ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1996Rehabilitation – auch bei Depressiven?

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Rehabilitation – auch bei Depressiven?

Dtsch Arztebl 1996; 93(41): A-2629 / B-2059 / C-1861

Tölle, Rainer

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Viele Depressive bedürfen erstaunlicherweise auch nach schwerer Krankheitsphase keiner Rehabilitation. Bei affektiven Psychosen mit ungünstiger Verlaufsform sind die Rehabilitationsmaßnahmen nur begrenzt nützlich. Sozusagen dazwischen stehen Depressionspatienten, bei denen Wiedereingliederungsprobleme entstehen, die aber bisher zuwenig beachtet wurden. Für die einzelnen Depressionstypen, die verschiedenen Verlaufsformen und biographischen Probleme werden Indikationen und Vorgehensweise der Rehabilitation erörtert.


Wird bei depressiven Kranken über die Behandlung hinaus überhaupt Rehabilitation notwendig? Diese Frage klingt wie ein Einwand; denn man geht im allgemeinen davon aus, daß affektive Erkrankungen eigentlich nicht die Leistungsfähigkeit beeinträchtigen und somit kaum berufliche oder andere soziale Probleme hervorrufen.
So ist von Rehabilitation depressiver Patienten kaum die Rede, weder wissenschaftlich noch in der Versorgungsplanung. Psychiatrische Rehabilitation erstreckt sich bevorzugt auf schizophrene Kranke. Neurologische Rehabilitation betrifft Patienten mit organischen Schäden des zentralen Nervensystems. Und in psychosomatischen Rehabilitationseinrichtungen werden Kranke mit schweren Neurosen behandelt. Im Hinblick auf depressive Kranke ist zu fragen, ob kein Rehabilitationsbedarf besteht oder ob es sich um ein verkanntes Problem und unbearbeitetes Gebiet handelt.
Tatsächlich bedürfen viele Patienten nach der erfolgreichen Behandlung der depressiven Episode keiner speziellen rehabilitativen Maßnahmen. Es ist erstaunlich, wie viele ohne große Mühe den Weg zurück in die Arbeit und in die sozialen Beziehungen finden. Aber das gilt nicht für alle. Insbesondere bei schwerer Depression wirken sich die emotionalen Störungen ausgesprochen leistungsmindernd aus (allgemeine Insuffizienz, dynamische Reduktion nach Janzarik); zudem gehen schwere Depressionen auch mit erheblichen kognitiven Störungen einher, was bisher zuwenig berücksichtigt wurde. Die Zahl depressiver Patienten, die auch nach effektiver antidepressiver Behandlung vor beruflichen und sozialen Problemen stehen, ist nicht gering. Diese Probleme werden anscheinend häufiger, vermutlich im Zusammenhang mit der veränderten Arbeitswelt.
Rehabilitation ist hier im wörtlichen Sinne gemeint: Hilfen beim Zurückfinden in die Lebensbedingungen. Überwiegend handelt es sich um Arbeitsrehabilitation, also Wiedereingliederung in den Beruf (oder in die Ausbildung). Aber auch Probleme des Wohnens und der familiären Einbindung treten bei depressiven Patienten auf und sind der Rehabilitation zugänglich.
Bei den folgenden Beispielen halten wir uns an die bewährte Einteilung und Benennung der einzelnen Depressionsformen (auch wenn die neueste Terminologie nur noch zusammenfassend von depressiven Episoden spricht), denn die Therapie und – wie hier zu zeigen sein wird – die Rehabilitation sind auch vom Depressionstyp abhängig.


Reaktive Depression nach Verlusterleben
Es handelt sich um depressive Reaktionen auf einschneidende Ereignisse und bedrückende Erlebnisse. Soweit Menschen betroffen sind, die über eine relativ stabile Persönlichkeitsstruktur verfügen, sind solche depressiven Reaktionen meist von kurzer Dauer und ohne Folgen für die psychische Gesundheit. Unter bestimmten Bedingungen aber können depressive Reaktionen lang anhalten, den Lebensrhythmus empfindlich stören und auch die berufliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. So gibt es nach dem Tod eines nahen Angehörigen (auch nach Scheidung) langanhaltende Trauerreaktionen, die den Lebensfluß des Betroffenen derart unterbrechen, daß eine neue Lebensform kaum ohne rehabilitative Hilfe zu erreichen ist.
In der Psychotherapie, die bei diesen depressiven Trauerreaktionen nicht selten ein erfahrener Hausarzt übernimmt, kommt es insbesondere darauf an, in Lebensproblemen zu raten, neue zwischenmenschliche Beziehungen zu vermitteln und in neue Aufgaben (gegebenenfalls im Berufsfeld) einzuführen. Die Vorgehensweise ist das verstehende ärztliche Gespräch (4).


Anhaltende reaktive Depressionen nach Unfall
Anhaltende depressive Reaktionen mit erheblichen Störungen der Arbeitsfähigkeit gibt es nach schweren Unfällen, und zwar auch, wenn es nicht zu einem Schädel-Hirn-Trauma kam. Durch das Unfallereignis und seine Verarbeitung, durch die langen und oft einschneidenden Behandlungen und langen Ausfallzeiten kann der Patient so sehr "aus dem Takt geraten", daß er nicht mehr ohne systematische Rehabilitation seine berufliche Leistungsfähigkeit wieder erreicht. Das ist besonders dann zu beobachten, wenn ein noch relativ junger Mensch die Planung des vor ihm liegenden Lebensabschnittes, möglicherweise auch den Lebensentwurf insgesamt, in Frage gestellt sieht, weil in beruflichen und anderen Lebensbereichen unerwartete Schwierigkeiten auftreten und Enttäuschungen zu verkraften sind.
In diesen Situationen gehen Behandlung und Rehabilitation, also Psychotherapie und soziale Hilfen, ineinander über. Sie sind im allgemeinen vom Psychiater und Psychotherapeuten durchzuführen und haben das Ziel, den Betroffenen auf den Weg zu akzeptablen Vorstellungen und Zielen in persönlichen und beruflichen Lebensbereichen zu führen.


Neurotische Depressionen
Depressive Neurose ist eine langanhaltende, neurotische Entwicklung, erkennbar an einer depressiven Persönlichkeitsstruktur. Gleichsinnig wird der Begriff neurotische Depression benutzt, unter dem man zugleich auch eine klinisch manifeste depressive Symptomatik in Krisensituationen dieser Menschen versteht.
Die meisten depressiv-neurotischen Patienten gehen ohne größere Probleme im Leistungs- und Berufsbereich durchs Leben. Sie sind oft betont leistungsbezogen und angepaßt, was sie allerdings nur unter inneren Spannungen durchhalten. Nur in schweren Krisen werden Krankschreibungen notwendig, meist handelt es sich um begrenzte Ausfallzeiten. Zum Teil aber werden längere Behandlungszeiten und im Anschluß hieran auch Rehabilitationsmaßnahmen notwendig.
Insbesondere wenn depressiv-neurotische Menschen arbeitslos werden und in tiefe Selbstwertkrisen geraten, muß an intensive und längerfristig angelegte Rehabilitationsmaßnahmen in spezialisierten Einrichtungen (auch in psychosomatischen Rehabilitationskliniken) gedacht werden.


Depressiv-neurotische Adoleszentenkrisen
Rehabilitationsprobleme gibt es bereits bei jungen Patienten, wenn eine neurotisch-depressive Entwicklung exazerbiert, zum Beispiel in der Zeit vor dem Abitur. Wenn nach den vorausgegangenen persönlichen und familiären Schwierigkeiten auch noch das Leistungsvermögen reduziert ist und Versagen als weitere Kränkung befürchtet wird, kann es zu sehr tiefen depressiven Verstimmungen mit Suizidgefahr kommen. Nach der eingehenden Behandlung (nicht selten stationär) werden Rehabiliationsmaßnahmen notwendig, bei denen es um die Fragen geht: Wie soll die Rückkehr in die Schule, unter welchen Bedingungen und in welche Jahrgangsstufe geschafft werden? Wäre eine andere Berufsausbildung vorzuziehen? Wo können sich neue Wege auftun, wenn zudem der Auszug aus dem Elternhaus ansteht? Erlaubt das bisher gewonnene Maß an Eigenständigkeit überhaupt selbständiges Wohnen? Wie können die gerade für diese Menschen so wichtigen sozialen Beziehungen erhalten oder neu aufgebaut werden?
Die fachpsychotherapeutische Behandlung, eine langfristige, psychodynamisch ausgerichtete Psychotherapie, ist zu einem guten Teil Rehabilitation, schließt also Lebensberatung und Hilfen in sozialen Fragen ein.


Melancholische Phase (endogene Depression)
Die Charakteristika dieser Depressionsform sind Herabgestimmtsein, aber nicht wie Traurigkeit, sondern wie Leere und Gefühllosigkeit, Nicht-fühlen-Können und sogar Nicht-traurigsein-Können. Es besteht eine spezifische Antriebsstörung (Blockierung) von Schwung, Elan,
Initiative und Spontanität. Diese Symptomatik unterscheidet sich wesentlich von der bei den bisher besprochenen reaktiven und neurotischen Depressionen.
Für die meisten dieser Erkrankungen gilt, was eingangs über günstige Verläufe gesagt wurde: Melancholische Phasen sind heute gut zu behandeln, klingen größtenteils in absehbarer Zeit ab, hinterlassen in der Regel keine Folgen und stellen im allgemeinen den Patienten nicht vor Rehabilitationsprobleme. Diese Verläufe sind sehr eindrucksvoll und können den Blick dafür verstellen, daß es auch andere Verlaufsformen mit größeren Problemen gibt. In den folgenden Abschnitten sollen einige Rehabilitationsindikationen bei melancholisch Kranken erörtert werden.


Schwere affektive Psychosen
Affektive Psychose ist die zusammenfassende Bezeichnung für manische und melancholische Krankheiten, früher manisch-depressive Krankheiten genannt. Ein relativ kleiner Teil der affektiven Psychosen nimmt einen schweren und ungünstigen Verlauf: zahlreiche melancholische oder/und manische Phasen, kurze Intervalle, Einengungen der Persönlichkeit, nachlassende Vitalität (im Sinne eines Residualzustandes).
Bei diesen Kranken, wie auch allgemein in tiefen Depressionszuständen, kann die Leistungsfähigkeit sehr erheblich reduziert sein. Systematische Untersuchungen haben eindeutig die ausgeprägten kognitiven Beeinträchtigungen nachgewiesen (3, 5), die nicht selten noch über die Rückbildung der affektiven Symptomatik hinaus bestehen bleiben (2).
Diese Patienten bedürfen einer sehr eingehenden, stufenweise aufgebauten und langfristigen Rehabilitation. Die Maßnahmen sind ähnlich wie bei schizophrenen Kranken mit ungünstigen Verläufen. Die Rehabilitation wird in Abteilungen für Arbeitstherapie psychiatrischer Kliniken (auch ambulant), in Behindertenwerkstätten und Selbsthilfefirmen durchgeführt. Allerdings wurden bisher nur wenige affektpsychotische Patienten in solche Rehabilitationsprogramme aufgenommen; die ersten wissenschaftlichen Untersuchungen (7) haben gezeigt, wie schwer es ist, bei diesen Kranken Leistungsfähigkeit und soziale Kompetenz zu verbessern.


Sogenannte chronische Depressionen
Zwar dauern die meisten melancholischen (endogen-depressiven) Phasen nicht länger als einige Monate an, zumindest erreichen die Kranken in dieser Zeit einen gebesserten und erträglichen Zustand mit partieller Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit. Aber ein kleinerer Teil der Phasen verläuft sehr langwierig (wenn auch nicht ständig mit tiefer Depressionssymptomatik). Bei einer Verlaufsdauer von zwei Jahren und länger spricht man von chronischer Depression. Diese Bezeichnung darf nicht mißverstanden werden; denn grundsätzlich klingen auch diese Depressionen schließlich ab. Bis dahin jedoch, also über einen langen Zeitraum, ist infolge affektiver und kognitiver Störungen die berufliche Leistung mehr oder weniger eingeschränkt. Je länger die Ausfallzeiten andauern, desto schwerer wird das Zurückfinden in die sozialen und beruflichen Verhältnisse. Die kontinuierliche Behandlung dieser Kranken, größtenteils ambulant und nicht selten vom Hausarzt durchgeführt, umfaßt die antidepressive Medikation, die psychotherapeutische Führung des Kranken und Hilfen im sozialen Umfeld. Die Angehörigen, die mit unter der Depression leiden, müssen unterstützt werden; und auch bei Verhandlungen mit dem Arbeitgeber (Teilzeitarbeit oder andere Modelle) kann der Arzt helfen.


Probleme des Herausgeratens aus der Melancholie
Probleme können auch bei weniger lang hingezogenen Phasen entstehen. Mit erschwertem "Herausgeraten" ist folgendes gemeint: Zwar ist die Krankheit an sich (unter den antidepressiven Behandlungen) weitgehend oder ganz abgeklungen, der Patient hat kaum noch Symptome, aber er findet sozusagen nicht in seine Gesundheit und in seine "normalen" Lebensbedingungen zurück. Er wagt nicht, die Klinik zu verlassen, an seine Arbeit möchte er kaum denken.
Die Anamnese dieser Patienten läßt meist erkennen, daß der melancholischen Erkrankung eine längere neurotische Entwicklung vorausgegangen ist. Es handelt sich also um eine Komorbidität, um das Zusammentreffen zweier Krankheiten: einer Neurose mit persönlichen Problemen und Konflikten, welche das Herausgeraten aus der "Zweitkrankheit" (der melancholischen Phase) erschweren (8).
Bei diesen Patienten ist eine systematische Frührehabilitation indiziert, die im psychiatrischen Krankenhaus beginnt und über längere Zeit ambulant fachärztlich fortzusetzen ist. Die individuelle Psychotherapie geht mit der Bearbeitung der Probleme im sozialen Feld und natürlich mit der präventiven medikamentösen Behandlung einher.


Erschwerende Umweltbedingungen
Auch wenn weder die Verlaufsform der Krankheit noch die vorausgegangene Persönlichkeitsentwicklung des Kranken soziale Schwierigkeiten erwarten lassen, können nach der melancholischen Phase doch nicht selten Wiedereingliederungsprobleme auftreten, auch am Arbeitsplatz. Zum Beispiel: Während der Ausfallzeit von einigen Monaten hat ein Vertreter die Stelle besetzt, dem Patienten wird eine weniger attraktive oder untergeordnete Tätigkeit angeboten, und das wird damit begründet, daß seine Belastbarkeit vielleicht noch nicht ganz wiederhergestellt sei. Oder es wird die Kündigung erwogen (zumal ohnehin betriebsbedingte Entlassungen anstünden) oder entsprechend die Zurruhesetzung nach dem Beamtengesetz. Diese Situationen zeigen, daß Rehabilitation zwei Seiten hat, die des kranken Menschen und die der Arbeitswelt. So unterscheidet man heute den personalen Zugang (skill development) und den ökologischen Zugang (environmental ressource intervention). Rehabilitation schließt also Bemühungen ein, Verhältnisse so zu gestalten, daß sie dem Kranken bei seinen Anstrengungen des Wiederhineinfindens entgegenkommen.
Für diese Patienten muß der Arzt – oft ist es der Hausarzt – im sozialen Feld tätig werden, zum Beispiel Verständnis für die langen Ausfallzeiten wecken, die Wiederherstellung der früheren Leistungsfähigkeit fest in Aussicht stellen, den Einstieg mit partieller Belastung beziehungsweise reduzierter Arbeitszeit anregen. Diese Bemühungen sind (auch in der härter gewordenen Arbeitswelt) durchaus erfolgversprechend; denn "Depression" ist inzwischen nicht mehr ein tabuisierter oder pejorativer Begriff, sondern nicht selten geeignet, Verständnis und auch Geduld zugunsten des Kranken aufkommen zu lassen.


Sogenannte Spätdepressionen
Spätdepression ist zwar keine eigene Krankheit, wohl aber ein kennzeichnendes Stichwort für bestimmte Probleme bei melancholischen Erkrankungen im fortgeschrittenen Lebensalter.
Wenn eine melancholische Phase einen Menschen in einem Lebensabschnitt betrifft, in dem ohnehin Umstellungen zu erwarten sind, entstehen spezifischen Probleme. Das ist vor allem bei 55- bis 65jährigen Patienten der Fall, bei denen nach schwerer und längerer depressiver Phase die Frage ansteht: Wieder arbeiten oder in den Ruhestand gehen?
Manche Kranke haben sich vorher schon mit dem auf sie zukommenden Ruhestand befaßt und eine klare Einstellung hierzu gefunden, so daß sie durch die melancholische Phase kaum mehr irritiert, vielleicht sogar darin bestärkt werden, nun den Ruhestand anzustreben. Das gelingt heute leichter als früher, da der vorzeitige Ruhestand nicht mehr als besonders zu begründende Ausnahme gilt.
Andere aber sind in dieser Hinsicht unvorbereitet. Die Frage, wie es beruflich weitergehen soll, kann in der Melancholie zu einem schier unlösbar erscheinenden Problem werden; denn der Betroffene ist während der Krankheit von seinem Unvermögen überzeugt und zum Aufgeben geneigt. Andererseits sieht er in einer krankheitsbedingten Beendigung seiner Lebensarbeit einen unrühmlichen Abgang und ein persönliches Versagen.
In diesen Fällen bewährt es sich, die Entscheidung zunächst aufzuschieben, bis der remittierende Patient besser zu den anstehenden Überlegungen in der Lage ist und schließlich zu einer Entscheidung finden kann. Da im allgemeinen die volle berufliche Leistungsfähigkeit zurückgewonnen wird, kann es durchaus angebracht sein, den Betroffenen in der von ihm gewünschten Wiederaufnahme seiner Berufstätigkeit für die letzten Jahre seines Arbeitslebens zu bestärken. Welcher Weg der richtige ist, kann nur im Einzelfall zusammen mit dem Kranken herausgefunden werden.
Wenn die Wiederaufnahme der Arbeit angestrebt wird, ist zu prüfen, ob auf den Betroffenen erhöhte Anforderungen zukommen, zum Beispiel infolge Modernisierung der Arbeitsweisen in seinem Beruf. Beispiele sind EDV-Techniken in kaufmännischen und technischen Berufen sowie neue technische Methoden im Arztberuf. Der Kranke oder Genesende befürchtet, nicht mehr Schritt halten zu können, und zugleich befürchtet er die Untätigkeit im Ruhestand.
Auch in diesen Situationen ist es nicht selten die Aufgabe des Hausarztes, den Kranken während der Remission und in der folgenden Zeit in geduldig wiederholten ärztlichen Gesprächen zu unterstützen und eine Entscheidung finden zu lassen.


Folgerungen
Die Frage, ob bei Depressiven Rehabilitation notwendig wird, läßt sich nicht pauschal beantworten. Es ist zu differenzieren nach dem Krankheitstyp, dem Schweregrad, der Verlaufsform, der Persönlichkeit und den Umweltbedingungen. Nicht alle, aber doch relativ viele Depressive bedürfen rehabilitativer Maßnahmen. Deren Spektrum ist breit, es reicht vom ärztlich-therapeutischen Gespräch (Hausarzt oder Psychiater) bis zu spezialisierten Rehabilitationsprogrammen. Abgesehen von den seltenen, sehr ungünstigen Verläufen bei schwerer affektiver Psychose sind die Rehabilitationsaussichten anscheinend überwiegend günstig. Daher sollten die Möglichkeiten mehr wahrgenommen werden als bisher.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2629–2632
[Heft 41]


Literatur
1. Beiser M, Bean G, Erickson D, Zhang J, Iacono WG, Rector NA: Biological and psychosocial predictors of job performance following a first episode of psychosis. Am J Psychiat 1994; 151: 857–863
2. Goethe JW, Fischer EH: Functional impairment in depressed patients. J Affect Disord 1995; 33: 23–29
3. Kuny S, Stassen HH: Cognitive performance in patients recovering from depression. Psychopathology 1995; 28: 190–207
4. Meerwein F: Das ärztliche Gespräch. 3. Auflage. Bern, Stuttgart, Wien: Huber, 1986
5. Mintz J, Mintz LI, Phipps CC: Treatments of mental disorders and the functional capacity to work. In: Liberman RP (edit): Handbook of Psychiatric Rehabilitation. New York: Macmillan Publ Co, 1992; 290–316
6. Reker T, Mues C, Eikelmann B: Perspektiven der Arbeitsrehabilitation psychisch Kranker und Behinderter – Ein Überblick über den Stand und die Probleme im Landesteil Westfalen. Öffentliches Gesundheitswesen 1990; 12: 691–695


7. Reker T, Eikelmann B: Ambulante Arbeitstherapie. Ergebnisse einer multizentrischen, prospektiven Evaluationsstudie. Nervenarzt 1994; 65: 329–337
8. Tölle R: Neurose und Melancholie. Schweiz Arch Neurol Psychiat 1988; 139: 43–58
9. Tölle R: Psychiatrie. 11. Auflage. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1996
10. Vogel R, Bell V, Blumenthal S, Neumann NU, Schüttler R: Ausgang, Verlauf und Prognose der Erwerbssituation ersthospitalisierter Erkrankter – Ergebnisse einer Mehr-Punkt-Erhebung. Rehabilitation 1988; 27: 5–13


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Rainer Tölle
Klinik für Psychiatrie der Universität Münster
Albert-Schweitzer-Straße 11
48149 Münster

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige