ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2002Ambulante fachärztliche Versorgung: Angriff von allen Seiten

POLITIK

Ambulante fachärztliche Versorgung: Angriff von allen Seiten

Dtsch Arztebl 2002; 99(47): A-3145 / B-2657 / C-2475

Maus, Josef

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Sorgen um die Zukunft der Fachärzte: Axel Munte (l.) und Michael Hammer, die Organisatoren des Fachärztetages Foto: Johannes Aevermann
Sorgen um die Zukunft der Fachärzte: Axel Munte (l.) und Michael Hammer, die Organisatoren des Fachärztetages
Foto: Johannes Aevermann
Die niedergelassenen Spezialisten steuern in eine
ungewisse Zukunft. Beim 10. Deutschen Fachärztetag
in Köln prägten düstere Prognosen die Diskussion.

Es sieht nicht gut aus für die niedergelassenen Fachärzte. Überhaupt nicht gut, wie Dr. med. Axel Munte, der Vorsitzende des Bundesverbandes Niedergelassener Fachärzte (BNF), zu Beginn des 10. Deutschen Fachärztetages in Köln verdeutlichte: „Der ambulante Facharzt ist extrem gefährdet. Er ist kaum noch zu retten.“
Was Munte den rund 400 anwesenden Kolleginnen und Kollegen mitteilte, hatte keineswegs den Charakter von bloßem Theaterdonner. Die ambulant tätigen Fachärzte stehen tatsächlich vor einer bedrohlichen Situation. Die Politik ist nach Auffassung zahlreicher ärztlicher Standesvertreter nämlich seit geraumer Zeit dabei, den Spezialisten in freier Praxis den Boden unter den Füßen wegzuziehen.
Dass dies keine unbeabsichtigte Entwicklung ist, steht für Dr. med. Hans-Friedrich Spies außer Frage. Der Frankfurter Internist ist Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und wie Axel Munte Mitglied im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Spies sprach auf dem Fachärztetag von einem „schrittweisen, aber konsequenten Vorgehen der Politik“, von einem Angriff von allen Seiten.
Als Belege für seine These führte Spies zum einen die vom Gesetzgeber angeordnete Trennung der kassenärztlichen Gesamtvergütung in einen hausärztlichen und fachärztlichen Teil an. Bei der Berechnung der Anteile hat man – zulasten der Fachärzte – das Jahr zugrunde gelegt, in dem die Hausärzte ihren höchsten Umsatz erzielt hatten. Daneben sind die Psychologischen Psychotherapeuten im Rahmen ihrer Integration in die vertragsärztliche Versorgung den Fachärzten zugeordnet worden. Sie beziehen ihre Honorare seither aus dem „fachärztlichen Topf“.
Hinzu kommt eine erhebliche Leistungsverlagerung aus dem Krankenhaus in die ambulante fachärztliche Versorgung, was bei einer strikten Budgetierung den Druck auf die Honorare der Fachärzte erhöht. Mit der jetzt anstehenden Einführung des DRG-Systems im stationären Sektor dürfte sich die finanzielle Misere der ambulanten Fachärzte weiter verschärfen, denn je früher die Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, desto rentabler werden dort die Fallpauschalen, und desto größer wird der Versorgungsbedarf durch die Niedergelassenen.
„Fakt ist“, resümierte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, „dass immer weniger Geld für die ambulante fachärztliche Versorgung bleibt.“ Selbst wenn die sektorale Budgetierung aufgehoben werden sollte, wäre dies kein Anlass zur Entwarnung. Richter-Reichhelm: „Wenn dies unter einem Globalbudget passiert, ist die weitere Entwicklung absehbar: Die Krankenhäuser werden noch mehr Geld absorbieren als heute, die Hausärzte werden auf ihrem festgeschriebenen Vergütungsanteil bestehen, und die Arzneimittelausgaben werden steigen. Was bleibt da eigentlich noch für die niedergelassenen Fachärzte?“
In derartigen Situationen, wenn die Not groß ist, sucht man nach Verbündeten. Relativ spät erst entdecken die Fachärzte dabei den Hausarzt. Auch Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kossow mag dies seltsam vorgekommen sein. Der Vorsitzende des Hausärzteverbandes war gebeten worden, über die Zukunft der Fachärzte aus Sicht der Hausärzte zu reden, und er tat dies erkennbar aus einer Position der Stärke heraus. Kossow verhehlte nicht, dass ein Großteil der aktuellen Probleme der Spezialisten aus seiner Sicht in der mangelhaften Kooperationsbereitschaft mit den Hausärzten in den vergangenen Jahren begründet ist. Doch in der langen verweigerten Zusammenarbeit sieht der Vorsitzende des Hausärzteverbandes einen Weg aus dem Dilemma. Kossow hält die „Kosten-Logik“ für so zwingend, dass sich die Dinge zwangsläufig in eine Richtung entwickeln. Er sagte: „In allen Fällen wird am Ende nur die kostengünstigste Versorgungsstufe wettbewerbsfähig sein. Die stationäre Krankenhausbehandlung wird erst nach der ambulanten fachärztlichen Versorgung infrage kommen. Die gleiche Lo-
gik gilt für die Kooperation zwischen Hausärzten und Fachärzten. Wenn Hausärzte kostengünstiger und integrativer arbeiten als Spezialisten, werden sie in irgendeiner Form primär in Anspruch genommen werden müssen.“
Auch Dr. med. Norbert Metke, Orthopäde und stellvertretender Vorsitzender der KV Nord-Württemberg, plädierte für eine neue Form der Zusammenarbeit zwischen Fach- und Hausärzten. Er könne sich beispielsweise gut vorstellen, dass man künftig bei der direkten Inanspruchnahme von Spezialisten eine obligatorische Rücküberweisung zum Hausarzt vorsehe. Dieser würde dann die weiteren Schritte koordinieren. Metke glaubt nicht, dass die fachärztliche Einzelpraxis noch Zukunft hat: „Das ist ein Auslaufmodell, wir brauchen neue Strukturen.“
Das meinte auch Spies, der beispielsweise Großgerätepraxen künftig am Krankenhaus sieht. „Wir müssen über neue Wege nachdenken – über eine Stärkung des kooperativen Belegarztwesens, über eine Konsiliartätigkeit der niedergelassenen Fachärzte im Krankenhaus und über die Nutzung gemeinsamer Ressourcen beim ambulanten Operieren.“
Die KVen, sagte Spies, müssten „ihre fachärztlichen Mitglieder wiederentdecken“ und ihre Aufgabenstellung anpassen. Die KVen könnten Verträge über qualitätsgesicherte Leistungen zu festen Preisen schließen. Sie könnten dabei für Chancengleichheit mit den Krankenhäusern sorgen und eine Notariatsfunktion für den niedergelassenen Facharzt übernehmen, der selbst Verträge mit Krankenhäusern schließt. Und die KVen könnten schließlich für flexiblere Praxisstrukturen – wie etwa Gesundheitszentren – eintreten.
Die Frage ist nur, ob den Kassenärztlichen Vereinigungen und der KBV noch die Möglichkeit zur Mitgestaltung eingeräumt wird. Was die vermuteten Absichten der Bundesregierung angeht, zeigten sich die Redner auf dem Fachärztetag mehr als skeptisch. Prof. Dr. Jörg-Diet-
rich Hoppe, der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, sagte bei der Podiumsdiskussion: „Man will die Steuerung des Gesundheitswesens aus der Arzt-Patient-Beziehung in anonymere Strukturen verlagern.“ Richter-Reichhelm sprach von einer „Kahlschlagpolitik, der man den Kampf ansagen“ müsse.
Hoffnung setzen die Ärzte dabei auf die Patienten als die potenziellen Verbündeten, deren wachsender Unmut die Politik noch am ehesten beeindrucken dürfte. „Die Patienten“, zeigte sich der KBV-Vorsitzende überzeugt, „wollen die wohnortnahe und flächendeckende Versorgung durch ambulant tätige Fachärzte erhalten wissen. Die Patienten wollen keine niederländischen Verhältnisse mit langen Wartelisten.“
Josef Maus
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