ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2002Raucherentwöhnung: Primäre ärztliche Aufgabe

THEMEN DER ZEIT

Raucherentwöhnung: Primäre ärztliche Aufgabe

Dtsch Arztebl 2002; 99(47): A-3162 / B-2671 / C-2487

Haustein, Knut-Olaf

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Die ärztliche Raucherberatung erfordert eine enge Begleitung
des Patienten und die Vereinbarung konkreter Absprachen
zum Rauchstopp und zum Umgang mit kritischen Situationen.

Trotz zahlreicher Warnungen aus der Ärzteschaft gibt es in Deutschland keine Anzeichen für einen Rückgang des Zigarettenkonsums. Im Jahr 2000 wurden 20,76 Milliarden Euro für Tabakwaren ausgegeben, der jährliche Pro-Kopf-Verbrauch lag bei 1 699 Zigaretten. Dafür hat der Staat im gleichen Jahr 11,45 Milliarden Euro als Tabaksteuer eingenommen (1). Nach wissenschaftlich belegten Abschätzungen muss die Solidargemeinschaft für die Behandlung tabakassoziierter Erkrankungen jährlich 17 bis 18 Milliarden Euro aufwenden (2). Bedenkt man weiterhin, dass täglich 309 Menschen an den Folgen tabakassoziierter Erkrankungen sterben (3) und die Zahl der immer jünger werdenden Einsteiger leicht zunimmt, erscheint es dringend erforderlich, wirksame Maßnahmen in der Primär- und Sekundärprävention einzuleiten und existierende Maßnahmen zu verstärken.
In Deutschland stellt die Raucherentwöhnung bislang noch kein attraktives Handlungsfeld für Ärzte dar, weil die Kassen bisher nur ausnahmsweise bereit sind, den Ärzten für derartige Beratungs- und Behandlungsleistungen Honorare zu zahlen, obwohl es sich bei der Tabakabhängigkeit um eine international anerkannte Erkrankung nach ICD-10 handelt (F17.2: Abhängigkeitssyndrom; F17.3: Entzugssyndrom) (4). Nachfolgend sollen Wege aufgezeigt werden, die auf dem Gebiet der Sekundär- und Tertiärprävention Möglichkeiten eröffnen, zumindest stark abhängige Raucher zu beraten und zu behandeln.
In Deutschland gibt es nahezu 20 Millionen Raucher (11,7 Millionen Männer und acht Millionen Frauen), wobei der Raucheranteil der Frauen leicht ansteigt (1). Von diesen Rauchern sind etwa ein Drittel (6,8 Millionen) tabakabhängig im Sinne einer Sucht (5). Da viele Raucher wegen anderer Gesundheitsprobleme den Arzt in der Sprechstunde konsultieren, wäre eine mehr als sinnvolle Konsequenz, dass dieser nach entsprechender Qualifikation die Entwöhnungsbehandlung seiner Raucherpatienten in die Hand nimmt. Wissenschaftlich ist die Wirksamkeit ärztlicher Interventionen in der Raucherberatung nachgewiesen (13). Für den deutschen Sprachraum liegen verschiedene Raucherberatungskonzepte für die ärztliche Praxis vor, wie zum Beispiel das Stufenprogramm der Bundes­ärzte­kammer „Frei von Tabak“ (11), die „Rauchersprechstunde“ des Deutschen Krebsforschungszentrums Heidelberg (14), das Gruppenprogramm des Instituts für Therapieforschung und der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung „Rauchfrei in zehn Schritten“ (15) sowie das Programm des Instituts für Nikotinforschung und Raucherentwöhnung (7, 9). Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft hat eine mit fünf Gesellschaften abgestimmte Leitlinie zur Behandlung der Tabakabhängigkeit veröffentlicht, die einen evidenzbasierten Überblick über Maßnahmen der Raucherentwöhnung gibt (6).
Für die Entwöhnung des Rauchers stehen nicht-medikamentöse (zum Beispiel Verhaltens- und/oder Aversionstherapie) und medikamentöse Verfahren zur Verfügung. Grundsätzlich ist jede Raucherentwöhnung bei einem Patienten vor dem Hintergrund der zahlreichen Raucherschäden sinnvoll. Um ihn erfolgreich zur Aufgabe des Rauchens motivieren zu können, ist es zunächst erforderlich, seine Motivationslage im Rahmen der „stages of change“ zu erfassen (12).
Ziel ist es, ihn auf seinem Weg zur nächsten Motivationsstufe zu begleiten. Darüber hinaus ist es sinnvoll, bisherige Versuche des Tabakverzichts und Gründe des Scheiterns zu erfragen, um mit dem Patienten – gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen – neue Strategien zur Beendigung des Tabakkonsums und zum Umgang mit kritischen Situationen zu entwickeln. Begleitend hat sich der Einsatz von Nikotin-Präparaten als das von der WHO empfohlene Verfahren bewährt (6).
Die therapeutische Effektivität der Behandlung mit Nikotin-Präparaten wurde an mehr als 34 800 Rauchern in mehr als 108 Studien erprobt und in mehreren Metaanalysen fixiert (7). Damit kann die Behandlung des abhängigen Rauchers mit Nikotin-Präparaten (Pflaster, Kaugummi, Nasalspray, Sublingual-Tabletten, in einigen Ländern auch Inhaler) bedenkenlos durchgeführt werden. Raucher mit einer starken „physischen“ Abhängigkeit haben größere Vorteile von einer Therapie mit Nikotinpräparaten als die mit geringer Abhängigkeit (8).
Die Behandlung wird mit Nikotinpräparaten über zwei bis drei Monate durchgeführt: Pflaster zu 24,9 Milligramm geben 0,9 bis 0,6 Milligramm Nikotin pro Stunde über die Haut ab. Kaugummis mit einer Stärke von vier Milligramm können in einer Zahl bis zu 16 Stück pro Tag eingesetzt werden. Die erfolgreiche und für den Patienten weitgehend nebenwirkungsfreie Anwendung von Nikotin-Kaugummis über 30 Minuten hängt von den ärztlichen Anweisungen ab. Anstelle des Kaugummis kann auch eine Sublingualtablette eingesetzt werden. Der Nasalspray setzt pro Hub 0,5 Milligramm frei. Es werden je ein Hub pro Nasenloch (entspricht einem Milligramm Nikotin) und zwei, maximal drei Dosen pro Stunde empfohlen. Bei der ärztlichen Führung des Ex-Rauchers muss abgeschätzt werden, wie schnell sich das Verlangen nach einer Zigarette verliert, um die Behandlung nicht zu zeitig abzusetzen oder die Nikotinzufuhr zu schnell zu reduzieren. Weder bei einmaliger noch bei kontinuierlicher Anwendung (Grafik) erreicht ein Nikotinpräparat die mit dem Zigarettenrauchen erzielten hohen Plasmaspiegel. Nikotin wird aus der Zigarette schneller liberiert als aus galenischen Zubereitungen. Damit wird verständlich, dass sich mit Nikotinpräparaten keine „kicks“ erzeugen lassen, nur in extrem seltenen Fällen eine durch das Rauchen von Zigaretten erzeugte Abhängigkeit durch Nikotinpräparate unterhalten wird und sich die zu Behandlungsbeginn zu verabreichenden Nikotindosen nach dem Grad der Abhängigkeit (Fagerström-Test) und der Anzahl der täglich gerauchten und tief inhalierten Zigaretten richten sollten, um das Verlangen nach einer Zigarette zu unterdrücken. Die Behandlung ist so lange wie erforderlich mit ausreichenden Nikotindosen durchzuführen, die aber so schnell wie ärztlich vertretbar zu reduzieren sind (8).
Insgesamt ist die Nikotin-Behandlung (Nicotine Replacement Therapy, NRT) in Verbindung mit der ärztlichen Beratung des Rauchers ein (das) geeignete(s) Instrument für die Raucherentwöhnung. Die Effektivität der Entwöhnung wird auf das Zwei- bis Dreifache gesteigert, wenn die Raucher zur Entwöhnung bereit sind und aktiv mitarbeiten. Pflaster sind zwar leichter zu handhaben als Kaugummi oder Nasalspray, jedoch können sie in geringerem Maß als der Nasalspray oder der Kaugummi „craving“-Effekte unterdrücken.
Bei dem seit zehn Jahren in den USA therapeutisch genutzten Antidepressivum Bupropion kann es zur Aufgabe des Rauchens kommen. Der für den Rauchstopp verantwortliche Mechanismus ist noch unklar. Die bisher veröffentlichten placebokontrollierten Studien führten ebenso wie Nikotin zu einem erfolgreichen Rauchstopp. Die Kombination mit Nikotinpflaster ist möglich. Bupropion senkt die „craving“-Effekte. Die nach dem Rauchstopp auftretende Gewichtszunahme wird im Mittel um 2,5 Kilogramm gegenüber Placebo reduziert. Die Behandlung wird über sieben bis neun Wochen ab der zweiten Behandlungswoche mit Tagesdosen von 300 Milligramm geführt.
Unter Bupropion wurden international 56 Todesfälle berichtet, die bisher bezüglich ihrer Kausalität zur Einnahme des Präparates nicht aufgearbeitet wurden. Des Weiteren traten vereinzelt schwere unerwünschte Wirkungen auf, wie sie unter Nikotinpräparaten nicht zu beobachten sind: Depressionen mit Suizidabsichten, Krampfanfälle, anaphylaktischer Schock, Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, schwere Blutdrucksteigerungen (10). Die Nutzen-Risiko-Betrachtung fällt bei Bupropion schlechter als bei Nikotin aus, sodass Bupropion als Mittel der zweiten Wahl eingesetzt werden sollte.
Das Institut für Nikotinforschung und Raucherentwöhnung bietet seit März 2001 mehrmals jährlich so genannte eintägige, von der Lan­des­ärz­te­kam­mer Thüringen zertifizierte „Crash-Kurse“ für Ärzte an, die mit zehn Punkten auf das Fortbildungsdiplom angerechnet werden. Des Weiteren bietet das Institut die Möglichkeit von Hospitationen für Ärzte an, um praktische Fertigkeiten bei der Entwöhnungsbehandlung zu sammeln. Ärzte, die ihr Einverständnis geben, werden nach erfolgreichem Abschluss des Kurses auf der Homepage des Instituts gelistet, damit Raucher den jeweils in der näheren Umgebung in diesem Sinne praktizierenden Arzt aufsuchen können.
Mit der AOK Thüringen konnte im Jahre 2001 ein Modell der Honorierung des Arztes realisiert werden, nachdem der Arzt die Zusammenarbeit mit den zuständigen Sekundär- und Tertiärzentren nach Absolvierung des Kurses sucht. Der Arzt erhält für eine Raucherberatung, die innerhalb von drei Monaten acht Konsultationen (Eingangs- und Schlussberatung, sechs Kontrollberatungen) umfasst, ein Honorar von 200 Euro, wobei der Raucher die erforderlichen Medikamente in der Apotheke selbst zahlen muss.
- Die Propagierung des Rauchstopps in Deutschland ist bisher wenig populär, weil ein Teil der Ärzteschaft unzureichend über die einzuschlagenden Methoden informiert ist und die Kassen einen erheblichen finanziellen Mehraufwand befürchten.
- Voraussetzungen für eine Behandlung des abhängigen Rauchers ist die Abklärung seiner Motivationslage und eine Analyse bisheriger Ausstiegsversuche.
- Die ärztliche Raucherberatung erfordert eine enge Begleitung des Patienten und die Vereinbarung konkreter Absprachen zum Rauchstopp und zum Umgang mit kritischen Situationen.
- Die medikamentöse Raucherentwöhnung mit Nikotin-Präparaten stellt unter ärztlicher Führung eine optimale Methode dar, bei der unter ambulanten Bedingungen eine Erfolgsquote von 40 Prozent und mehr erreicht werden kann.
- Die Anwendung von Bupropion sollte sich auf die Fälle beschränken, bei denen Nikotinpräparate nicht zum Erfolg geführt haben.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4702 abrufbar ist.

Prof. Dr. med. Knut-Olaf Haustein
Institut für Nikotinforschung und Raucherentwöhnung
Johannesstraße 85–87
99084 Erfurt
E-Mail: haustein@inr-online.de
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1.
Jahrbuch Sucht 2002, Tabak – Zahlen und Fakten zum Konsum. Geesthacht: Neuland-Verlag, 2001; 32–62.
2.
Welte R, König HH, Leidl R: The costs of health damage and productivity losses attributable to cigarette smoking in Germany. Eur J Public Health 2000; 10: 31–38.
3.
Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Doll R: Mortality from smoking worldwide. Br Med Bull 1996; 52 (1): 12–21. MEDLINE
4.
ICD-10: Diagnosenverschlüsselung in der Arztpraxis auf der Grundlage der ICD-10. Köln: Deutscher Ärzteverlag 1995.
5.
Deutsche Hauptstelle gegen Suchtgefahren (DHS) 2001.
6.
Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der Tabakabhängigkeit. Unveränderter Abdruck in: Suchtmed 2001; 3 (3): 156–175.
7.
Haustein K-O: Tabakabhängigkeit – Gesundheitliche Schäden durch das Rauchen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2001.
8.
Haustein KO: Pharmacotherapy of nicotine dependence. Int J clin Pharmacol Therap 2000; 38: 273–290. MEDLINE
9.
Haustein KO: Tabakabhängigkeit – Erfahrungen aus dem Raucherberatungszentrum. In: Zerdick J: Suchtmedizin im Dialog. Berlin: VWB-Verlag für Wissenschaft und Bildung, 2001; 221–231.
10.
Fachinformation zu Zyban, Darstellung der Eigenschaften von Bupropion. BPI e. V. (editor), 2000. Aulendorff: Glaxo-Welcome.
11.
Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung: Frei von Tabak. Stufenprogramm zur Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis. 2. Aufl, Köln 1997.
12.
Prochaska JO, di Clemente CC: Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 390–395. MEDLINE
13.
Fiore MC, US Public Health Practice Guideline: Treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000; 45 (10): 1200–1262. MEDLINE
14.
Deutsches Krebsforschungszentrum: Die Rauchersprechstunde – Beratungskonzept für Gesundheitsberufe. Heidelberg 2000.
15.
Institut für Therapieforschung: Rauchfrei in zehn Schritten. München 1997.
1. Jahrbuch Sucht 2002, Tabak – Zahlen und Fakten zum Konsum. Geesthacht: Neuland-Verlag, 2001; 32–62.
2. Welte R, König HH, Leidl R: The costs of health damage and productivity losses attributable to cigarette smoking in Germany. Eur J Public Health 2000; 10: 31–38.
3. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Doll R: Mortality from smoking worldwide. Br Med Bull 1996; 52 (1): 12–21. MEDLINE
4. ICD-10: Diagnosenverschlüsselung in der Arztpraxis auf der Grundlage der ICD-10. Köln: Deutscher Ärzteverlag 1995.
5. Deutsche Hauptstelle gegen Suchtgefahren (DHS) 2001.
6. Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der Tabakabhängigkeit. Unveränderter Abdruck in: Suchtmed 2001; 3 (3): 156–175.
7. Haustein K-O: Tabakabhängigkeit – Gesundheitliche Schäden durch das Rauchen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2001.
8. Haustein KO: Pharmacotherapy of nicotine dependence. Int J clin Pharmacol Therap 2000; 38: 273–290. MEDLINE
9. Haustein KO: Tabakabhängigkeit – Erfahrungen aus dem Raucherberatungszentrum. In: Zerdick J: Suchtmedizin im Dialog. Berlin: VWB-Verlag für Wissenschaft und Bildung, 2001; 221–231.
10. Fachinformation zu Zyban, Darstellung der Eigenschaften von Bupropion. BPI e. V. (editor), 2000. Aulendorff: Glaxo-Welcome.
11. Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung: Frei von Tabak. Stufenprogramm zur Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis. 2. Aufl, Köln 1997.
12. Prochaska JO, di Clemente CC: Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 390–395. MEDLINE
13. Fiore MC, US Public Health Practice Guideline: Treating tobacco use and dependence. Respir Care 2000; 45 (10): 1200–1262. MEDLINE
14. Deutsches Krebsforschungszentrum: Die Rauchersprechstunde – Beratungskonzept für Gesundheitsberufe. Heidelberg 2000.
15. Institut für Therapieforschung: Rauchfrei in zehn Schritten. München 1997.

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