ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: Praxis Computer 6/2002Schlaganfall-Teleservice Saar: Erfahrungen mit der telemedizinischen Nachsorge

SUPPLEMENT: Praxis Computer

Schlaganfall-Teleservice Saar: Erfahrungen mit der telemedizinischen Nachsorge

Dtsch Arztebl 2002; 99(45): [28]

Kiefer, Stephan; Schäfer, Michael; Schera, Fatima; Niederländer, Harald; Rohm, Kerstin

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Ein im Rahmen eines Forschungsprojekts aufgebautes Netzwerk zur telemedizinischen Nachsorge von Schlaganfallpatienten im Saarland liefert Ergebnisse darüber, welche Möglichkeiten der Einsatz von Telematik im häuslichen Umfeld der Patienten bietet.
Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in den westlichen Industriestaaten und zählt zu den drei größten Volkskrankheiten in Deutschland. Jährlich erleiden 200 000 Patienten erneut einen Schlaganfall. Durchschnittlich sind 500 000 Patienten in Deutschland betroffen. Die Kosten für die Behandlung und Rehabilitation belaufen sich auf rund 7,5 Milliarden Euro/Jahr.
Im Rahmen des Forschungsvorhabens „Schlaganfall-Teleservice Saar (STS)“ der Fraunhofer-Forschungsinitiative „Persönlicher Gesundheitsservice (PGS)“ wurde exemplarisch ein Pilotnetzwerk zur telemedizinischen Nachsorge von Schlaganfallpatienten im Saarland aufgebaut und im Feld erprobt. Mit diesem Versorgernetz wurde beispielhaft für diese Patienten telematikbasierte, medizinische Nachsorge in der häuslichen Umgebung getestet, um Erfahrungen hinsichtlich Machbarkeit, Akzeptanz, Arbeitsabläufen und Organisationsform zu sammeln sowie die Nachsorge zu verbessern.
Für den Feldtest hatte ein Fraunhofer-Institutsverbund unter der Federführung des Fraunhofer-Instituts für Biomedizinische Technik (IBMT) mit der Entwicklung der PGS-Homecare-Plattform die technischen Voraussetzungen geschaffen. Das Vorhaben wurde von der Techniker Krankenkasse begleitet, die die Pilotstudie mit der Kassenärztlichen Vereinigung Saarland als Modellvorhaben nach SGB V vereinbarte.
Die PGS-Homecare-Plattform
Die PGS-Homecare-Plattform ist ein auf PC-Systemen basierendes telematisches Kommunikationssystem, die spezielle Endsysteme für Patienten und Versorger vorsieht. Die PGS-Arztstation ist ein für die medizinische Versorgung ausgelegtes PC-System, das ein Videokonferenzsystem und eine Datenbank für die elektronische Patientenaktenverwaltung enthält. Die PGS-Haustelematikstation ist das tastaturlose Telematiksystem des Patienten, das er über einen Touchscreen bedient. Es enthält ebenfalls ein integriertes Videokonferenzsystem und eine Datenbank für seine medizinischen Daten. An die Haustelematikstation sind medizinische Geräte, wie Blutzuckermessgerät, Blutgerinnungsmessgerät, Waage, Blutdruckuhren und
Abbildung: Die PGPHomecare- Plattform im Einsatz – links im Haushalt eines Patienten, rechts am Arbeitsplatz des betreuenden Arztes
Abbildung: Die PGPHomecare- Plattform im Einsatz – links im Haushalt eines Patienten, rechts am Arbeitsplatz des betreuenden Arztes
ein Vitalparametermonitor mit EKG und Pulsoximeter, direkt oder über Funkschnittstellen angeschlossen (Abbildung). Für die Videokonferenzsysteme ist ein ISDN-Anschluss bei den Anwendern erforderlich. Über die Direktverbindung während eines Videotelefonates zwischen Arzt und Patient können die Vitaldaten des Patienten unmittelbar übertragen werden („Online“-Modus). In der Regel erhalten die versorgenden Ärzte medizinische Daten jedoch über einen Kommunikationsserver („Offline“-Modus), weil der Patient meist selbstständig und ohne Hilfe des Arztes Messungen durchführt und niedergelassene Ärzte nur während ihrer Sprechstunden erreichbar sind. Zur Versendung und zum Empfang medizinischer Daten stellt die Plattform daher einen E-Mail-Mechanismus bereit, bei dem Dokumente mit medizinischen Daten über Postfächer auf dem Kommunikationsserver ausgetauscht werden (siehe Grafik, Seite 30). Die Einwahl auf dem Kommunikationsserver und der Versand/Empfang von Dokumenten erfolgen dabei automatisiert. Das Kommunikationsverfahren der Plattform lehnt sich an das Kommunikationskonzept „PaDok“ des IBMT zu einer den Patienten begleitenden Dokumentation an. PaDok wurde speziell für die Kommunikation in Ärztenetzen entwickelt (1).
Die medizinischen Daten, insbesondere die Dokumentations- und Verordnungsdaten der Ärzte, werden redundant auf Versorger- und Patientenseite gespeichert, wo jeweils ein elektronisches Krankenblatt des Patienten geführt wird. Einträge in die lokale Akte werden über das Patientensystem an die Mitversorger weitergeleitet und in die dortigen Akten eingestellt. Der Zugang zu den Patientendaten ist an die Behandlung des Patienten geknüpft und erfordert eine vorherige Anmel-dung des Arztes auf den Haustelematikstationen. Dies schließt eine Berechtigungsprüfung durch den Netzadministrationsdienst in der Funktion eines „Trust“-Zentrums auf dem Kommunikationsserver ein. Sämtliche Dokumente werden mittels Public-Key-Verfahren verschlüsselt und elektronisch unterschrieben.
Ergebnisse der Studie
Im Folgenden werden wesentliche Ergebnisse der Studie dargestellt.
N Nutzung der Teledienste
Videovisiten (Videoanrufe der Teleärzte und der Klinik): Die von den Ärzten geführte Dokumentation zum Betreuungsverlauf weist 157 mit den Patienten zustande gekommene (und dokumentierte) Videovisiten auf. Dies entspricht durchschnittlich etwa neun Televisiten je Patient über den 6-monatigen Betreuungszeitraum. Davon entfallen auf die Klinik 17 und auf die beiden Teleärzte 140 Televisiten. Die mittlere Dauer der Gespräche lag bei rund sechs Minuten. Vier Televisiten des Telearztes wurden wegen technischer Probleme mit dem Videokonferenzsystem über das Telefon geführt. Der Telearzt vermerkte in 70 Fällen und die Klinik in vier Fällen, dass Patienten nicht zu erreichen waren. Dies ist bei noch mobilen Patienten das Hauptproblem von Videovisiten.
Videokonsultationen (Videoanrufe der Patienten): Die Patienten machten wenig von der Möglichkeit Gebrauch, Telearzt oder Klinik per Videoanruf zu konsultieren. Als Gründe hierfür gaben sie an, dass kaum ein gesundheitlicher Anlass hierfür vorlag, dass sie lieber den eigenen Hausarzt bei akuten Problemen aufsuchen und dass insbesondere die Klinikärzte nur schwer sofort erreichbar sind.
Telemonitoring: Alle Patienten waren problemlos in der Lage, die Messungen selbstständig durchzuführen und die Datenübertragung in die Haustelematikstation zu bewerkstelligen. Lediglich zwei Patienten benötigten die Hilfe eines Angehörigen zur Durchführung einer INR-Messung. In mehr als 800 Fällen und insbesondere beim Blutdruck, INR und der Blutzuckermessung wurden individuelle Alarmschwellen überschritten und der Telearzt vom System verständigt. Dies belegt die Relevanz der Messung, zeigt aber auch den Aufwand, der für eine Alarmüberwachung mit entsprechenden Reaktionen des Telearztes erforderlich ist. Die hohe Zahl der Messungen kann als Beleg der Compliance gewertet werden, die unter dem Bewusstsein der Fernkontrolle durch den Arzt zu steigen scheint.
Selbsthilfevideosprechstunde: Die angebotene professionelle Videoberatung zur Selbsthilfe in Alltags- und Lebensfragen und der Austausch per Videotelefonat mit einem Betroffen wurde nur wenig in Anspruch genommen. Zusätzlich zu den Erstkontakten, die zur Einweisung der Patienten bei der Installation der Systeme hergestellt wurden, sind nur fünf weitere Kontakte belegt. 13 Patienten gaben an, diesen Service nicht genutzt zu haben, weil kein Bedürfnis bestand oder Fragen mit dem Partner abgeklärt wurden. Eine allein lebende Person gab Scheu als Grund für das Nichtnutzen des Angebotes an. Zwei Personen führten auch die ihrer Meinung nach zu großen Entfernungen für Treffen mit der Selbsthilfegruppe in Saarbrücken als Mitgründe an. Dennoch hielten alle Patienten in den Interviews die Beratung der Selbsthilfegruppe per Videotelefon für eine „sinnvolle Einrichtung“, die insbesondere allein stehenden und ernster erkrankten, nichtmobilen Patienten helfen könne.
N Organisationsform und Probleme eines telematischen Nachsorgeansatzes: Die Organisationsform dieses Pilotversuchs spiegelt die Strukturen des Gesundheitssystems wider. Mit dem Zusammenwirken von niedergelassenem Telearzt und Akutklinik ging es auch um die Verzahnung der ambulanten mit der stationären Versorgung. Der Telearzt als Betreuer des Patienten beruht auf dem klassischen Hausarztmodell. Im Feldtest konnten die niedergelassenen Ärzte die Rolle des Telearztes zusätzlich zum Praxisbetrieb ausfüllen. Allerdings ist eine zeitnahe Reaktion auf Monitoringalarme schwierig und erst vor oder nach der Sprechstunde möglich. Die Abstimmung der Übernahme dieser Aufgaben durch die Klinik ganz oder nur am Wochenende oder im Urlaub ist organisatorisch unverhältnismäßig aufwendig. Einiges spricht für eine Aufgabenverteilung, bei der die telematische Betreuung weitgehend in der Hand des Telearztes bleibt.
Da weder der diensthabende Arzt in der Klinik noch der Telearzt ständig erreichbar waren, mussten Videoanrufe eines Patienten auf Telefone im Stationszimmer oder in der Anmeldung umgeleitet werden. Umgekehrt bezeichnen die Teleärzte die nicht gewährleistete Erreichbarkeit des Patienten bei Videovisiten als ein Kernproblem.
Es erwies sich als unerlässlich, die telemedizinische Betreuung zwischen dem Telearzt und dem Hausarzt des Patienten abzustimmen. Dabei bleibt die Frage unklar, bei wem die Behandlungsverantwortung liegt. Idealerweise sollte hier der Hausarzt des Patienten auch die telematische Betreuung im Sinne eines zusätzlichen diagnostischen und therapeutischen Hilfsmittels ausüben.
N Patientenakzeptanz und Bewertung des Nutzens für die eigene Gesundheit: Alle Patienten, viele von ihnen ohne Computerkenntnisse, stuften den Umgang mit der Haustelematikstation als leicht erlernbar ein. Der Umgang mit dem Telearzt über das Medium Videokommunikation war unproblematisch. Der Versorgungsansatz wurde allgemein positiv bewertet, wenngleich einige in ihrer Betreuung keinen gesundheitlichen Nutzen aufgrund ihrer stabilen gesundheitlichen Situation sahen. Diese wie auch die übrigen Patienten meinten, dass sie sich durch die Fernbetreuung und die Patientenstation sicherer fühlten. Etwa die Hälfte glaubte, dass sie dadurch ein besseres Bild von der eigenen Krankheit bekommen hat und dass die Fernbetreuung dazu beiträgt, an Medikamenteneinnahmen und regelmäßige Kontrollen von Blutdruck und Gewicht zu denken. Besonders geschätzt wurde auch von allen antikoagulierten Patienten die INR-Messung mit Selbstkorrektur der Medikamentendosis. Allein lebende Patienten nennen auch soziale Aspekte, wie die Kommunikation nach außen.
Die Hälfte der Patienten wären nach eigenen Angaben bereit, für diese Dienstleistung und das erforderliche Telematiksystem Geld zu zahlen, einige allerdings unter dem Vorbehalt, dass ihre gesundheitliche Situation deutlich schlechter sein müsse als zurzeit.
N Arztakzeptanz und Bewertung des gesundheitlichen Nutzens für den Patienten: Bei fünf stärker vom Schlaganfall beeinträchtigten Patienten sahen die betreuenden Teleärzte einen direk-ten medizinischen Nutzen durch die Telebetreuung. In allen anderen Fällen hätten die Patienten nicht von der Telebetreuung profitieren können. Generell erwarteten aber alle beteiligten Ärzte durch telematische Nachsorgeprogramme eine Gesundheitsverbesserung für bestimmte Schlaganfallkollektive. Die Klinikärzte beurteilten die Einbindung der telemedizinischen Nachsorge in ihre Arbeitsabläufe als eher schlecht.
N Technologiebewertung: Die PGS-Patientenstation hat sich als angemessene und individuell anpassbare Lösung erwiesen. Dennoch ist der erforderliche, in der Regel nicht vorhandene ISDN-Anschluss ein hoher Aufwand bei der Erstinstallation. Das stationäre System schränkt die Verwendung auf das häusliche Umfeld ein. Dies führt bei mobilen Patienten zu Problemen hinsichtlich der Erreichbarkeit. Die an eine E-Mail-Software angelehnte PGS-Arztstation stuften die Anwender zwar in der Funktionalität als ausreichend, aber hinsichtlich der Benutzeroberfläche als kompliziert ein. Auch bemängelten sie die doppelte Datenhaltung auf Praxiscomputersystem und Arztstation als zu aufwendig.
Darüber hinaus führt das auf einen E-Mail-Mechanismus beruhende Kommunikationskonzept in Verbindung mit dem Aufbau von Wählverbindungen zum zeitversetzten Empfang von Messwerten. Dies schränkt den Verwendungszweck des Systems ein, wenn eine unmittelbare Intervention bei Monitoringalarmen gefordert wird. Aufgrund des ungesicherten Protokolls muss ein Empfangsbestätigungsmechanismus in der Anwendung implementiert werden, um Risiken für den Patienten durch fehlgeschlagene Übertragungen zu minimieren. Der implementierte Mechanismus zum gemeinsamen Führen einer Patientenakte durch Abgleich lokaler Akten über das Patientensystem schafft ausreichende Transparenz. Jedoch sollte dazu künftig statt des Patientensystems besser der Kommunikationsserver für eine behandlungsfallbezogene Netzakte genutzt werden, wie es das PaDok-Konzept vorgibt, da serverseitig mehr Aufwand für die Datensicherung möglich ist.
Das dem Telematiksystem zugrunde liegende Plattformkonzept hat sich, insbesondere durch die individuelle Ausstattungsmöglichkeit der Patientenstation unter einer einheitlichen, im Netz verfügbaren Patientenakte, bewährt.
N Kostenabschätzung: Zu den relativ hohen Investitionskosten einer Haustelematikstation mit bis zu 3 500 Euro kommen als laufende technische Betriebskosten insbesondere die Telekommunikationskosten hinzu. Dabei sind die Verbindungskosten für Videotelefonie und Datenübertragung pro Patient vergleichsweise gering. Sie betrugen in der Studie lediglich ein Viertel der monatlichen Grundgebühren des ISDN-Anschlusses. Auf Versorgerseite entstanden Kommunikationskosten in Höhe von etwa 0,60 Euro je Patient und Monat.
Die ärztliche Leistung setzt sich aus dem Aufwand der täglichen Datensichtung je Patient und der Dokumentation des Betreuungsverlaufs sowie der Zeit für die Videotelefonate (und Fehlversuche) zusammen. Da die Telefonate unter zehn Minuten Dauer lagen, kann der Aufwand pro Televisite einschließlich Dokumentation mit etwa zwölf Minuten abgeschätzt werden. Bei den fünf Patienten, die nach Ansicht des Telearztes von der Studie besonders profitierten, wurden in sechs Monaten durchschnittlich 16 Videovisiten geführt. Die tägliche Datensichtung kann mit einer Minute/Patient angesetzt werden.
Zu berücksichtigen ist auch der zeitliche Aufwand des Technikbetreibers zur Installation und Einweisung in das System sowie für den technischen Service. Auch muss für eine zeitnahe Reaktion der Klinik in der Rolle des 24 Stunden bereiten telemedizinischen Zentrums Personal vorgehalten werden.
Fazit
Der Schlaganfall-Teleservice Saar belegt die Machbarkeit und Akzeptanz eines telemedizinischen Nachsorgeansatzes für Schlaganfallpatienten und bestätigt die Vorteile eines Plattformkonzepts als telematische Systemlösung für eine individuell zugeschnittene und integrierte telemedizinische Versorgung. Der medizinische Nutzen ist erkennbar bei stärker beeinträchtigten und multimorbiden Patienten mit häufigen gesundheitlichen Krisen. Hier deuten sich durch die engmaschige Betreuung ein rechtzeitiges Erkennen von Gesundheitsverschlechterungen, eine verbesserte therapeutische Einstellung von Risikoparametern und eine Compliance-Verbesserung an. Weniger kranke Schlaganfallpatienten mit stabilen Vitalparametern profitieren hingegen kaum von dieser Nachsorgeform. Dennoch vermittelt das System in Verbindung mit der Fernbetreuung ein subjektives Sicherheitsgefühl. Speziell mobilitätseingeschränkte Patienten ersparen sich sonst mühsame Wege zum Arzt.
Zur Maximierung des medizinischen Nutzens und zur Verbesserung der therapeutischen Möglichkeiten müssen Modelle angestrebt werden, bei denen der Telearzt gleichzeitig auch der behandelnde Arzt des Patienten ist und er somit Telematik als ergänzendes Hilfsmittel seines ärztlichen Wirkens nutzt.
Weitere medizinische Studien sind erforderlich, um geeignete Patientenkollektive auszumachen und um den Nutzen messbar zu machen. Für die Betreuung von schwerer Kranken, wie Dementen und Pflegebedürftigen, für die sich ein hoher potenzieller Nutzen abzeichnet, müssen gegebenenfalls Angehörige und Pflegedienste in das Versorgungskonzept eingebunden werden.
Der technische Installationsaufwand kann durch die Nutzung von Mobilfunklösungen deutlich reduziert werden. Dennoch sollte verstärkt auf verfügbare IT-Technologie gesetzt werden, mit deren Umgang Arzt und Patient vertraut sind. Auch sind Systemstabilität und Robustheit von komplexen Telematiksystemen weiter zu verbessern, um künftig lebenswichtige Funktionen des Patienten zeitnah zu überwachen und Therapiesysteme, wie etwa Beatmungsgeräte, risikolos fernsteuern zu können. Der gegenwärtig erreichte Stand ist jedoch ausreichend für die hier angebotene Telematikdienstleistung. Die telematischen Versorgungsmodelle müssen organisatorisch einfach bleiben, damit sie in der Alltagsroutine der Versorger effizient nutzbar sind. Auch müssen zur Steigerung der Effizienz von Telematikansätzen zusätzlich zur Überwachungsfunktionalität verstärkt therapeutische Möglichkeiten umgesetzt werden. Die Teletherapie von Sprach- und Gedächtnisstörungen von Aphasikern wäre hierfür ein Beispiel. Diese ist auch Gegenstand der kürzlich gestarteten Studie „TELEMOM“ in Berlin auf Basis der PGS-Homecare-Plattform. Stephan Kiefer,
Michael Schäfer, Fatima Schera,
Harald Niederländer, Kerstin Rohm
Anschrift für die Verfasser: Stephan Kiefer, Fraunhofer-Institut für Biomedizinische Technik, Ensheimer Straße 48, 66386 St. Ingbert, E-Mail: stephan.kiefer@ibmt.
fraunhofer.de

Literaturverzeichnis
1. Bresser B, Paul V: PaDok: Eine Lösung für Ärztenetze und Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung. In: Eissing U (Hrsg.): Mednet Arbeitsbuch für die integrierte Gesundheitsversorgung, Vol. 2000/1, 113–135, Bremen: Edition Temmen, 2000.
2. Kiefer S, Gersonde K: Homecare-Netzwerke am Beispiel Schlaganfall-Patientennachsorge. In Klusen N, Meusch A (Hrsg.): Gesundheitstelematik – Beiträge zum Gesundheitsmanagement, Vol. 2, 131–138, Baden-Baden: Nomos Verlag, 2002.


Rahmenbedingungen und Auswertung der Pilotstudie
Ziel der Pilotstudie „Schlaganfall-Teleservice Saar“ war es, die Machbarkeit der telematikgestützten häuslichen Schlaganfallnachsorge sowie die Bewertung von technischen Aspekten der für diese Nachsorgeform entwickelten PGS-Homecare-Plattform einschließlich der Benutzerakzeptanz zu untersuchen. Dabei war auch die Organisationsform für eine vom niedergelassenen Arzt und einer Akutklinik gemeinsam erbrachte und vom Niedergelassenen koordinierte telematische Versorgung zu überprüfen. Die Teledienste wurden zusätzlich zur bestehenden Versorgung eingesetzt.
In die Untersuchung wurden 18 Patienten einbezogen, die jeweils sechs Monate lang von einem niedergelassenen Neurologen oder Internisten und der Stroke-Unit einer Klinik betreut wurden. Das heterogene Probanden-Klientel umfasste Patienten beiderlei Geschlechts im Alter von 45 bis 77 Jahre nach erlittenem Hirninfarkt oder Hirnblutung. Bei allen Patienten lag eine Indikation zur Fernüberwachung eines Vitalwertes oder In-vitro-Parameters infolge eines Risikofaktors vor. Insbesondere wurde bei 13 der 18 Patienten infolge einer Antikoagulationstherapie eine Blutgerinnungskontrolle durch Selbstmessung durchgeführt. Nur zwei Patienten lebten alleine in ihrem Haushalt. Alle Patienten waren soweit rehabilitiert, dass eine weitgehend eigenständige Lebensführung möglich war.
Die telematische Betreuung bestand in einer regelmäßigen Selbstmessung von Risikoparametern durch den Patienten, einer Messwertkontrolle durch den „Telearzt“ sowie in Videovisiten des Telearztes. Damit sollte eine engmaschigere Betreuung sichergestellt werden, als dies im Rahmen der Regelversorgung möglich ist. Zusätzlich hatte der Patient stets die Möglichkeit, per Videosystem seinen Telearzt, die angebundene Klinik, eine Selbsthilfeberatungsstelle und andere Betroffene zu erreichen.
Zur Auswertung der Studie wurden Fragebögen für die Patienten und Ärzte entwickelt, mit denen technische Aspekte des Telematiksystems beurteilt und eine Einschätzung des Nutzens und der Potenziale der telematischen Nachsorgeform abgefragt wurden. Um Verständnisprobleme auszuschließen, gab es zusätzlich Interviews. Darüber hinaus ergänzten Informationen aus Telefonrechnungen und Verbindungszählungen die Evaluationsdaten, ebenso wie die automatisiert generierten Statistikdaten der Patientensysteme zur Auswertung des Nutzungs- und zur Kontrolle des Systemverhaltens. In einem Feldtesttagebuch wurden technische und organisatorische Probleme festgehalten. Ferner untermauerten Erfahrungsberichte der medizinischen Anwender und Einzelfallanalysen die Aussagen der Fragebögen.
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