ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1996Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie zwischen Standardisierung und Individualität

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie zwischen Standardisierung und Individualität

Wagener, Heinrich

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LNSLNSLNSLNS Vom 28. Mai bis 1. Juni 1996 fand in Regensburg der 46. Jahreskongreß der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie unter der Jahrespräsidentschaft von Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Herbert Niederdellmann (Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Klinikums der Universität Regensburg) und der Präsidentschaft von Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dietrich Schettler (Direktor der Klinik für Gesichts- und Kieferchirurgie, Universitätsklinikum Essen) statt. Das Hauptthema des diesjährigen Kongresses für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie, das im Auditorium Maximum in 36 Vorträgen behandelt wurde, lautete "Profilverbessernde Operationen im Gesicht".
Die sogenannte Disputatio, eine Veranstaltungsform, bei der der Diskussion mehr Zeit eingeräumt wird als den Vorträgen, befaßte sich mit der "Ästhetischen Gesichtschirurgie". Geladene Redner, deren Beiträge den Kongreßteilnehmern schon im Vorfeld der diesjährigen Tagung zugänglich gemacht worden waren, standen nach einer kurzen zusammenfassenden Präsentation dem Auditorium für eine ausgiebige Diskussion ihrer präsentierten Beiträge zur Verfügung.
Als Parallelveranstaltung zum Jahreskongreß behandelte ein englischsprachiges Symposium "recent results of experimental research in oral and maxillofacial surgery"; zahlreiche Freie Vorträge, weiterhin "early morning lectures" zu Schwerpunktthemen der ästhetisch-plastischen Gesichtschirurgie und eine reichhaltige Posterausstellung rundeten das wissenschaftliche Programm ab. Über 450 aktive Teilnehmer aus Deutschland, dem benachbarten europäischen Ausland und aus Übersee nutzten die Gelegenheit, die neuesten Entwicklungen auf dem Gebiet der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und hier insbesondere der ästhetisch-plastischen Chirurgie zu diskutieren.


Profilverbessernde Operationen
N. Schwenzer, Tübingen, gab einen Überblick über die Entwicklung analytischer Methoden in der darstellenden Kunst der verschiedenen Kulturkreise und Stilepochen, um Querverbindungen zwischen den Proportionslehren und relevanten Befunden im Rahmen chirurgischer Gesichtsprofilkorrekturen herzustellen. Nach Beispielen aus der Proportionslehre der klassischen Antike ging er auf den Proportionskanon im Europa des Mittelalters und der Renaissance ein. Nach wie vor aktuell sind die Angaben und Formeln Cenninis, Ghibertis, Leonardo da Vincis und nicht zuletzt Dürers, da sie modernen Vorstellungen sehr nahe kommen. Als bis heute gültiges ästhetisches Ideal erweisen sich die nach dem Goldenen Schnitt (Euklid) ermittelten Gesichtsrelationen. Allerdings besteht bei profilkorrigierenden Operationen anders als im künstlerischen Bereich das Problem, daß nur eine begrenzte Zahl von Variablen innerhalb der einzelnen Gesichtsabschnitte beeinflußt werden kann und zudem der individuelle Patientenwunsch berücksichtigt werden muß.
A. Fabinger, Freiburg, unterstrich in seiner psychosozialen Analyse von Patienten vor und nach skelettverlagernden Eingriffen im Gesicht, daß nicht nur metrisches Ergebnis, sondern auch Persönlichkeitsmerkmale und Motivation des Patienten entscheidenden Einfluß auf die Zufriedenheit mit dem Behandlungsresultat haben.
E. Keese, Hamburg, stellte ein von Massen (1993) entwickeltes optoelektronisches Abtastsystem zur Digitalisierung von Gesichtsweichteilkonturen vor. Dieses Verfahren basiert auf dem Prinzip des kodierten Lichtansatzes. Die rasterförmige Abtastung erfolgt dabei mit einem Linienprojektor; eine in definiertem Abstand und Winkel justierte Kamera dient der Maßwertaufnahme. Neben der Möglichkeit einer quantitativen volumetrischen Verlaufskontrolle von konturverbessernden Operationen ermöglicht die Transformation in CAD/CAM-Formate die individuelle Herstellung von Implantaten und Epithesen.
R. Marmulla, Regensburg, und R. Sader, München, befaßten sich in ihren Vorträgen mit der Präzision von computerunterstützten Planungs- beziehungsweise Operationstechniken bei Eingriffen am Gesichtsschädel. Auf der Basis von CT-Daten werden mit verschiedenen Techniken (3D-Fräsung, Stereolithographie, laminated object manufacturing) 1:1-Modelle hergestellt, die selbst feinste anatomische Details wiedergeben. Als vorteilhaft für die Exaktheit der Replicas erwies sich die Einbindung des Operateurs in die wesentlichen Schritte der Datengewinnung und -aufbereitung. Die computerunterstützten Navigationssysteme, mechanisch oder lasergeleitet, zeigten sich bei Einsatz am Knochen als hochpräzise Operationshilfen mit mittleren Meßfehlern von 0,3 bis 1,8 Millimeter.
H. Schliephake, Hannover, berichtete über die Erfahrungen der dortigen Klinik mit verschiedenen Rekonstruktionstechniken des Unterkiefers unter dem Gesichtspunkt der Wiederherstellung der Kontur des Untergesichtes nach Tumorresektion. Insgesamt 60 Patienten wurden mit avaskulären Beckenkammtransplantaten oder mikrochirurgisch reanastomosierten Fibula-Skapula- oder Beckenspänen versorgt. Die postoperative CT-morphologische Vermessung der Kontur und Stärke des Unterkiefers und der bedeckenden Weichteile zeigte generell ein Defizit der rekonstruierten Seite, wobei die Abweichungen lateral geringer waren als im anterioren Bereich. Revaskularisierte Fibulatransplantate und sowohl avaskuläre als auch revaskularisierte Transplantate zeigten bemerkenswerterweise keinen signifikanten Unterschied bei der Wiederherstellung der knöchernen Symmetrie. Demgegenüber wiesen revaskularisierte Skapulatransplantate stärkere Abweichungen im Bereich der lateralen Knochenkontur auf; dieses Defizit wurde jedoch durch die voluminöseren Muskel- und Fettanteile des Transplantates ausgeglichen.
R. Schmelzeisen, Hannover, berichtete über die interdisziplinäre Versorgung komplexer Orbitadefekte nach Trauma oder Tumor. Anhand standardisierter, dreidimensional reformatierter CT wurden die Dimensionen des Orbitarahmens und der Orbitawände im Seitenvergleich metrisch analysiert. Im untersuchten Patientengut ergab sich nach Rekonstruktion eine durchschnittliche Abweichung der Orbitadimensionen um 8,4 Prozent, in Einzelfällen bis zu 21 Prozent. Insbesondere bei der Sekundärtherapie des Enophthalmus bestand häufig eine Tendenz zur Unterkorrektur.
L. Cesteleyn, Gent, setzte sich in seinem Vortrag mit der simultanen Durchführung von Dysgnathieoperation und Rhinoplastik auseinander. Er konnte zeigen, daß durch die Kombination von Kieferverlagerung und Rhinoplastik nicht nur primäre Form- und Funktionsstörungen der Nase, sondern auch unerwünschte Folgen der Oberkieferbewegung wie Verbreiterung des Nasenflügelansatzes oder Rotation der Nasenspitze beseitigt werden können.
C. Klein, Frankfurt, referierte über die mehrdimensionale Distraktionsosteogenese zur Profilkorrektur bei ausgeprägten Gesichtsasymmetrien. Insbesondere bei den mandibulären Hypoplasien besteht ein in vertikaler, horizontaler und transversaler Richtung verschieden ausgeprägtes Defizit, dem die unidirektionale Distraktion nur unzureichend gerecht wird. Die neuentwickelten bi- oder multidirektionalen Distraktoren sind mit einem stufenlos verstellbaren Mittelgelenk ausgestattet; damit können über ein oder zwei Kallusfelder pro Distraktionsseite frühzeitig Profilkorrekturen in mehreren Ebenen durchgeführt werden. C. U. Fritzemeier, Düsseldorf, gab in seinem Vortrag einen Überblick über die Möglichkeiten der Gesichtsrekonstruktion mit Hilfe von Vordehnungstechniken. Hierzu zählen nicht nur die als Gewebeexpander bezeichneten Silikonreservoire, die durch sukzessive Füllung mit Kochsalzlösung zu einer Dehnung der darüberliegenden Haut führen, sondern auch Titanplattensysteme, die das Ergebnis einer maximalen intraoperativen Dehnung zunächst stabilisieren, um später zum Beispiel durch Knorpelimplantate ersetzt zu werden. Wegen ihrer Eigenstabilität, der individuellen Konturierbarkeit und der sicheren Positionierungsmöglichkeit durch Schraubenfixation eignen sich diese Systeme auch zur Dehnung narbig vorgeschädigter Areale.


Ästhetische Gesichtschirurgie
F. E. Barton, Dallas, stellte die von ihm bevorzugten Operationsverfahren zur Gesichtsverjüngung vor. Nach einem Überblick über die historische Entwicklung des face lift ging er insbesondere auf die von Skoog 1974 beschriebene SMAS-Technik und ihre zahlreichen Modifikationen ein. Er betonte, daß es ein generell geeignetes Verfahren der Gesichtshautstraffung nicht gebe; vielmehr müsse der Chirurg in der Lage sein, die jeweiligen Komponenten des individuellen Gesichtes genau zu analysieren, um dann die geeignete Methode auszuwählen.
So sollte zum Beispiel bei Patienten mit ausgeprägten subkutanen Fettpolstern die umhüllende Faszie des M. zygomaticus lateralis zwar gelöst, eine Beeinträchtigung der venösen und lymphatischen Drainage unmittelbar lateral der Nasolabialfalte jedoch vermieden werden. Bei Patienten mit geringer Fettschicht und tiefen Nasolabialfalten ist eine Dissektion über die anteriore Gefäßregion hinaus ohne stärkere Ödembildung möglich. Skeptisch beurteilte er die endoskopischen Verfahren des Stirn- und Brauenliftings, für die er eine Indikation lediglich bei jungen Patienten mit minimalem Hautüberschuß sieht. Auch die Dauerhaftigkeit des Ergebnisses im Vergleich zu herkömmlichen Methoden der Kopfhautexzision sei noch nicht geklärt.
Schmelzle, Hamburg, nahm unter anderem zu zukünftigen Entwicklungen der plastischen Gesichtschirurgie Stellung. Mit Nachdruck wies er auf die Notwendigkeit hin, auch für dieses Gebiet von Expertengruppen oder Konsensuskonferenzen diagnostische und therapeutische Standards erstellen zu lassen, um eine effektive Qualitätskontrolle zu gewährleisten. Generell gehöre zum Beispiel das "face lift" in die Hand des in der regionalen plastischen Chirurgie nachweislich ausgebildeten und erfahrenen Operateurs.
Schon diese wenigen ausgewählten Themen verdeutlichen, daß die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie in Diagnostik, Planung und Operationsmethodik von den technischen Entwicklungen der letzten Jahre außerordentlich profitiert. Computerunterstützte Planung mit 3D-Visualisierung und Modellherstellung, intraoperative Navigation bei komplexen Verlagerungen des Viscerocraniums und individuelle präoperative Implantatherstellung sind nur einige Beispiele, die dies verdeutlichen. Den dazu notwendigen Standardisierungen und Normierungen mit Berechnung von Strecken- und Winkelmittelwerten sind im Gesichtsbereich jedoch Grenzen gesetzt. Gerade die chirurgische Veränderung des menschlichen Antlitzes, des differenziertesten Teils unserer somatischen Identität, beansprucht in hohem Maße die Berücksichtigung der physischen und psychischen Individualität des Patienten.
Es kann hier lediglich eine Auswahl der Beiträge vorgestellt werden. Eine vollständige Zusammenfassung der Beiträge wird mit dem Jahrbuch "Fortschritte der Kiefer- und Gesichts-Chirurgie" (Hrsg. N. Schwenzer, Tübingen; Verlag Thieme, Stuttgart) im Frühjahr 1997 erscheinen.


Literatur beim Verfasser


Dr. med. Heinrich Wagener
Oberarzt der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universität Regensburg
Franz-Josef-Strauß-Allee 11
93053 Regensburg

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