ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2002Erläuterungen zum Berichtsvordruck „Früherkennungs-Koloskopie“ (Muster 38)

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Erläuterungen zum Berichtsvordruck „Früherkennungs-Koloskopie“ (Muster 38)

PP 1, Ausgabe November 2002, Seite 513

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LNSLNS 1. Der Bogen enthält einen Durchschlag, wobei das Original mit der Abrechnung an die zuständige Kassenärztliche Vereinigung übermittelt wird. Der Durchschlag verbleibt beim Arzt.
2. Dieser Bogen ist ausschließlich zur Dokumentation der neuen Leistung „Früherkennungs-Koloskopie“ vorgesehen. Die Abrechnung dieser Leistung unterliegt der Dokumentationspflicht.
3. Zunächst ist die Indikation zur Früherkennungs-Koloskopie zu beschreiben. In den entsprechenden Feldern, für die auch Mehrfacheinträge zulässig sind, sind Angaben zur Indikationsstellung vorzunehmen.
4. Die Einträge unter „Reichweite der Koloskopie“ beschreiben die maximal einsehbare anatomische Region. Mehrfacheinträge sind demzufolge unzulässig.
5. Im Abschnitt „Makroskopischer Befund“ wird eine erste Befunddokumentation vorgenommen. Sind verschiedene
Befunde sichtbar, so ist der jeweils ernsthafteste Befund zu dokumentieren (Hierarchie: 1. Kolon-Ca., 2. Rektum-Ca., 3. chron.-entz. Darm­er­krank­ung, 4. Adenom(e), 5. Polyp(en), 6. Sonstiges, 7. ohne Befund). Bei unauffälligem Untersuchungsergebnis ist das Feld „Ohne Befund“ anzukreuzen.
6. Sofern Adenome oder Polypen festgestellt werden, ist deren Zahl, Form und Größe durch Ankreuzen der entsprechenden Antwortalternativen zu beschreiben. Treten mehrere Polypen auf, so ist nur der jeweils größte Polyp zu beschreiben.
7. Der die Koloskopie durchführende Arzt hat mit dem Praxisstempel und mit seiner Unterschrift die Inhalte der Dokumentation ausdrücklich zu bestätigen.
8. Im rechten Abschnitt ist unter der Überschrift „Patientennummer“ die Nummer des Patienten einzutragen, unter der dieser untersuchte Patient in dem eigenen Praxisverwaltungssystem geführt wird. Die Nummer ist linksbündig und ohne führende Nullen einzutragen.
9. Zusätzlich sind die ersten drei Stellen der Postleitzahl des Patientenwohnortes aufzunehmen. Verfügt der Patient über mehrere Wohnsitze, ist derjenige aufzunehmen, der am nächsten zur durchführenden Praxis liegt.
10. Für den Patienten soll durch Ankreuzen das Geschlecht des Untersuchten angegeben werden.
11. Zusätzlich ist das Alter des Patienten zum Tag der Untersuchung in Jahren zu dokumentieren.
12. Im Abschnitt „Polypektomie erfolgt“ ist anzugeben, ob eine Entfernung von Polypen erfolgt ist. Die Angabe ist verpflichtend, wenn im Zuge der hier dokumentierten Untersuchung ein Adenom oder ein Polyp gefunden worden ist.
13. Früherkennungs-Koloskopien unterliegen grundsätzlich der Dokumentationspflicht. Gemäß den Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen ist die Koloskopie durch eine Bilddokumentation nachzuweisen, aus der die Vollständigkeit ihrer Durchführung hervorgeht. Wird im Einzelfall eine solche Bilddokumentation nicht vorgenommen, ist dies auf dem Dokumentationsbogen entsprechend mit „nein“ auszuweisen.
14. Bei allen Früherkennungs-Koloskopien ist auszuweisen, ob diese unter einer Sedierung beziehungsweise Analgesie erfolgt sind. Die Angaben in diesem Abschnitt sind verpflichtend.
15. Im Abschnitt „Komplikationen“ ist festzuhalten, ob die hier aufgeführten Komplikationen im engen zeitlichen Zusammenhang mit dieser Untersuchung aufgetreten sind. Sofern nach Polypabtragungen Blutungen aufgetreten sind, ist anzugeben, ob diese konservativ behandelt werden konnten oder eine OP erforderten.
16. Im Abschnitt „Histologischer Befund“ ist zunächst die Nummer des zur histologischen Untersuchung eingereichten Präparates einzutragen. Wurden mehrere Präparate aus der gleichen Untersuchung eingereicht, die mehrere Befundnummern erhalten haben, sollte der Befund dokumentiert werden, der die nachhaltigste klinische Beachtung verdient. Die Nummer ist linksbündig und ohne führende Nullen einzutragen.
Sofern es sich um einen hyperplastischen oder entzündlichen Polypen handelt, ist dies durch Ankreuzen kenntlich zu machen. Liegt ein Adenom vor, so ist die standardisierte histologische Beschreibung in der hier aufgezeigten Terminologie maßgebend. Ein histologisch gesichertes Rektum- oder Kolon-Karzinom oder der In-situ-Befund sollte entsprechend vermerkt werden. Handelt es sich um ein solides Karzinom im Bereich des Kolons oder des Rektums, so ist dies an dieser Stelle zu dokumentieren. Sofern der Befund den hier aufgeführten Kategorien nicht entspricht, ist das Feld „Sonstiges“ anzukreuzen.
17. Im Abschnitt „Diagnose“ ist die abschließende Diagnose festzuhalten. Sofern eine Polypektomie oder Probeexzision vorgenommen worden ist, sollte die Diagnosestellung den histologischen Befund berücksichtigen. Bei einem Polypenbefund muss ausdrücklich festgehalten werden, ob der Polyp „in toto“ entfernt werden konnte. In diesem Bereich ist mindestens eine Eintragung vorzunehmen, sofern im linken Abschnitt (unter „Makroskopischer Befund“) nicht ausdrücklich „Ohne Befund“ angekreuzt worden ist.
18. Unter dem Abschnitt „Weitere Maßnahmen“ sind die weiteren Empfehlungen und Vereinbarungen mit dem betreffenden Patienten festzuhalten.
19. Wird eine OP aufgrund eines Tumorverdachts erforderlich, so sollte der Bogen so lange in der Praxis verbleiben, bis die Informationen aus dem Krankenhaus oder aus der betreuenden hausärztlichen Praxis bezüglich Operationsdatum, Tumorstadium und Resektionstiefe vollständig vorliegen. Es kann alternativ eine Tumorklassifikation nach DUKES oder nach pTNM-Kategorien vorgenommen werden.
20. Erfolgt eine Koloskopie im zeitlichen Zusammenhang mit einer vollständigen Krebsfrüherkennung (KFU), so entfällt die Verpflichtung zum Ausfüllen des Abschnitts Rektum/Kolon im Dokumentationsbogen zur KFU (Muster 39 beziehungsweise 40).

Köln/Bonn/Essen/Bergisch Gladbach/
Kassel/Hamburg/Bochum, den 15. September 2002
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