ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2002Ambulante Versorgung: Qualitätszirkel stärken die ärztliche Autonomie

THEMEN DER ZEIT

Ambulante Versorgung: Qualitätszirkel stärken die ärztliche Autonomie

Dtsch Arztebl 2002; 99(47): A-3158 / B-2666 / C-2484

Hansen, Leonhard; Siebolds, Marcus

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LNSLNS Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein antwortet auf
den wachsenden Kostendruck durch die Krankenkassen und die Politik mit einer fundierten Qualitätsoffensive.

Anfang der 90er-Jahre wurde die Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung sowohl ein gesundheitspolitisches als auch ein medizinisches Thema. Neben der nachvollziehbaren Idee, die Qualität ärztlicher Versorgung zu verbessern, stand die Frage einer qualitätsorientierten Kostensteuerung im zentralen Gesichtsfeld der Gesundheitspolitik.
Vor diesem Hintergrund haben sich die Kassenärztlichen Vereinigungen mit der Etablierung eines flächendeckenden Verfahrens zur Weiterentwicklung ärztlicher Versorgungsqualität beschäftigt. Das damals in der Industrie hoch gehandelte Modell der Qualitätszirkel als Schlüsselintervention zur Qualitätsverbesserung galt nach einer breiten innerärztlichen Diskussion als viel versprechender Arbeitsansatz. 1993 verabschiedete die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Grundsätze zur Qualitätssicherung, in denen die Qualitätszirkel als ein Basisinstrument definiert und die formalen Charakteristika vertragsärztlicher Qualitätszirkel festgeschrieben wurden. Seit Mitte der 90er-Jahre hat die Qualitätszirkelidee in allen Kassenärztlichen Vereinigungen einen festen Platz.
Ziel: Kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit
Die KBV-Richtlinien (1) machen Vorgaben auf drei Ebenen.
- Strukturelle Voraussetzungen: Diese sollen die Umsetzung der KV-weit initiierten Qualitätssicherungsprozesse unterstützen und koordinieren.
- Strukturelle Vorgaben auf der Ebene der KVen: die Berufung eines Qualitätssicherungsbeauftragten, die Einrichtung einer Qualitätssicherungskommission und die Einrichtung einer Geschäftsstelle Qualitätssicherung in den jeweiligen KVen.
- Zieldefinitionen: Qualitätszirkel der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung dienen der Weiterqualifizierung durch kritische Überprüfung der eigenen Tätigkeit eines auf den Erfahrungen der Teilnehmer aufbauenden Lernprozesses. Die Teilnahme ist freiwillig. Qualitätszirkelarbeit kann auf folgende Ziele hinauslaufen:

1. Beschreibung und, wenn möglich, Abbildung der eigenen Tätigkeit im Vergleich mit teilnehmenden Kollegen und Erfahrungsaustausch
2. Analyse und Bewertung der eigenen Tätigkeit nach Qualitätskriterien, Feststellung von Übereinstimmung mit anerkannten Leitlinien
3. Identifizierung und Begründung von Abweichung
4. Modifikation vorhandener Leitlinien gemäß den Bedingungen der ambulanten Praxis
5. Entwicklung und Anwendung praktikabler Problemlösungen
6. Überprüfung und Ergebnisse angewandter Problemlösungen.
An die Methoden der Qualitätszirkelarbeit werden grundlegende Anforderungen gestellt. Qualitätszirkel sollen

– auf freiwilliger Basis erfolgen
– mit selbstgewählten Themen erfahrungsbezogen arbeiten
– auf der Grundlage des kollegialen Diskurses (Peer-Review) von Moderatoren geleitet werden
– mithilfe von Evaluation ihre Ergebnisse – soweit möglich – auf einer hinreichenden Basis empirischer Daten aus der ambulanten Versorgung darlegen
– ihre Ergebnisse formal protokollieren.

Die Evaluation wird als eine genuine Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen angesehen.
Neue Rahmenbedingungen für die Qualitätszirkel
Die Gesundheitspolitik hat Ende der 80er-Jahre einen ersten Paradigmenwechsel vorgenommen. War bisher die Sicherstellung einer als angemessen bewerteten Versorgung die zentrale gesundheitpolitische Aufgabe, so wurde mit der Gesundheitsstrukturreform daraus die Vorgabe, eine akzeptable Versorgungsqualität mit den zur Verfügung stehenden Finanzmitteln bezahlbar zu halten.
Der zweite Paradigmenwechsel erfolgte Ende der 90er-Jahre mit der Einführung des Modells der evidenzbasierten Medizin (EbM), den bis dahin ungeahnten Möglichkeiten der Datenverarbeitung und der Steigerung der Transparenz klinischer Versorgungsprozesse. Diese dramatischen Veränderungen hatten neue Anforderungen an die Qualitätsentwicklung der ambulanten Versorgung zur Folge. Die Krankenkassen und Gesundheitspolitik fordern mit Nachdruck die Umsetzung der gesetzlichen Vorgaben des SGB V:
§ 12: „Die Leistungen müssen ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein . . .“
§ 137 e 1: „Der Koordinierungsausschuss soll insbesondere auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien die Kriterien für eine im Hinblick auf das diagnostische und therapeutische Ziel ausgerichtete zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung für mindestens 10 Krankheiten je Jahr beschließen . . .“ und: „Die Beschlüsse nach Satz (1) sind für die Krankenkassen, die zugelassenen Krankenhäuser und die Vertragsärzte unmittelbar verbindlich.“
Durch diese Rahmenbedingungen steigt der Druck, die wissenschaftlichen Grundlagen klinischer Entscheidungen und die Güte der Versorgungsprozesse, die in den Vertragsarztpraxen erbracht werden, in einem bisher nicht gekannten Ausmaß transparent zu machen und sie unter Kosten- und Qualitätsgesichtspunkten zu legitimieren.
Besonders deutlich wird dies in der Vorgabe zur Einführung der Disease-Management-Programme. Sie operationalisieren die Vorgaben der Umsetzung der evidenzbasierten Medizin und der transparenten Gestaltung der Versorgungsprozesse auf der Ebene strukturierter Behandlungsprogramme für eine definierte Zahl von Indikationen. Ihre Umsetzung ist auf eine flächendeckende Anwendung ausgerichtet.
Was bedeuten diese tief greifenden Veränderungen für die ärztliche Selbstverwaltung? In der Wahrnehmung der Vertragsärzte sind Qualitätszirkel quasi private Zusammenkünfte von Ärzten, die sich der Weiterentwicklung vertragsärztlicher Behandlungsqualität widmen. Qualitätszirkelarbeit wird als von der KV gewünscht und unterstützt erlebt, welche Bedeutung sie aber für die ärztliche Selbstverwaltung hat, bleibt weitgehend unbeachtet. KVen werden bisher überwiegend als berufspolitische Organisationen gesehen, die sich schwerpunktmäßig mit ökonomischen und rechtlichen Gesichtspunkten der vertragsärztlichen Arbeit befassen. Dies geschieht im Rahmen der Selbstverwaltungsorgane und auf der Ebene der Mandatsträger. Routinearbeiten wie die Arbeit in Ausschüssen und Beratungsgremien sowie die individuelle Beratung werden durch Funktionsträger wahrgenommen.
Qualitätssicherung und insbesondere die Qualitätszirkelarbeit sind formal und rechtlich in die ärztliche Selbstverwaltung integriert. Vertragsärzte leisten diese Prozesse autonom und aus ihrem demokratischen Selbstverständnis heraus. Sie sind darin unabhängig von der Gesundheitspolitik, den Kostenträgern und anderen Leistungsanbietern. Damit ist die Arbeit der Qualitätszirkel der Teil ärztlicher Selbstverwaltung, bei dem Ärzte im Schutz der körperschaftlichen Selbstverwaltung unabhängig ihre eigene Qualitätsentwicklung betreiben.
Lehrende Vertragsärzte als Ausbilder und Betreuer
Qualitätszirkelmoderatoren sind in dieser Lesart Funktionsträger der KVen. Sie übernehmen in der KV die Aufgabe, den Aspekt der Weiterentwicklung der medizinisch klinischen Versorgungsqualität im Rahmen der ärztlichen Selbstverwaltung zu organisieren und zu betreiben.
Diese Interpretation deutet auf ein wenig beachtetes Feld der ärztlichen Selbstverwaltung hin. In Zukunft wird der Druck, über Qualitätslenkungsinterventionen Einfluss auf das alltägliche ärztliche Handeln zu nehmen, enorm steigen. Qualitätszirkel sind, im Rahmen der Selbstverwaltung, die Möglichkeit der Vertragsärzte, ihre ärztliche Autonomie in Qualitätssicherungsfragen in einem angemessenen Maße zu vertreten. Hier stellt sich die Frage, wie die Qualitätszirkel als medizinisch klinische Ebene der ärztlichen Selbstverwaltung in diese besser eingebunden werden können und welche Unterstützungsangebote sinnvoll und praktikabel sind.
1998 formulierte der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein das Anliegen, die gut angelaufene Qualitätszirkelarbeit weiterzuentwickeln. Zwei zentrale Probleme schienen damals von großem Interesse:
1. Warum haben viele ausgebildete Qualitätszirkelmoderatoren nicht mit der Moderation eigener Zirkel begonnen, oder warum haben Zirkel ihre Arbeit wieder eingestellt?
2. Wie kann das Profil der Qualitätszirkelarbeit, insbesondere bezogen auf die Qualität der dort geleisteten Arbeit, gestärkt werden?
Dazu wurde 1998 im Rahmen eines Workshops ein Projekt zur Profilbildung der Qualitätszirkelarbeit initiiert. In Zusammenarbeit mit Prof. Dr. med. Marcus Siebolds (Katholische Fachhochschule Nordrhein-Westfalen, Fachbereich Gesundheitswesen) und Mandatsträgern der KV Nordrhein wurde das Modell der „lehrenden Vertragsärzte“ gemeinsam mit dem BDA Nordrhein und Vertretern weiterer Berufsverbände und Fachgruppen entwickelt.
Lehrende Vertragsärzte sind speziell ausgebildete Vertragsärzte, die die Ausbildung, die kontinuierliche Fortbildung und die Betreuung der Qualitätszirkelmoderatoren dauerhaft übernehmen sollen. Die Ebene der lehrenden Vertragsärzte wurde im Rahmen des Projektes mittlerweile in der KV eingeführt. Die lehrenden Vertragsärzte – auch Tutoren genannt – sind vom Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein für ihre Funktion offiziell ernannt worden. Damit sind sie die Repräsentanten der KVen, die die Anbindung der Qualitätszirkel vor Ort mit der KV verbessern und weiterentwickeln sollen.
Von Anfang an wurde deutlich, dass die einzelnen Fachgruppen innerhalb einer KV sehr unterschiedliche Ansprüche an die Entwicklung solcher Konzepte stellen. Um dies zu berücksichtigen, wurden drei unterschiedliche Gruppen von lehrenden Vertragsärzten mit unterschiedlichen Ausbildungsgängen für die jeweiligen Fachgruppen eingerichtet.
Hausärztliche Tutoren
Es wurden 18 Kollegen über bisher vier Jahre ausgebildet. Zentraler Fokus der Ausbildung war der Versuch der Profilbildung der hausärztlichen Qualitätszirkelarbeit. Schlüsselinstrumente für diese Arbeit waren die Professionalitätstheorie (2) als Modell zur genauen Beschreibung der gesellschaftlichen Rolle der Ärzteschaft und das Modell der hermeneutischen Fallarbeit (3) zur genuinen Beschreibung ärztlicher Arbeit. Die Ausbildung der Tutoren umfasst bisher einen Zeitrahmen von circa 100 Stunden.
Im Februar 2000 wurden 80 hausärztliche Moderatoren von den lehrenden Vertragsärzten ausgebildet und seither im Rahmen von zwei- bis dreimal jährlich angebotenen lokalen Moderatorentreffen von den Tutoren weiter betreut. Die zentralen Lehrinhalte waren die Einführung der Patientenfallkonferenz als Instrument der strukturierten Bearbeitung schwieriger Behandlungsfälle bei komplex chronisch Kranken (4), die Vorstellung eines Modells zur Auswahl und Bewertung von Leitlinien für die hausärztliche Arbeit nach dem Modell der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung sowie zurzeit die Einführung der Technik der evidenzbasierten Medizin für die hausärztliche Arbeit.
Fachärztliche Tutoren
Es konnten insgesamt 30 Kollegen zur Mitarbeit in dieser Gruppe gewonnen werden. Der Schwerpunkt liegt in der Profilbildung fachärztlicher Qualitätssicherungsarbeit. Wie bei den Hausärzten hat sich auch hier – entsprechend modifiziert – die hermeneutische Fallarbeit bewährt. Dieses Modell ist geeignet, die spezifischen Probleme der langzeitigen Begleitung von komplex chronisch Kranken besser abzubilden.
Darüber hinaus stellt die Fallkonferenz ein ideales Instrument zur Gestaltung fachärztlich-hausärztlicher Qualitätszirkel dar. Von ganz besonderem Interesse sind hier die Erarbeitung der Techniken der evidenzbasierten Medizin und evidenzbasierter Leitlinien. Die Ausbildung umfasst bisher circa 100 Stunden.
Im Juni 2001 wurden 80 fachärztliche Qualitätszirkelmoderatoren von den Tutoren ausgebildet; sie werden seither von diesen kontinuierlich betreut. Schwerpunkte der Ausbildung sind die Entwicklung der Grundlagen für die fachärztliche Qualitätszirkelarbeit, die Auswahl und Bewertung evidenzbasierter Leitlinien sowie die Arbeit mit der Technik der evidenzbasierten Medizin.
Psychotherapeutische Tutoren
Hier zeigte sich eine besondere Situation. Durch die Integration der Psychologischen Psychotherapeuten in die Kassenärztliche Vereinigung stellt sich die Aufgabe, das Profil der Qualitätssicherung der Psychotherapeuten zu formulieren. 14 Tutoren durchliefen über zwei Jahre ihre Ausbildung, die etwa 80 Stunden umfasste. Wesentlich bei der Profilbildung war die Frage, wie sich die psychotherapeutische Qualität definieren und in der Qualitätszirkelarbeit besprechen lässt. Dies umso mehr, als es um die Abgrenzung zur klassischen Arbeit in Supervisionsgruppen ging. Die Tutoren erarbeiteten hier ein Instrument (den so genannten Journal-Club) zur Analyse der für die Psychotherapeuten adäquaten wissenschaftlichen Literatur. Die Frage der Arbeit mit psychotherapeutischen Leitlinien wurde in die Diskussion der Qualitätssicherung eingeführt.
Im Februar 2001 haben die psychotherapeutischen Tutoren 80 Vertragspsychotherapeuten zu Qualitätszirkelmoderatoren ausgebildet. Nach der Ausbildung werden die Moderatoren von den Tutoren kontinuierlich in drei Sitzungen pro Jahr weiter begleitet.
Erheblicher Bedarf an weiterführenden Angeboten
Die über insgesamt jetzt vier Jahre andauernde kontinuierliche Qualifikation der Tutoren zeigt zunehmend Erfolge. Alle drei Gruppen haben lokale Moderatorentreffen durchgeführt. Dabei kristallisierte sich ein erheblicher Bedarf an weiterführenden inhaltlichen Angeboten zur Gestaltung der eigenen Qualitätszirkel heraus. Deshalb werden im Jahr 2002 spezielle Kurse für die ausgebildeten Moderatoren angeboten, die daneben auch allen nicht im Rahmen des Projektes ausgebildeten Moderatoren der KV Nordrhein offen stehen.
Der Fokus liegt auf der Vermittlung der Arbeit mit den Techniken der evidenzbasierten Medizin und der evidenzbasierten Leitlinien. Durch diese Techniken sollen Vertragsärzte zunehmend ihre eigene fachwissenschaftliche Expertise zu den von ihnen zu bearbeitenden Versorgungsproblemen entwickeln können.
Neben diesen strukturellen Aspekten bilden sich immer mehr Fragen zur Weiterentwicklung der Prozessqualität in der Qualitätszirkelarbeit ab. Problematisch ist, dass die große Bandbreite praktizierter Formen von Qualitätszirkeln eine Darlegung der Qualität der Qualitätszirkelarbeit im Rahmen der Kassenärztlichen Vereinigungen sehr schwierig erscheinen lässt. Hier wird zurzeit über Methoden nachgedacht, die Qualität der Qualitätszirkelarbeit – bezogen auf Struktur- und Prozessqualität – abzubilden. Dabei ist bei den Tutoren und Moderatoren ein Meinungsentwicklungsprozess im Gange, der darauf hindeutet, dass die Beteiligten die Qualitätszirkelarbeit aus der Beliebigkeit von Struktur und Methode in einen Zustand darlegbarer Strukturen und Methoden überführen möchten. Dies muss aber die Gestaltungsautonomie der Qualitätszirkel unberührt lassen.
Die Entwicklung solcher Instrumente kann nur aus den Fachgruppen, in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Tutoren und Moderatoren, erfolgen. Bei der Entwicklung dieser Instrumente, deren Optimierung und Evaluation wird den Tutoren eine entscheidende Rolle als Meinungsbildner und Unterstützer im Feld zukommen. Für die Kassenärztlichen Vereinigungen würde damit die Möglichkeit bestehen, die Einlösung des im Gesetz vorgegebenen Anspruchs der Qualitätssicherung nach außen darzulegen und damit langfristig die Autonomie der vertragsärztlichen Qualitätssicherung gegenüber Politik und Kostenträgern zu sichern.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3158–3160 [Heft 47]

Literatur
1. Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Verfahren zur Qualitätssicherung, Dtsch Arztebl 1993; 90: A-1611–1613 [Heft 21].
2. Schaeffer D: Zur Professionalisierbarkeit von Public Health und Pflege. In: Schaeffer D, Moers M, Rosenbrock R (Hg.): Public Health und Pflege, S. 103–128, Berlin, 1994.
3. Siebolds M, Siebolds M (a): Die therapeutische Realität in der Alltagsdiabetologie. In: Merke K (Hrsg.): Umbau oder Abbau im Gesundheitswesen, Bd. 1,
S. 220–252. Quintessenz, Berlin, 1998.
4. Siebolds M, Jacobs G, Horaczek U: Patientenfallkonferenz am Beispiel Diabetes, Qualimed 4, 1999,
S. 102–111.
5. Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung: Leitlinien-In-Fo, München, 1999.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Leonhard Hansen
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Emanuel-Leutze-Straße 8
40547 Düsseldorf
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