ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2002Tumoren peripherer Nerven: Ergänzung sinnvoll?

MEDIZIN: Diskussion

Tumoren peripherer Nerven: Ergänzung sinnvoll?

Dtsch Arztebl 2002; 99(45): A-3033 / B-2560 / C-2400

Mautner, Victor-Felix

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LNSLNS Den Autoren ist für die Publikation ihrer Arbeit über maligne Nervenscheidentumoren (MPNST) zu danken, weil sie eine Thematik aufgreifen, die durch Aufklärungsbedarf gekennzeichnet ist, und rasches und adäquates ärztliches Handeln für den Patienten lebensrettend sein kann. Weil das Problem der MPNST insbesondere für Neurofibromatose Typ 1 (NF1)-Betroffene besondere Relevanz besitzt, wurde kürzlich von einer internationalen Arbeitsgruppe eine entsprechende Stellungnahme erarbeitet (1). Daher sollen einige Ergänzungen der Publikation hinzugefügt werden. MPNST sind der Hauptfaktor für die reduzierte Lebenserwartung von NF1-Betroffenen, wobei das Risiko, ein MPNST bei NF1 zu entwickeln, neueren Arbeiten zu Folge lebenslang bei etwa 10 Prozent liegt.
Klinisch sollte die Diagnose eines MPNST in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient Schmerzen entwickelt, die nicht erklärt werden können, die Größe eines Neurofibroms schnell zunimmt und/oder sich dessen Beschaffenheit ändert. In einem eigenen Kollektiv von 38 NF1-Patienten mit einem MPNST steht konstanter Tumorschmerz (71 Prozent) als klinisches Merkmal im Vordergrund. Dem Neurofibrom, das als einzelne, abgrenzbare Läsion lokal auf die Nervenscheide begrenzt auftritt, steht das plexiforme Neurofibrom gegenüber, das im Ausbreitungsgebiet eines peripheren Nerven auftritt und zahlreiche Faszikel und Nervenäste involvieren kann. Es respektiert keine Wachstumsgrenzen und breitet sich netzartig aus. Plexiforme Neurofibrome (PNF) treten bei mehr als 30 Prozent der NF1-Patienten auf und sind damit keineswegs äußerst selten. Der von den Autoren als lokaler Gigantismus beschriebene Wachstumstyp von Tumoren entspricht ebenfalls dem so genannten PNF.
Es gibt bisher keinen Beweis, dass Hautneurofibrome oder oberflächlich lokalisierte plexiforme Neurofibrome malignisieren. PNF im Bereich des Körperstamms beziehungsweise invasiv und verdrängend wachsende Tumoren malignisieren häufig. Patienten mit NF1, die in früher Kindheit kutane Neurofibrome aufweisen oder eine diffuse Beteiligung spinaler Nervenwurzeln aufweisen, haben ein erhöhtes Risiko, ein MPNST zu entwickeln. Patienten mit einer Deletion des NF1-Genlokus erfüllen nach bisherigen Beobachtungen diese Eigenschaften, sodass diese eine Risikogruppe darstellen dürften. In der Tat sind maligne Nervenscheidentumoren schwer aufzudecken, insbesondere weil klinische Hinweise auf eine Entartung gleichzeitig auch Zeichen für aktive gutartige PNF sind. Die Magnetresonanztomographie stützt unseren Erfahrungen nach bei klinischer Verdachtsdiagnose aufgrund der häufig imponierenden inhomogenen Strukturierung der Raumforderungen die Diagnose. Die Positronen­emissions­tomo­graphie (FDG-PET) ist nach bisherigen Erfahrungen eine Untersuchungsmethode, mit der sich die malignen Transformationen in PNF durch verstärkte Traceranreicherung sehr gut nachweisen lassen. In einer englischen Studie war allerdings die Unterscheidung zwischen histologisch weniger bösartigen MPNST und gutartigen PNF nicht immer deutlich.
Es ist immer noch nicht geklärt, ob Patienten mit NF1 oder MPNST einen anderen klinischen Verlauf oder ein anderes Ansprechen auf die Behandlung zeigen als Patienten ohne NF1. Das aktuelle Vorgehen bei MPNST sollte wie bei anderen Weichteiltumoren gehandhabt werden. Für den behandelnden Chirurgen und den Patienten muss bewusst sein, dass nur eine komplette chirurgische Entfernung mit Sicherheitsabstand kurativ sein kann. Die Strahlentherapie führt zu einer lokalen Kontrolle des Tumors und verzögert das Auftreten eines Rezidivs, hat aber kaum Einfluss auf die Überlebenszeit. Eine zusätzliche Strahlentherapie sollte bei MPNST nach randscharfer Tumorentfernung erfolgen. MPNST sprechen schlecht auf eine Chemotherapie an, sehr viel schlechter als beispielsweise ein Synovialsarkom; sie sind aber chemosensibler als alveoläre Weichteiltumoren. Das Ansprechen bei Chemotherapie liegt bei etwa 25 bis 30 Prozent. Es bestehen gegenteilige Meinungen über den Einsatz der ergänzenden Chemotherapie. Eine Metaanalyse hat einen deutlichen Vorteil nach 10 Jahren progressionsfreiem Überleben für lokale und sekundäre Rezidive ergeben. Der Gesamtanteil aller Überlebenden ist klein (etwa 4 Prozent und statistisch nicht signifikant). Die Chemotherapie kann dazu benutzt werden, den lokalen Prozess unter Kontrolle zu halten.
Fortschritte in der molekulargenetischen und biologischen Forschung haben neue Perspektiven ergeben. Die gewonnenen chirurgischen Proben und Zelllinien von NF1-Betroffenen verlieren ihre NF1-Genexpression (Neurofibromin) und besitzen eine hohe RAS-Aktivität. Studien an gutartigen Neurofibromen bei NF1-Patienten haben ebenfalls gezeigt, dass der Verlust der NF1-Genexpression und erhöhte RAS-Aktivität allein nicht ausreichend für eine MPNST-Entwicklung ist und eher zusätzliche genetische Alterationen (p27-Kip 1, p 53 und p 16) verantwortlich für die Entartung sind. Bei der genetisch konditionierten NF1-Maus scheint der Verlust der NF1-Expression zu genügen, um plexiforme Neurofibrome auszubilden. Aus diesen entwickeln sich später MPNST, wenn p53 inaktiviert ist.
Unsere Fähigkeit, das Tumorverhalten und dessen therapeutisches Ansprechen genauer vorherzusagen, ist von Studien abhängig, die molekulare Veränderungen in Tumoren nachweisen. Eine Vielzahl von verschiedenen genetischen Veränderungen wurde für MPNST berichtet. Unklar ist allerdings bisher, welche genetischen Veränderungen zur Tumorgenese und zur Malignisierung führen.

Literatur
1. Ferner E and Gutmann DH. International Consensus Statement on Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors in Neurofibromatosis 1. Cancer Research 62, 1573–1577, March 1, 2002.

Priv.-Doz. Victor-Felix Mautner
Für die Interdisziplinäre MPNST-Arbeitsgruppe
Klinikum Nord Hamburg und
Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf
22419 Hamburg

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