ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2002Früherkennung und Frühintervention schizophrener Störungen

WISSENSCHAFT

Früherkennung und Frühintervention schizophrener Störungen

PP 1, Ausgabe November 2002, Seite 507

Hambrecht, Martin; Klosterkötter, Joachim; Häfner, Heinz

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LNSLNS Zusammenfassung
Früher Beginn und häufige Chronizität machen schizophrene Störungen zu Erkrankungen mit erheblicher individueller und sozialmedizinischer Tragweite. Der Nachweis mehrjähriger unerkannter Frühverläufe führte weltweit zu Früherkennungs- und Frühbehandlungsinitiativen. Neben psychosenahen Prodromalsymptomen sind vom Betroffenen selbst erkennbare Defizite in Denken und Wahrnehmen besonders psychoseprädiktiv. Durch die Kombination von Psychopathologie und neurobiologischen Verfahren wird eine Verbesserung der Vorhersagequalität angestrebt. Im psychosefernen und im psychosenahen Frühverlauf sind unterschiedliche Interventionsstrategien indiziert (Psychotherapie beziehungsweise Pharmakotherapie). Die falschpositive Zuweisung zu einer Behandlung und andere ethische Bedenken sind den Risiken einer verzögerten Behandlung gegenüberzustellen.

Schlüsselwörter: Schizophrenie, Krankheitsfrüherkennung, Prävention, psychische Störung, Diagnosestellung

Summary
Early Detection and Intervention of Schizophrenic Disorders
Onset early in life and high rates of chronicity result in severe individual and economic consequences of schizophrenic disorders. The empirical evidence of the long undetected early course of the illness triggered early detection and early intervention activities world-wide. Beside (pre-)psychotic prodromal symptoms deficits of thinking and perception recognized by the subject himself were found to be highly predictive of psychosis. The combination of psychopathology and neurobiological methods is expected to improve predictive validity. Different strategies of intervention are indicated in early and in late prodromal stages (psychotherapy and/or pharmacotherapy). False positives and other ethical concerns must be set against the risks of delayed intervention.

Key words: schizophrenia, early diagnosis, prevention, psychiatric disorder, diagnosis


Schizophrene Psychosen sind mit einer Inzidenz von 15 bis 20 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner pro Jahr und mit einer Lebenszeitprävalenz von circa einem Prozent auf den ersten Blick keine sehr häufigen Erkrankungen. Diese Krankheitsformen werden jedoch aufgrund des frühen Ersterkrankungsalters (in der Regel 18 bis 35 Jahre) und aufgrund eines chronischen Verlaufs bei mindestens einem Drittel der Erkrankten besonders bedeutsam. Die „Kosten“ für Patient und Familie sind beträchtlich: Etwa zehn Prozent der Betroffenen suizidieren sich in den ersten Jahren der Erkrankung. Mindestens ein Drittel der Betroffenen kann nicht für den eigenen Unterhalt sorgen, und zwei Drittel der betreuenden Angehörigen sind selbst psychisch stark beeinträchtigt. Die finanziellen Aufwendungen durch die Solidargemeinschaft sind ebenfalls erheblich. Jährlich werden in Deutschland über drei Milliarden Euro für die Versorgung von Menschen mit Schizophrenie aufgebracht.
Angesichts des oftmals ungünstigen, chronischen Verlaufs der Erkrankung und ihren gravierenden Folgen werden zunehmend Präventionsmöglichkeiten für schizophrene Störungen diskutiert (11). Die Psychiatrie vollzieht damit Entwicklungen nach, wie sie beispielsweise in der Inneren Medizin für die Früherkennung von bösartigen Neubildungen oder den Bluthochdruck schon vor Jahren etabliert wurden.
Möchte man Prävention planen, sollte man selbstverständlich auf den Beginn der Erkrankung blicken. Eine ausgezeichnete phänomenologische Beschreibung des Krankheitsbeginns lieferte Klaus Conrad in seiner Monographie „Die beginnende Schizophrenie“. Aus der Untersuchung junger Soldaten leitete Conrad ein Stadienmodell der beginnenden Erkrankung ab. Nachdem zunächst ein „Lampenfieber“ (Trema) mit initialer Depressivität, Ängsten und Schulderleben in einer Wahnstimmung mit dem Eindruck der existenziell bedrohlichen Umweltveränderung kulminiert, schließt sich in der „Apophänie“ das wahnhafte Bewusstwerden der Bedeutung dieser Veränderungserlebnisse an, welches schließlich in der „Apokalypse“ in psychotisches Verhalten, etwa in Form katatoner Symptome, mündet. Aufgrund der spezifischen Zeitumstände und der Tatsache, dass Conrad nur Männer untersuchte, können seine Ergebnisse allerdings nicht ohne Weiteres generalisiert werden.
Ein systematisch methodisches Vorgehen kennzeichnete die „ABC-Schizophrenie-Studie“ von Häfner und Mitarbeitern vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim (35). Bei dieser umfassendsten retrospektiven Studie zum Frühverlauf schizophrener Erkrankungen wurde ein Instrument zur reliablen Erfassung des zeitlichen Ablaufs von Beginn und Frühverlauf der Erkrankung entwickelt (IRAOS) und zur repräsentativen Erhebung einer großen bevölkerungsbezogenen Stichprobe erster schizophrener Episoden eingesetzt.
In Übereinstimmung mit zwischenzeitlich einem halben Dutzend weiterer internationaler Studien zum Frühverlauf von Schizophrenie gelang der Nachweis, dass dem ersten Behandlungskontakt unter den gegenwärtigen Versorgungsbedingungen mindestens ein Jahr psychotische Symptome und im Mittel fünf Jahre nichtpsychotische Prodromalsymptome vorausgehen (Grafik).
Der soziale Abstieg vieler an Schizophrenie erkrankter Patienten beginnt nicht erst als Folge der ersten psychotischen Episode, sondern beginnt bereits vor dem ersten psychotischen Symptom. Zum Zeitpunkt der ersten Frühsymptome unterscheiden sich schizophren Erkrankte noch nicht von gesunden Kontrollen aus der Bevölkerung. Zum Zeitpunkt der Erstaufnahme sind sie jedoch in den meisten sozialen Rollen deutlich zurückgefallen, haben seltener eigenes Einkommen, eine Partnerschaft, eigene Wohnung, Schul- oder Berufsausbildung (14).
Die Dauer der unbehandelten Psychose erwies sich in mehreren Studien als Prädiktor eines ungünstigen weiteren Verlaufs der Krankheit. Diese Korrelation erfordert eine Verkürzung der Leidensstrecken. Ob die Verkürzung der unbehandelten Erkrankung durch Frühintervention nicht nur die erste psychotische Episode mildern oder verkürzen sondern auch den weiteren Verlauf günstig beeinflussen kann, wird inzwischen in kontrollierten Studien untersucht.
Vor dem Hintergrund der hohen sozialmedizinischen Bedeutung schizophrener Erkrankungen, ihrer langen unbehandelten Frühverlaufsstrecke und der Assoziation der Frühverlaufsdauer mit den Folgen der Erkrankung haben sich seit Anfang der 90er-Jahre weltweit Zentren zur Früherkennung und Frühbehandlung von Psychosen etabliert.
Diese Zentren realisieren folgende Schritte:
- Schulung der lokalen Fachöffentlichkeit über Seminare, Newsletter und Früherkennungsnetzwerke mit Nerven-, Psychotherapie- und Hausarztpraxen, Beratungsstellen, Ambulanzen et cetera
- Aufklärung und Sensibilisierung für Frühsymptome bei Risikopersonen und deren Umgebung (Infomaterial über die Netzwerkpartner und durch die Medien)
- Screening-Verfahren (Checklisten für Ratsuchende)
- Systematische Diagnostik zur Risikoabschätzung
- Frühintervention (sofern indiziert)
Früherkennung
Der Übergang in eine schizophrene Psychose kann heute nur mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden: Die häufigsten Prodromalsymptome sind unspezifisch oder schon psychosenah. Die spezifischeren Prodromalsymptome sind dagegen vergleichsweise seltener.
Als früheste Krankheitsanzeichen erinnern schizophren Erkrankte am häufigsten Nervosität, Depressivität, Ängste, Energielosigkeit, Selbstzweifel, Leistungseinbruch und sozialen Rückzug. Diese Symptomliste deckt sich weitgehend mit den Ergebnissen einer Repräsentativbefragung unter Studierenden in Deutschland. Dort äußerten 27 Prozent der Studierenden psychische Probleme und dabei am häufigsten jene Symptome, die Schizophreniekranke als früheste Anzeichen nennen. Die ersten Symptome für eine psychotische Entwicklung sind also häufig unspezifisch und können deshalb nicht zu einer Vorhersage herangezogen werden.
Auch die im weitverbreiteten Diagnosemanual DSM-III-R genannten Prodromalsymptome für Schizophrenie (unter anderem absonderliches Verhalten, Denken oder Erscheinungsbild, abgestumpfter, verflachter oder inadäquater Affekt) besitzen eine so geringe diagnostische Spezifität und Sensitivität, dass sie in bis zu 30 Prozent der Fälle zu falschpositiven und in bis zu 23 Prozent der Fälle zu falschnegativen diagnostischen Zuordnungen führen (7).
Ein alternativer Ansatz besteht darin, Zustände eines erhöhten Risikos für den Übergang in eine Psychose zu definieren (16): Bei einer ersten Risikogruppe ist bei einem erstgradigen Angehörigen bereits eine Psychose bekannt. Familienstudien haben sehr gut belegt, dass mit zunehmender genetischer Übereinstimmung von Familienangehörigen auch die Konkordanzrate für Schizophrenie steigt – bei eineiigen Zwillingen bis auf 50 Prozent. Bei anderen Verwandten ersten Grades liegen die Konkordanzraten allerdings unter zehn Prozent, sodass für die Feststellung eines Psychoserisikos als zusätzliche Bedingung ein deutlicher Leistungsknick zu beobachten sein muss.
Eine zweite Risikogruppe bilden Personen mit milden psychotischen Symptomen, beispielsweise wiederkehrende Beziehungsideen und Misstrauen ohne Wahncharakter. Eine dritte Risikogruppe weist selbstständig remittierte psychotische Symptome von kurzer Dauer auf, beispielsweise für wenige Stunden akustische Halluzinationen oder Verfolgungswahn, die aber nicht durch Drogenkonsum hervorgerufen wurden.
Bei diesen drei Risikogruppen kam es in 40 Prozent der Fälle innerhalb von sechs Monaten zum Übergang in eine manifeste Psychose (16). Demnach lässt sich – selbst wenn bereits sehr psychosenahe Symptome ausgewählt werden – keine 100-prozentige Treffsicherheit erreichen.
In der ersten längerfristigen prospektiven Studie zum Frühverlauf, dem „CER-Schizophrenie-Projekt“ (10), wurden Patienten, die man überwiegend aus Facharztpraxen zur Abklärung eines Psychoseverdachts Universitätspolikliniken zugewiesen hatte, durchschnittlich 9,6 Jahre nach der initialen Erfassung der Prodromalsymptomatik nachuntersucht. Dabei stellten sich auch unter Verwendung der besonders subtil differenzierenden Basissymptomenskala (2) die 66 dort berücksichtigten Prodromalsymptome in ihrer Gesamtheit wieder als zu unspezifisch heraus. Bei der Auswertung auf der Ebene der Subsyndrome und Einzelsymptome fand sich dann aber doch eine Gruppe mit überraschend hoher psychoseprädiktiver Treffsicherheit von 70 bis 90 Prozent. Für diese selbst erlebten kognitiven Defizite (unter anderem Gedankeninterferenzen, Perseverieren von Gedanken, Gedankendrängen, gestörte Diskrimination von Vorstellung und Wahrnehmung, Störungen der rezeptiven Sprache, Derealisationserleben, optische und akustische Wahrnehmungsstörungen) lagen auch die einzelnen Raten an falschpositiven Vorhersagen niedriger (< 10 Prozent) als für die Prodromalsymptomatik generell (21 Prozent). Allerdings schlossen sie mit falschnegativen Vorhersagen zwischen 26 und 37 Prozent die spätere Psychoseentwicklung nicht so gut aus, wie dies der Fall war, wenn man das Vorliegen von mindestens einem aller 66 Prodromalsymptome zur Berechnungsgrundlage machte und dann auf nur circa ein Prozent falschnegativer Vorhersagen kam. Außerdem waren die hochprädiktiven kognitiven Einzelsymptome jeweils nur von knapp einem Drittel der Patienten schon zu Beginn der Verlaufsbeobachtung geboten worden. Alleine hierauf lässt sich also eine breit angelegte Früherkennung nicht stützen, sonst würden zu viele Schizophrenieentwicklungen übersehen.
Früherkennungsprogramm
Auf zwei Ebenen wird die frühe Erkennung (Diagnose) und Vorhersage der Psychose (Stadium des Frühverlaufs) angestrebt: mittels eines 17-Item-Screening-Instruments, der aus den Ergebnissen der Mannheimer und Kölner Studien entwickelten „Checkliste“, und eines 110 Items umfassenden Interviews (ERIRAOS) zur weiteren Risikoabklärung. Da die häufigsten psychopathologischen Symptome im Frühstadium aber zu unspezifisch und die prädiktiven entweder relativ selten oder schon sehr psychosenah sind, empfiehlt sich eine Bewertung in Kombination mit anderen Informationsquellen. Von einer genetischen Belastung oder von Geburtskomplikationen sind allerdings weniger als zehn Prozent der an einer Schizophrenie Erkrankten betroffen. Auch bildgebende Verfahren (zum Beispiel kraniales CT oder MRT) sind für sich allein nicht ausreichend aussagekräftig.
Neurophysiologische und neuropsychologische Verfahren zeigten bei Menschen mit manifester Schizophrenie Störungen der Informationsverarbeitung von der Reizaufnahme bis hin zu komplexen kognitiven Leistungen. Diese Ergebnisse führen gemeinsam mit der Kenntnis des subjektiven Erlebens präpsychotischer Zustände betroffener Personen, die sich als „reizoffen“, „überflutet“ oder „überstimuliert“ erleben, zum Konzept der Schizophrenie als einer „Filterstörung“ beziehungsweise Störung der Informationsverarbeitung.
Von der Kombination mehrerer Untersuchungsebenen (Textkasten) kann eine Optimierung der Prädiktion erwartet werden.
Frühintervention
Die Frühintervention bei Risikopersonen stützt sich auf das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell der Schizophrenie, nach dem aus einer Interaktion zwischen protektiven und pathogenen Faktoren Symptome schizophrener Erkrankungen entstehen. Demnach sollte Prävention durch die Erhöhung der Vulnerabilitätsschwelle, durch Reduktion von Stress und Stressreaktivität und durch den Aufbau protektiver Ressourcen möglich sein. Dafür stehen aus der Rezidivprophylaxe schizophrener Störungen wirksame Verfahren zur Verfügung:
- auf der biologischen Ebene: Neuroleptika, dazu gegebenenfalls Antidepressiva und Anxiolytika; Vermeidung psychotroper Substanzen;
- auf der psychologischen Ebene: psychoedukative und kognitiv verhaltenstherapeutische Verfahren, Stressmanagement, Problemlösetraining;
- auf der sozialen Ebene: familienbezogene Interventionen.
Verfahren der Frühintervention leiten sich im Grunde von der Rezidivprophylaxe ab. Sie sind wirksam und sollten miteinander kombiniert werden. Allerdings hat sich auch schon bei der Rezidivprophylaxe das Problem mangelnder Mitarbeit bei den Patienten gezeigt. Außerdem fehlen bisher Studien zum Vergleich von Ersterkrankungen und Rezidiven, sodass trotz der Analogie ein eigenständiger Wirkungsnachweis der Frühintervention zu fordern ist. Frühinterventionsmaßnahmen müssen sich an die Höhe des Erkrankungsrisikos anpassen (zum Beispiel aktiveres Vorgehen bei bekannter schizophrener Erkrankung in der Familie). Sie müssen aber auch das Stadium der Erkrankung berücksichtigen und zum Beispiel aktiver vorgehen, wenn bereits einmal psychotische Symptome aufgetreten sind. Sie müssen die Erwartungen, Präferenzen und aktuelle Symptome des Patienten berücksichtigen – nicht zuletzt, um so auch dessen Mitarbeit in der Behandlung zu sichern.
Aktuell werden weltweit Frühinterventionsstrategien evaluiert. Eine australische Pilotstudie konnte die Übergangswahrscheinlichkeit in eine schizophrene Psychose durch eine Kombination von Psycho-, Sozio- und Pharmakotherapie (atypisches Neuroleptikum in niedriger Dosis) binnen zwölf Monaten von 40 Prozent auf zehn Prozent reduzieren, sofern die beteiligten Patienten alle therapeutischen Schritte konsequent anwendeten (13).
Deutsche Früherkennungszentren, die im Kompetenznetz Schizophrenie zusammengeschlossen sind, gehen symptomorientiert vor und formulieren eine positive Zielsetzung. So heißt das Therapieprogramm „Selbstvertrauen und Kontakt“, weil sich diese Themen als zentrale und häufig wiederkehrende Probleme prodromaler Patienten herausgestellt haben. In einem pragmatischen Vorgehen werden gemeinsam mit dem Patienten die Module einer psychologischen Intervention ausgewählt und Medikamente nur nach strenger Indikation gegeben.
Aus klinischen, insbesondere aber auch aus ethischen Gesichtspunkten, wurden zwei Stadien des Frühverlaufs beziehungsweise zwei Risikogruppen definiert. Für ein frühes Prodromalstadium sprechen prädiktive Basissymptome oder ein Leistungseinbruch bei vorhandenem genetischem oder perinatalem Risiko. Diese Patienten nehmen an einer psychologischen Frühintervention teil . Für ein spätes Prodromalstadium sprechen psychosenahe Symptome, das heißt kurzdauernde spontan remittierte oder abgeschwächte psychotische Symptome. Davon betroffenen Patienten wird eine pharmakologische Intervention angeboten.
Das psychologische Behandlungsprogramm für das psychoseferne Stadium (6) kombiniert Einzeltherapie, in deren Mittelpunkt Psychoedukation und individuelle Problembereiche stehen (25 Stunden), manualisierte Kleingruppentherapie (16 Sitzungen), bei dem angenehme Aktivitäten aufgebaut und soziale Kompetenz- und Problemlösefertigkeiten trainiert werden sowie ein kognitives Training am Computer (16 Sitzungen) und Familienberatung (3 Sitzungen). Bei psychosenahen Patienten kommen niedrig dosierte atypische Neuroleptika zum Einsatz. Wichtig ist, nicht nur die positiven Wirkungen auf die Symptomatik und den präventiven Effekt, sondern auch die möglichen Nebenwirkungen der Substanzen zu beachten.
Resümee
Die Aussichten für präventive Maßnahmen sind günstig. Hierfür spricht das lange Prodromalstadium schizophrener Erkrankungen, in dem ausreichend Zeit für eine Intervention bleibt. Außerdem lässt die Kombination von Untersuchungsebenen erwarten, dass sich die Vorhersagequalität verbessern wird. Ferner ist aus der Rezidivprophylaxe bekannt, welche Verfahren effektiv und wie anzuwenden sind (pharmakologisch, psychologisch, sozial). Nicht zuletzt müsste das Interesse bei Öffentlichkeit und Kostenträgern hoch sein, wenn man erwartet, dass durch effektive Prävention die erheblichen gesellschaftlichen Belastungen durch dieses Krankheitsbild gemindert werden können.
Allerdings stellen sich eine Reihe von ethischen Fragen bei der Früherkennung einer gegenwärtig noch vorurteilsbeladenen und im Einzelfall gravierenden Erkrankung wie einer schizophrenen Psychose. Häufig werden Fragen nach der Stigmatisierung durch Früherkennungsmaßnahmen gestellt oder es wird das Problem aufgeworfen, dass man durch eine frühzeitige Diagnostik die Betroffenen erst zu Patienten mache. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die gegenwärtigen Prädiktionsinstrumente noch immer eine Reihe falschpositiver Vorhersagen liefern und dass die eingesetzten Therapieformen, insbesondere Medikamente, unerwünschte Nebenwirkungen haben könnten, die den positiven Effekt der Behandlung gegebenenfalls ins Negative umkehren.
In der Diskussion ethischer Implikationen ist allerdings auch darauf hinzuweisen, dass Patienten und Angehörige die Hilfe eines Früherkennungszentrums selbst aufsuchen, da sie unter einem hohen Leidensdruck stehen beziehungsweise tatsächlich schwerwiegende und belastende Symptome haben. Bei Diagnostik, Aufklärung und Therapie wird ein adäquater, ruhiger Rahmen geschaffen, in dem gegenwärtig aufgrund der Finanzierung durch Forschungsmittel auch genügend Zeit für Gespräche bleibt. Die Behandlungsvorschläge werden immer auf die individuellen Beschwerden zugeschnitten. Im Vordergrund stehen übende, supportive psychologische Interventionen, die letztlich auch dann günstig wirken, wenn in der Folge keine Psychose auftritt. Medikamente werden nur nach strenger Indikationsstellung gegeben, wobei grundsätzlich atypische Neuroleptika in niedriger Dosierung eingesetzt werden, die in aller Regel vergleichsweise nebenwirkungsarm sind und insbesondere keine gefährlichen oder subjektiv belastenden Begleiterscheinungen aufweisen.
Fazit für die Praxis
Diese ethischen Bedenken mahnen zur Vorsicht. Eine differenzierte Früherkennungsdiagnostik wird spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Hausärzte, Pädiater und andere Nicht-Psychiater sollten immer dann hellhörig werden, wenn Jugendliche und junge Erwachsene sich unerwartet und ohne erkennbare Ursache zurückziehen oder einen Leistungseinbruch erleiden. Auffällig sind in jedem Fall Klagen über bis dahin unbekannte Denk- und Konzentrationsstörungen ohne äußeren Anlass. Besteht zudem eine positive Familienanamnese, sollten nicht erst psychotische Symptome abgewartet werden, bevor eine Zuweisung zum Facharzt erfolgt. Andererseits sollte dessen Diagnostik nicht schon vorher durch voreilige Gabe von Neuroleptika erschwert werden.

Diese Publikation wurde im Rahmen des Kompetenznetzes Schizophrenie mit Förderung durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung erstellt (Kennzeichen: 01 GI 993x). Die ABC-Schizophrenie-Studie wurde durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft seit 1987 im SFB 258 und wird seither im Einzelverfahren gefördert. Die CER-Schizophrenie-Studie wurde vom Bundesministerium für Forschung und Technologie (BMFT) von 1989–1990, von der Norwegischen Saugstad Foundation von 1993–1995 und durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft von 1995–1995 gefördert.

Manuskript eingereicht: 12. 2. 2002, revidierte Fassung angenommen: 19. 6. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2936–2940 [Heft 44]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr.med. Dr.phil. Martin Hambrecht
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Evang. Krankenhaus Elisabethenstift gGmbH
Landgraf-Georg-Straße 100, 64287 Darmstadt
E-Mail: hambrecht.martin@krankenhaus-elisabethenstift.de
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