DT) erfolgen – es sei denn, es besteht gegen eine der beiden Krankheiten bereits ein aktueller Impfschutz.
FSME-Impfung: Als Voraussetzung für die Impfindikation wird die individuelle Gefährdung durch eine mögliche Zeckenexposition in einem Risikogebiet hervorgehoben. Eine aktualisierte Darstellung der Risikogebiete wurde im Epidemiologischen Bulletin 26/2002 veröffentlicht. Außerdem enthält der Teil „Spezielle Hinweise zur Durchführung von Schutzimpfungen“ eine kurze Stellungnahme zur Zulassung und Verwendung des neu zugelassenen Kinderimpfstoffes.
Hepatitis-A-Impfung: Die berufliche Impfindikation bei Kanalisations- und Klärwerksarbeitern wurde durch die Einfügung „mit direktem Kontakt zu Abwasser“ präzisiert.
Hepatitis-B-Impfung: Die Empfehlung zur Auffrischimpfung wird an das Bestehen beziehungsweise das Fortbestehen eines Infektionsrisikos mit einer anzunehmenden hohen Infektionsdosis (zum Beispiel Nadelstichverletzungen, needle sharing, Transfusionen) gebunden und wird damit unabhängig von den bestehenden Indikationsgruppen definiert; Patienten unter Hämodialyse werden dabei ausdrücklich aufgeführt.
Die bisher bereits definierten Indikationsgruppen, für die eine Kontrolle des Impferfolgs notwendig ist, wurden ergänzt durch „Personen mit Immundefizienz“.
Influenza-Impfung: Die Indikationsgruppen wurden um „Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen“ sowie „Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute ungeimpfte Risikopersonen fungieren“, erweitert und damit epidemiologischen Erkenntnissen und international üblichen Empfehlungen angepasst.
Masern- und Mumps-Impfung: Die Erweiterung der bereits 2001 ausgesprochenen Empfehlung zur postexpositionellen Impfung von ungeimpften beziehungsweise empfänglichen Kindern gegen Masern und Mumps in Gemeinschaftseinrichtungen auch auf „Jugendliche und Erwachsene“ unterstreicht die Bedeutung dieser Maßnahme im Zusammenhang mit der angestrebten Masernelimination.
Impfungen gegen Meningokokken-Erkrankungen: Die Impfindikation für Patienten mit Immundefekt wird durch die Formulierung „angeborene und erworbene Immundefekte mit T- und/ oder B-zellulärer Restfunktion“ ersetzt und damit betont, dass eine Impfung nur für die Personengruppe empfohlen wird, die aufgrund ihrer immunologischen Kompetenz von einer solchen Impfung profitieren kann. Dies gilt im Analogieschluss auch für Pneumokokken.
Die Erweiterung der Reiseindikation um „Aufenthalte in Regionen mit Krankheitsausbrüchen und Impfempfehlungen für die einheimische Bevölkerung“ (WHO- und Länderhinweise) berücksichtigt jetzt auch Regionen (zum Beispiel in europäischen Ländern) mit bestehender Impfempfehlung aufgrund einer aktuellen regionalen Erkrankungshäufung und damit einer Impfindikation auch bei nur kurzfristigem Aufenthalt.
Mit der Empfehlung, dass eine Impfung mit Konjugat-Impfstoff dann sinnvoll ist, wenn nicht nur ein kurzfristiger Schutz gegen den Typ C erreicht werden soll, wird dem Impfarzt eine Entscheidungshilfe gegeben. Die Empfehlung enthält erstmals Hinweise zur Aufeinanderfolge von Polysaccharid- und Konjugat-Impfstoff bei bestehender Impfindikation – zum Beispiel für Laborpersonal und andere gesundheitlich gefährdete Personen.
Poliomyelitis-Impfung: Als vollständig immunisiert gelten mit den Empfehlungen 2002 Erwachsene mit mindestens vier dokumentierten OPV- beziehungsweise IPV-Impfungen. Der aktuelle Impfkalender empfiehlt je nach verwendetem Impfstoff vier (bei IPV-Virelon drei) beziehungsweise fünf Dosen bis zum 18. Lebensjahr. Es erscheint deshalb sinnvoll, bei Erwachsenen vier Dosen (OPV beziehungsweise IPV) als minimale Anzahl zu definieren. Dadurch ist bei einigen Erwachsenen mit nicht optimalem Impfschutz eine Auffrischimpfung auch ohne Reiseindikation indiziert.
Die Auffrischimpfung im Rahmen einer Reise in Endemiegebiete dient nicht ausschließlich dem individuellen Gesundheitsschutz, sondern ist vordringlich eine Maßnahme zur Verhinderung der Wiedereinschleppung der Poliomyelitis und wird deshalb als Indikations- und nicht als (vom Impfling kostenmäßig selbst zu tragende) Reiseimpfung klassifiziert. Personen ohne Nachweis einer Grundimmunisierung sollten vor Reisebeginn wenigstens zwei Dosen IPV erhalten.
Maßnahmen der Postexpositionsprophylaxe: Aus dem Infektionsschutzgesetz ergibt sich die Aufgabe für die STIKO, auch Empfehlungen zur Durchführung anderer Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe übertragbarer Krankheiten zu erarbeiten. Mit den erweiterten Empfehlungen zu postexpositionellen Maßnahmen kommt die STIKO dieser Verpflichtung nach.
Diphtherie-Exposition: Entsprechend internationalen Empfehlungen und Richtlinien wird bei Face-to-face-Kontakt zu Erkrankten eine Auffrischimpfung bereits fünf Jahre nach der letzten Impfung und unabhängig vom Impfstatus eine präventive antibiotische Therapie, zum Beispiel mit Erythromycin, empfohlen (siehe auch Epid Bull 6/ 2001).
Exposition gegenüber Haemophilus influenzae Typ b: Zur Wirkung einer postexpositionellen Chemoprophylaxe in Gemeinschaftseinrichtungen bei Infektionen mit Haemophilus influenzae Typ b liegen zwar nur wenige international publizierte Studien und international gültige Empfehlungen vor, die STIKO hat sich jedoch ebenfalls für diese Prophylaxe ausgesprochen. Eine Rifampicin-Prophylaxe wird nach engem Kontakt zu einem Patienten mit Haemophilus-influenzae-Infektion frühestmöglich (spätestens sieben Tage nach Beginn der Erkrankung des Indexfalles) für alle Haushaltsmitglieder (Ausnahme: Schwangere) empfohlen, wenn sich dort ein ungeimpftes oder nicht ausreichend geimpftes Kind (< vier Jahre) oder eine Person mit relevantem Immundefekt befindet. Dies gilt auch für ungeimpfte exponierte Kinder bis zu vier Jahren in Gemeinschaftseinrichtungen. Eine postexpositionelle Impfung ist aktuell nicht wirksam, doch sollte eine solche Gelegenheit selbstverständlich dazu genutzt werden, noch vorhandene Impflücken zu schließen.
Masern-, Mumps- und Röteln-Exposition: Eine Impfung von Erwachsenen gegen Masern, Mumps und Röteln ist unter bestimmten Bedingungen indiziert. Im Falle von Riegelungsimpfungen gegen Masern und Mumps wurde der Personenkreis auf gefährdete Jugendliche und Erwachsene in Gemeinschaftseinrichtungen (zum Beispiel Pflegeeinrichtungen, geschützte Werkstätten, Heime, Internate, Gruppen bei der Bundeswehr und ähnliche) erweitert. Dies bietet die Möglichkeit, eine Impfung für diese Personengruppen bei erhöhtem Infektionsrisiko zu realisieren.
Zur Masernprophylaxe ist ein Hyperimmunglobulin nicht verfügbar. Für Personen mit erhöhtem Komplikationsrisiko und auch für exponierte Schwangere ist die Gabe normaler Immunglobuline mit entsprechender Indikation zu erwägen (siehe auch Epid Bull 29/2001).
Meningokokken-Exposition: Engen Kontaktpersonen zu einem Fall mit invasiver Meningokokken-Erkrankung wird bis zu zehn Tagen nach dem letzten Kontakt mit dem Indexfall eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin (Ausnahme: bei Schwangeren gegebenenfalls Ceftriaxon) empfohlen. Zu den engen Kontaktpersonen zählen: alle Haushaltsmitglieder, Personen mit Kontakt zu oropharyngealen Sekreten des Patienten, Kontaktpersonen – gegebenenfalls nur die Gruppenmitglieder – in Kindereinrichtungen mit Kindern unter sechs Jahren sowie Personen in Gemeinschaftseinrichtungen mit haushaltsähnlichem Charakter. Wurde der Indexpatient nicht mit einem Cephalosporin der 3. Generation behandelt, so ist im Anschluss an die Therapie eine Behandlung mit Rifampicin zur Verringerung der Übertragungswahrscheinlichkeit indiziert. Zu beachten sind ferner bei gehäuftem Auftreten beziehungsweise Ausbrüchen die Hinweise zur Möglichkeit einer zusätzlichen Impfprophylaxe (siehe Seite 237 der Empfehlungen).
Pertussis-Exposition: Eine Empfehlung zur postexpositionellen Impfung ist, nachdem ein Impfstoff zugelassen ist, der eine aktuelle Pertussis-Exposition nicht als Kontraindikation aufführt, grundsätzlich möglich. Effektiv ist postexpositionell die Vervollständigung einer begonnenen Grundimmunisierung (zum Beispiel die dritte oder vierte Dosis) oder eine Auffrischung, sodass die STIKO jetzt empfiehlt, für enge Kontaktpersonen im Kindesalter im Haushalt oder in Gemeinschaftseinrichtungen postexpositionell die Komplettierung einer unvollständigen Immunisierung zu erwägen. In Familien beziehungsweise Wohngemeinschaften oder einer Gemeinschaftseinrichtung für das Vorschulalter ist für enge Kontaktpersonen ohne Impfschutz eine Chemoprophylaxe mit Erythromycin empfehlenswert (siehe Epid Bull 43/2001).
Poliomyelitis-Exposition: Bei einer Poliomyelitis-Erkrankung sollen alle Kontaktpersonen „unabhängig vom Impfstatus ohne Zeitverzug eine Impfung mit IPV erhalten“.
Beim Auftreten eines Sekundärfalles – das heißt einer Polio-Erkrankung bei einer Kontaktperson beziehungsweise der Erkrankung einer bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht als Kontakt erfassten Person – sollen auf Anordnung der Gesundheitsbehörden umfangreiche Riegelungsimpfungen mit OPV und weitere Überwachungs- und Schutzmaßnahmen durchgeführt werden. Zu den weiteren Maßnahmen gehört insbesondere die virologische Kontrolle der Kontaktpersonen auf Ausscheidung von Polio-Wildviren.
Varizellen-Exposition: Die bestehenden Empfehlungen zu postexpositionellen Maßnahmen wurden dem Bedarf der Praxis angepasst. In diesem Zusammenhang bleibt keine Zeit, bei exponierten Kontaktpersonen beziehungsweise den gefährdeten Risikopersonen die Seronegativität zu sichern, sodass die wahrscheinliche Empfänglichkeit durch die fehlende Impf- und Erkrankungsanamnese als ausreichend für die Indikation zur Impfung beziehungsweise bei bestimmten Risikopersonen zur Immunglobulingabe angesehen wird. RKI

Quelle: RKI – Neues in den aktuellen Impfempfehlungen der STIKO. Epid Bull 2002; 30: 251–255.
Die Empfehlungen der STIKO sind abrufbar im Internet unter www.aerzteblatt.de, Rubrik DÄ plus/Zusatzinfo.

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