ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2002Mammakarzinom-Verdacht: Zu viele diagnostische Operationen

THEMEN DER ZEIT

Mammakarzinom-Verdacht: Zu viele diagnostische Operationen

Dtsch Arztebl 2002; 99(45): A-2995 / B-2534 / C-2377

Lauterbach, Karl W.

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Wird bei der Selbstuntersuchung der Brust ein Tumor getastet, wird der Karzinomverdacht durch eine Mammographie geprüft. Foto: Aventis Pharma Deutschland GmbH
Wird bei der Selbstuntersuchung der Brust ein Tumor getastet, wird der Karzinomverdacht durch eine Mammographie geprüft. Foto: Aventis Pharma Deutschland GmbH
Nach Ansicht des Autors sind zwischen 60 000 und 100 000 offene
Biopsien überflüssig, wenn die Mammographie in Deutschland der Qualität des Screenings in den Niederlanden entsprechen würde.

Der Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen weist in Band 3 seines Gutachtens zu Über-, Unter- und Fehlversorgung auf schwerwiegende Qualitätsdefizite bei der Versorgung von Patientinnen mit Brustkrebs hin (7). Unter anderem wird ausgeführt, dass bei mehr als 100 000 Frauen jährlich eine operative Biopsie durchgeführt wird (2), welche die mammographisch erhobene Verdachtsdiagnose nicht bestätigt.
Ziel dieses Beitrags ist es, die Plausibilität einer Herleitung dieser Schätzung zu untersuchen, darzulegen und herauszufinden, in welchem Ausmaß eine bessere Qualität der Diagnostik die Zahl überflüssiger Eingriffe dieser Art reduzieren würde. Für letzteres Ziel wird als Benchmark die derzeitige Qualität des nationalen Screeningprogramms der Niederlande verwendet. Das nationale Programm existiert seit 1990 und untersucht Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren alle zwei Jahre. Bei Programmeintritt werden Aufnahmen in zwei Ebenen angefertigt, bei späteren Untersuchungen für gewöhnlich nur noch in einer Ebene. Alle Aufnahmen werden in einem von 19 Regionalzentren von zwei Radiologen unabhängig begutachtet. Zur Überweisung ist ein Konsens beider Radiologen notwendig.
Indikation zur Probeexzision auf Basis der Mammographie
In Deutschland werden die Biopsien als „offene Probeexzisionen“ unter Vollnarkose durchgeführt und erfordern in der Regel einen stationären Aufenthalt (auch ambulante und teilstationäre Durchführung kommt vor). Zu den Komplikationsraten des Eingriffs gibt es keine dem Autor bekannten Daten. Die Kosten des Eingriffs variieren erheblich in Abhängigkeit vom Prozedere (ambulante, teilstationäre oder stationäre Versorgung).
Findet sich intraoperativ ein palpatorisch lokalisierbarer Befund, kann nach indizierter Schnellschnittbefundung die Operation einseitig fortgeführt werden (8).
Die Indikation zur Probeexzision wird hauptsächlich aufgrund einer Mammographie gestellt. Es wird geschätzt, dass jährlich in Deutschland bis zu vier Millionen „graue Mammographien“ durchgeführt werden (7). Dabei handelt es sich um Mammographien ohne vorliegenden konkreten Brustkrebsverdacht, das heißt um Früherkennungsmammographien.
Neben der grauen Mammographie gibt es die kurative Mammographie, bei der ein konkreter Brustkrebsverdacht vorliegt, zum Beispiel aufgrund eines Tastbefundes des Arztes oder einer Selbstuntersuchung der Frau. Die genaue Zahl der kurativen Mammographien ist ebenfalls nicht bekannt. Sie ergibt sich aus der Differenz aller Mammographien und der grauen Mammographien. Sie dürfte deutlich über einer Million liegen.
Die Qualität der Mammographie in Deutschland entspricht nicht den Anforderungen qualitätsgesicherter Mammographiescreeningprogramme nach den Leitlinien der Europäischen Union (6). Es fehlen einheitliche sektoren-, berufsgruppen- und institutsübergreifende Qualitätsrichtlinien, die alle Bereiche der diagnostischen Mammographie abdecken (7).
Die Zahl der aufgrund qualitätsarmer Mammographien durchgeführten überflüssigen Probeexzisionen kann aus keiner offiziellen Statistik entnommen werden; es gibt bisher keine Studie, die klinisch-epidemiologisch dieser Frage nachgegangen wäre. Einer Berechnung müssten Zahlen zugrunde liegen, in wie vielen Fällen die Mammographie zur Indikation für die Probeexzision führt, und diese müssten verglichen werden mit der Indikationshäufigkeit, wenn stattdessen die Mammographie mit der Qualität eines Screeningprogramms nach den Europäischen Leitlinien durchgeführt worden wäre.
In Deutschland erkranken jährlich circa 46 000 Frauen neu an Brustkrebs (Robert Koch-Institut, AG Bevölkerungsbezogener Krebsregister 2002). Nach einem Zwischenbericht der Feldstudie Mammakarzinom Aachen (9), der die Daten von 1 028 Patientinnen mit Mammakarzinom auswertete, werden 26,8 Prozent der Mammakarzinome durch Mammographie und 56,3 Prozent durch Selbstuntersuchung festgestellt.
Wird davon ausgegangen, dass alle durch Selbstuntersuchung festgestellten Mammakarzinome eine Mammographie nach sich ziehen und werden diese Prozentwerte auf alle neu diagnostizierten Fälle übertragen, muss davon ausgegangen werden, dass circa 38 226 Brustkrebsfälle jährlich (83 Prozent der Fälle) durch eine Mammographie entdeckt werden.
Der positive prädiktive Wert (PPV) der Mammographie für die Biopsieempfehlung liegt in Deutschland bei 0,26 (PPV des ersten Screeningjahrs der Mammographiestudie). (1) Ein PPV der Mammographie für die Biopsie von 0,26 bedeutet, dass bei 26 Prozent der Biopsien nach positivem Mammographiebefund tatsächlich ein neuer Brustkrebsfall entdeckt werden kann. Mit anderen Worten muss bei etwa vier Frauen (1/0,26) mit positivem Mammographiebefund eine Biopsie durchgeführt werden, damit ein neuer Brustkrebsfall entdeckt werden kann. Der Wert bezieht sich nur auf Mammographien ohne vorherigen Tastbefund; für die kurative Mammographie nach Selbstuntersuchung liegt dagegen keine Angabe zum PPV vor.
Das Ergebnis einer US-Studie (3), die einen PPV von 0,23 für die Gesamtheit aller Mammographien zeigte, legt jedoch nahe, dass die PPV von Mammographien mit und ohne vorherigen Tastbefund der Frau nicht sehr verschieden sind. Der PPV von 0,26 in der Deutschen Mammographiestudie ist nicht wesentlich besser als der Wert in den Niederlanden von 0,2 vor der Einführung des qualitätsgesicherten Mammographiescreenings (JHCL Hendriks, persönliche Kommunikation).
In den Niederlanden mussten vor der Einführung des Screenings bei einem PPV von 0,2 zu Beginn des qualitätsgesicherten Mammographiescreenings sogar fünf Frauen einer Biopsie unterzogen werden, um einen neuen Fall von Brustkrebs zu entdecken. Unter der Annahme, dass der PPV für die kurative Mammographie nach Selbstuntersuchung ebenfalls bei 0,26 liegt, kann errechnet werden, dass in Deutschland ungefähr 150 000 (38 226/0,26) offene Biopsien jährlich durchgeführt werden, deren Indikation primär durch eine Mammographie gestellt wird. Würde in Deutschland ähnlich wie in den Niederlanden ein qualitätsgesichertes Screening eingeführt, könnte mit einer analogen Verbesserung des PPV wie in den Niederlanden gerechnet werden.
In den Niederlanden liegt der PPV im Screening inzwischen bei 0,76 (4). Dies bedeutet, dass bei vier Frauen, die einen positiven Biopsiebefund nach Mammographie aufweisen, dreimal ein Brustkrebs gefunden wird. Zur Entdeckung der durch Mammographie in Deutschland aufgedeckten 38 000 Brustkrebsfälle wären nur noch circa 50 000 (38 226/ 0,76) Biopsien notwendig gewesen. Aus der Differenz zwischen der gegenwärtigen Zahl an Biopsien unter einem PPV von 0,26 (circa
150 000) und der extrapolierten Zahl an Biopsien unter einem qualitätsgesicherten Screening mit einem PPV von 0,76 (circa 50 000) lässt sich für den gegenwärtigen Zeitpunkt eine Differenz von circa
100 000 überflüssigen Biopsien errechnen.
Damit die Zahl der überflüssigen Biopsien nicht überschätzt wird, soll in einer „Best-Case-Analyse“ ein PPV der Mammographie nach Selbstuntersuchung von 0,4 zugrunde gelegt werden, ein deutlich besserer Wert als in der Deutschen Mammographiestudie und doppelt so hoch wie in den Niederlanden vor der Einführung des Mammographiescreenings.
Wird ein solcher konservativer PPV der Mammographie nach Selbstuntersuchung von 0,4 zugrunde gelegt, das heißt, dass die Zielgenauigkeit der Mammographie nach Selbstuntersuchung in Deutschland doppelt so hoch wäre wie in den Niederlanden vor der Einführung des Mammographiescreenings, läge die Zahl überflüssiger Biopsien dann noch immer bei circa 60 000.
Die Einschränkung der Analyse liegt in der Methodik und in den zur Verfügung stehenden Daten. Es ist nicht auszuschließen, dass sich der positive prädiktive Wert der Mammographie für die Biopsie in Deutschland seit Beendigung der Deutschen Mammographiestudie gebessert hat. Entsprechende Daten liegen jedoch nicht vor, weshalb ein Best-Case-Szenario berechnet wurde. Auf der anderen Seite könnte der positive prädiktive Wert auch niedriger liegen, weil es sich bei den an der Deutschen Mammographiestudie teilnehmenden Zentren um eine positive Auswahl besonders motivierter Zentren gehandelt haben könnte.
Vorteil des niederländischen Screeningprogramms
In der Analyse wurden Mammakarzinome, die erstmalig durch ärztliche Tastuntersuchung festgestellt worden sind (14,9 Prozent), nicht berücksichtigt. Der positive prädiktive Wert der Mammographien nach ärztlicher Tastuntersuchung ist ebenfalls in Deutschland nicht bekannt. Wegen der zu erwartenden höheren Brustkrebsprävalenz in dieser Gruppe von Frauen dürfte er deutlich über dem Wert für graue Mammographien und Mammographien nach Selbstuntersuchung liegen. Daher wurde konservativerweise unterstellt, dass die Mammographie nach Untersuchung durch den Arzt zu keinen überflüssigen offenen Biopsien führt.
Die vorgelegte Analyse lässt nicht den Schluss zu, dass die Einführung eines qualitätsgesicherten Mammographiescreenings in Deutschland die Zahl der offenen Biopsien um 100 000 beziehungsweise 60 000 reduzieren würde. Vielmehr lautet die Schlussfolgerung, dass für die derzeitige Entdeckungsrate von Brustkrebsfällen zwischen 60 000 und 100 000 offene Biopsien überflüssig wären, hätte die Mammographie in Deutschland die Qualität eines solchen Screenings wie in den Niederlanden. Würden mehr Brustkrebsfälle durch das Mammographiescreening entdeckt als die derzeit 38 000, wären mehr als die 50 000 unterstellten Biopsien notwendig.
Neben dem höheren PPV und der damit geringeren Biopsierate ist ein zweiter Vorteil des niederländischen Screeningprogramms die deutlich frühere Entdeckung von Brustkrebsfällen. Daten aus den Niederlanden zeigen, dass Brustkrebsfälle in deutlich früheren Stadien entdeckt werden. Die Tabelle zeigt die deutlich günstigere Stadienverteilung der Brustkrebsfälle in den Niederlanden im Vergleich zu Aachen.
Ob die verbesserte Stadienverteilung zu einer besseren Prognose der Patientinnen führt, wird zurzeit sehr kontrovers diskutiert und ist nicht Gegenstand dieser Analyse. Selbst wenn sich, wie von Olsen und Goetzsche (5) im Cochrane Review unterstellt, die Prognose der Gruppe von Frauen mit durch die Mammographien früher entdeckten Tumoren nicht von der einer Kontrollgruppe unterscheiden würde, bleibt der Wert der Durchführung der Mammographie nach Europäischen Leitlinien zur Vermeidung falschpositiver Ereignisse unberührt.
Schließlich muss beachtet werden, dass innerhalb des Screeningprogramms nach Europäischen Leitlinien in den Niederlanden mittlerweile auf die offene Biopsie fast ganz verzichtet werden kann. Fast alle Biopsien werden dort in der Zwischenzeit in den „Assessment Zentren“ des Screeningprogramms als Stanzbiopsien ambulant und ohne Vollnarkose durchgeführt. In diesem Sinne sind alle circa 150 000 in Deutschland durch die Mammographie bedingten offenen Biopsien überflüssig. Jedoch könnte der Übergang zu der schonenden Form der Biopsie auch dann vollzogen werden, wenn es nicht zur Einführung eines qualitätsgesicherten Mammographiescreenings käme.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Dr. Karl W. Lauterbach
Institut für Gesundheitsökonomie und
Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln
Gleueler Straße 176–178, 50935 Köln
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1.
Frischbier HJ, Hoeffken W, Robra BP (Hg): Mammographie in der Früherkennung. Enke-Verlag Stuttgart 1994.
2.
Koubenec HJ: Mammographie-Screening: Überschätzen wir den Nutzen? Berliner Ärzte 8/2000.
3.
Lacquement MA, Mitchell D, Hollingsworth AB: Positive predictive value of the Breast Imaging Reporting and Data System. J Am Coll Surg 1999; 189(1): 34–40.
4.
LETB 2001. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (IX). Rotterdam 2001, National Evaluation Team for Breast Cancer Screening.
5.
Olson O, Gotzsche PC: Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
6.
Perry NM et al. : European guidelines for quality assurance in mammography screening. European Commission, 2001.
7.
Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen SVR KAG 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Bd. III Über-, Unter- und Fehlversorgung. Nomos-Verlag .
8.
Schulz KD und Kreienberg R; Qualitätssicherung für die operative Abklärung und Behandlung nicht tastbarer, nur mammographisch nachweisbarer Läsionen. Manual I zur S3 LL Konsensuskonferenz Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland, Bonn; 2002.
9.
Tumorzentrum Aachen: Zwischenbericht 2000. Feldstudie Aachen. Qualitätssicherung bei Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.
1. Frischbier HJ, Hoeffken W, Robra BP (Hg): Mammographie in der Früherkennung. Enke-Verlag Stuttgart 1994.
2. Koubenec HJ: Mammographie-Screening: Überschätzen wir den Nutzen? Berliner Ärzte 8/2000.
3. Lacquement MA, Mitchell D, Hollingsworth AB: Positive predictive value of the Breast Imaging Reporting and Data System. J Am Coll Surg 1999; 189(1): 34–40.
4. LETB 2001. Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (IX). Rotterdam 2001, National Evaluation Team for Breast Cancer Screening.
5. Olson O, Gotzsche PC: Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
6. Perry NM et al. : European guidelines for quality assurance in mammography screening. European Commission, 2001.
7. Sachverständigenrat der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen SVR KAG 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Bd. III Über-, Unter- und Fehlversorgung. Nomos-Verlag .
8. Schulz KD und Kreienberg R; Qualitätssicherung für die operative Abklärung und Behandlung nicht tastbarer, nur mammographisch nachweisbarer Läsionen. Manual I zur S3 LL Konsensuskonferenz Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland, Bonn; 2002.
9. Tumorzentrum Aachen: Zwischenbericht 2000. Feldstudie Aachen. Qualitätssicherung bei Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms.

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