ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2002Antikoagulation bei Vorhofflattern?

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Antikoagulation bei Vorhofflattern?

Dtsch Arztebl 2002; 99(46): A-3102 / B-2622 / C-2448

Omran, Heyder; Recke, Giso von der; Schmidt, Harald; Troatz, Clemens; Hammerstingl, Christoph; Illien, Stefan; Kuntz-Hehner, Stefanie; Schimpf, Rainer; Lewalter, Torsten; Lüderitz, Berndt

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LNSLNS Zusammenfassung
Der Artikel liefert einen Überblick über den derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand zum Embolierisiko bei Patienten mit Vorhofflattern. Im Gegensatz zur bisherigen Annahme ist das Thromboembolierisiko bei Patienten mit Vorhofflattern höher als bislang angenommen und liegt nach Kardioversion bei circa drei Prozent. Bei chronischem Vorhofflattern besteht ohne orale Antikoagulationstherapie ebenfalls ein klinisch relevantes Thromboembolierisiko. Bei diesen Patienten sollte grundsätzlich eine orale Antikoagulation erwogen werden. Vor Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist bei Patienten mit Vorhofflattern zumindest eine kurzfristige effektive Antikoagulation sinnvoll.

Schlüsselwörter: Antikoagulationstherapie, Vorhofflattern, Thromboembolierisiko, Herzrhythmusstörung


Summary
Atrial Flutter: Anticoagulation Prior to Restoration of Sinus Rhythm
This article reviews the current knowledge of the thromboembolic risk in patients with atrial flutter. In contrast to previous findings new studies demonstrate a significant thromboembolic risk (three per cent) after cardioversion of atrial flutter. Therefore, periinterventional anticoagulation therapy should be given prior to restoration of sinus rhyhtm in these patients. Patients with chronic atrial flutter may also have a clinical significant risk of thromboembolism, if they do not receive concomitant anticoagulation therapy. Clinical risk factors, such as arterial hypertension, diabetes or a low ejection fraction may help to stratify this risk. In these patients an oral anticoagulation therapy should be considered strongly.

Key words: anticoagulation, atrial flutter, thromboembolism, cardiac dysrhythmia


Bei Patienten mit Vorhofflattern wurde das Risiko für thromboembolische Ereignisse bis vor einigen Jahren deutlich geringer eingeschätzt als bei Patienten mit Vorhofflimmern. Daher wurde eine systematische orale Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflattern nicht empfohlen. Eine mögliche Erklärung für das geringere Thromboembolierisiko von Patienten mit Vorhofflattern ist die bessere mechanische Funktion der Vorhöfe und Vorhofohren im Vergleich zu Vorhofflimmern (21) (Grafik). Neuere Studien weisen jedoch darauf hin, dass auch Patienten mit Vorhofflattern ein signifikant erhöhtes Risiko für Thromboembolien haben (18). Daher wird
in den gegenwärtigen Richtlinien zur Antikoagulation von atrialen Tachyarrhythmien betont, dass eine systematische orale Antikoagulation bei Vorhofflattern erwogen werden sollte (2). Prospektive, randomisierte Studien zur Klärung der Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation bei Vorhofflattern stehen aus. Allerdings werden diese bei der zunehmenden Anzahl interventionell behandelter Patienten mit Vorhofflattern wahrscheinlich nur schwer durchführbar sein. Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick über die Studienlage zum potenziellen Embolierisiko von Patienten mit Vorhofflattern zu geben. Ferner werden Empfehlungen zur Antikoagulation bei Vorhofflattern formuliert.
Vorhofflimmern ist die am häufigsten vorkommende Herzrhythmusstörung des Erwachsenen und für circa ein Drittel aller stationären Kranken­haus­auf­enthalte aufgrund von Arrhythmien verantwortlich. Im Gegensatz dazu ist Vorhofflattern eine seltenere Herzrhythmusstörung. Die Marshfield-Epidemiological-Study-Area- (MASE-)Datenbank stellte in einem Verlauf von fünf Jahren eine Inzidenz von 88 pro 100 000 Einwohner fest (13). Männer sind dabei 2,5-mal so häufig betroffen wie Frauen. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz bei beiden Geschlechtern. Begleiterkrankungen, die das Auftreten von Vorhofflattern begünstigen, sind eine bestehende Herzinsuffizienz, kongenitale Herzerkrankungen, Zustand nach herzchirurgischen Operationen sowie chronisch obstruktive Lungenerkrankungen. Insbesondere Erkrankungen, die zu einer Rechtsherzbelastung führen, scheinen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Vorhofflattern zu spielen (6, 13).
Vorhofflattern ist charakterisiert durch sägezahnartige Flatterwellen im EKG, auffallend vor allem in den Ableitungen II, III, aVF sowie V1 und V2,
ohne isoelektrische Linie zwischen den Flatterwellen (8). Es wird zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern unterschieden. Typisches Vorhofflattern ist gekennzeichnet durch negative Flatterwellen in II, III und aVF mit einer Flatterfrequenz von 240 bis 340 Schlägen pro Minute. Dieser Typ wird auch als common type oder Typ-I-Vorhofflattern bezeichnet. Atypisches Vorhofflattern hat positive Flatterwellen in den genannten Ableitungen und wird auch uncommon type oder Typ-II-Vorhofflattern genannt. Durch einen AV-Block mit meistens 2:1-Überleitung (aber auch 3:1, 4:1 et cetera) wird nicht jede Flatterwelle auf die Ventrikel weitergeleitet. Die Ventrikelfrequenz liegt typischerweise bei circa 150 Schlägen pro Minute.
In elektrophysiologischen Studien konnten Cosio et al. mittels systematischer Analyse intrakardialer EKG-Ableitungen dem typischen Vorhofflattern ein festes anatomisches Korrelat für die rechtsatriale Erregungskreisung, ein so genanntes Makro-Reentry, zuordnen (10). Der Reentry-Kreislauf kann durch Verödung der Erregungsbahn mittels Radiofrequenz-Ablation durchbrochen werden. Im Gegensatz dazu konnte beim atypischen Vorhofflattern bisher kein festes anatomisches Korrelat für einen Makro-Reentry bewiesen werden. Stattdessen nimmt man einen funktionellen Reentry mit variablem Erregungszirkel an. Beide Typen können durch eine externe Kardioversion mit initialer Energiedosis von 100 Joule in Kurznarkose oder durch Überstimulation in den Sinusrhythmus überführt werden. Die Entscheidung für eine dieser Therapieoptionen hängt somit vom Typ des Vorhofflatterns und von der klinischen Verfassung des Patienten und den gegebenen technischen Möglichkeiten ab. Therapie der Wahl beim typischen Vorhofflattern ist jedoch mittlerweile die Radiofrequenz-Ablation (23).
Neben der Elektrotherapie werden auch Antiarrhythmika eingesetzt. Ziele der medikamentösen Therapie sind die Senkung der ventrikulären Herzfrequenz, die Unterdrückung von paroxysmalem Vorhofflattern und die Stabilisierung des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Kardioversion.
Embolierisiko nach Kardioversion oder interventionellen Eingriffen
Das Embolierisiko nach Kardioversion von nicht antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern liegt zwischen drei und sieben Prozent (16). Mithilfe einer effektiven periinterventionellen Antikoagulation kann das Risiko einer Embolie auf circa 0,5 Prozent gesenkt werden (17). Ähnliche Ereignisraten werden bei der transösophageal echokardiographisch geführten Kardioversion beobachtet (17). Zum Vorhofflattern liegen widersprüchliche Daten vor (Tabelle 1). Bertaglia et al. fanden unter 64 nicht antikoagulierten Patienten mit typischem Vorhofflattern, die sowohl mit atrialem Pacing als auch mit externer Kardioversion in den Sinusrhythmus überführt wurden, keine thromboembolischen Komplikationen (5). Diese und mehrere andere kleinere Studien scheinen ein niedriges Risiko für Thromboembolien zu bestätigen (3, 5).
Im Gegensatz dazu wurde in neueren Studien ein relevantes thromboembolisches Risiko nach elektrischer Kardioversion von Vorhofflattern ohne adäquate Antikoagulation beobachtet. Elhendy et al. beobachteten in der bisher größten Studie eine Inzidenz zerebraler Embolien von einem Prozent bei 570 erfolgreich
kardiovertierten Patienten (11). Alle Patienten mit Embolien waren nicht ausreichend antikoaguliert. Ähnliche Beobachtungen wurden von der Arbeitsgruppe um Mehta und Seidl gemacht (19, 24). Es besteht daher ein potenzielles Embolierisiko nach Kardioversion von Vorhofflattern. Dieses Risiko wird durch transösophageale echokardiographische Untersuchungen bestätigt, die bei Patienten mit Vorhofflattern atriale Thromben oder so genannte Spontanechos als Ausdruck eines thrombogenen Milieus gefunden haben (Tabelle 2). Die Autoren konnten bei 137 Patienten mit Vorhofflattern zwei Thromben nachweisen und haben in 28 Prozent Spontanechos gefunden (22). Ähnliche Ergebnisse wurden in einer multizentrischen Studie beobachtet (9). In einem ausgewählten Kollektiv mit Vorhofflattern und überwiegend herzinsuffizienten Patienten wurde sogar eine Inzidenz atrialer Thromben von elf Prozent gefunden (14).
Insgesamt weisen die genannten Befunde darauf hin, dass Patienten mit Vorhofflattern ein relevantes thromboembolisches Risiko nach Kardioversion haben und dass dieses Risiko durch eine Antikoagulation gesenkt werden kann. Zur Dauer der periinterventionellen Antikoagulation liegen keine systematischen Daten vor. Es gibt allerdings Untersuchungen, die darauf hinweisen, dass nach Kardioversion von Vorhofflattern eine atriale mechanische Dysfunktion auftritt und sich die atriale Funktion erst verzögert normalisiert (11, 15). Daher sollte die Dauer der Antikoagulation analog zu Patienten mit Vorhofflimmern durchgeführt werden.
Im Gegensatz zur Kardioversion wird bei der Radiofrequenz-Ablation von Vorhofflattern der Sinusrhythmus ohne die Abgabe eines elektrischen Schocks wiederhergestellt. Daher war es bislang unklar, ob auch die mit Radiofrequenz-Ablation behandelten Patienten ein Embolierisiko aufweisen. Seidl et al. und Welch et al. haben nachgewiesen, dass auch nach der letztgenannten Prozedur Embolien auftreten können (24, 27). Ferner wurde nach Radiofrequenz-Ablation von chronischem Vorhofflattern eine atriale mechanische Dysfunktion beobachtet (12, 26). Überdies wurde in einer anderen Studie die Entstehung eines neuen linksatrialen Thrombus nach erfolgreicher Radiofrequenz-Ablation festgestellt (27). Daher sollte auch bei Radiofrequenz-Ablation von Vorhofflattern eine systematische periinterventionelle Antikoagulation erwogen werden. Dieses Vorgehen erscheint auch unter Berücksichtigung der hohen Inzidenz intermittierenden Vorhofflimmerns bei dem letztgenannten Patientenkollektiv sinnvoll. Zur transösophageal echokardiographisch geführten Kardioversion bei Vorhofflattern liegen wenige Daten vor. Die Autoren konnten bei 137 Patienten zeigen, dass eine Wiederherstellung des Sinusrhythmus unter einer kurzfristigen periinterventionellen (24 h) Antikoagulation nach Ausschluss atrialer Thromben sicher durchführbar ist (22).
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass eine periinterventionelle Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflattern empfehlenswert ist. Ob die kurzfristige Gabe von niedermolekularen Heparinen sinnvoll ist, wurde bislang nicht untersucht.
Langfristige Antikoagulation
Das jährliche Embolierisiko bei nicht antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern liegt zwischen 4 und 7,5 Prozent (1, 4) Große, prospektive und randomisierte Studien haben dokumentiert, dass durch eine effektive orale Antikoagulation die Embolierate um circa 68 Prozent bei Patienten mit Vorhofflimmern gesenkt werden kann (2). Im Gegensatz dazu wird das Embolierisiko bei Patienten mit Vorhofflattern kontrovers diskutiert. Patienten mit Vorhofflattern und paroxysmalem Vorhofflimmern sollten ebenfalls eine orale Antikoagulation erhalten (2). Die Autoren konnten zeigen, dass Patienten mit Vorhofflattern und paroxysmalem Vorhofflimmern eine schlechtere atriale Funktion haben und häufiger linksatriale Spontanechos aufweisen als Patienten mit reinem Vorhofflattern (20). Ähnliche Beobachtungen wurden von der Arbeitsgruppe um Santiago et al. und Shively et al. gemacht (21, 25).
Bei Patienten mit so genanntem reinen Vorhofflattern ist die Antikoagulationstherapie noch umstritten. In neueren Studien erreicht das jährliche Risiko für Thromboembolien bei Patienten mit Vorhofflattern allerdings auch 6 bis 7 Prozent. Lanzarotti et al. untersuchten retrospektiv 100 Patienten mit Vorhofflattern und unterschiedlichem Antikoagulationsstatus. Diese Studie ergab bei nicht effektiv antikoagulierten Patienten eine Prävalenz für Thromboembolien von sechs Prozent. Im Gegensatz dazu wurde bei keinem der effektiv antikoagulierten Patienten eine Embolie festgestellt (18). In einer weiteren Studie wurde bei 191 Patienten mit Vorhofflattern in einem Zeitraum von zwei Jahren eine Embolierate von sieben Prozent beobachtet (24).
Das klinische Risiko thromboembolischer Ereignisse wird durch die Ergebnisse echokardiographischer Studien unterstützt. Die Autoren und die Untersucher der FLASIEC-Studie fanden eine Prävalenz von atrialen Thromben von circa 1 bis 2 Prozent bei Patienten mit Vorhofflattern (9, 22). Ob diese atrialen Thromben durch das Vorhofflattern per se oder durch paroxysmales Vorhofflimmern ausgelöst wurden, bleibt unklar. Interessanterweise haben Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein thrombogenes Milieu oder die Ausbildung von Thromben. In der Praxis ist es jedenfalls häufig schwierig, insbesondere klinisch inapparente Episoden von Vorhofflimmern zu dokumentieren.
Bei Patienten mit Vorhofflimmern sind definierte Risikofaktoren für Thromboembolien bekannt. Die Autoren konnten eine verminderte Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (< 40 Prozent), einen Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie als unabhängige Risikofaktoren eines thrombogenen Milieus feststellen (22). Seidl et al. identifizierten ähnliche Risikofaktoren für eine Thromboembolie und betonen die Bedeutung der arteriellen Hypertonie als einzigen unabhängigen Risikofaktor (24).
Die derzeit zur Verfügung stehenden klinischen Daten und echokardiographischen Untersuchungen weisen darauf hin, dass Patienten mit Vorhofflattern ein manifestes Embolierisiko
haben und daher eine langfristige Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflattern in Betracht gezogen werden muss. Das Blutungsrisiko muss allerdings individuell gegen das Thromboembolierisiko abgewogen werden. Auf der Basis der genannten Studien lässt sich ferner eine Gruppe von Patienten mit einem höheren Risiko für thromboembolische Komplikationen definieren. Diese umfasst Patienten mit verminderter linksventrikulären Ejektionsfraktion, arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus und paroxysmalem Vorhofflimmern. Bei diesen Patienten ist
eine dauerhafte orale Antikoagulation sicherlich sinnvoll. Ob Patienten mit
erfolgreicher Radiofrequenz-Ablation dauerhaft antikoaguliert werden sollten, ist bislang nicht geklärt. Bei der Betreuung dieser Patienten ist eine engmaschige Kontrolle und regelmäßige Rhythmusanalyse notwendig. Der Bedarf einer Antikoagulationstherapie muss regelmäßig überprüft werden.
Klinische Implikationen
Das Thromboembolierisiko bei Patienten mit Vorhofflattern ist höher als bislang angenommen und muss als klinisch relevant eingeschätzt werden. Bei Patienten mit chronischem Vorhofflattern sollte grundsätzlich eine orale Antikoagulation in Erwägung gezogen werden. Vor Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist bei Patienten mit Vorhofflattern zumindest eine kurzfristige effektive Antikoagulation sinnvoll.

Manuskript eingereicht: 5. 7. 2002, angenommen:
22. 7. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3102–3107 [Heft 46]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Heyder Omran
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Bonn
Sigmund-Freud-Straße 25, 53105 Bonn
E-Mail: omran@uni-bonn.de
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