ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2002Kongressbericht: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

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Kongressbericht: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Dtsch Arztebl 2002; 99(47): A-3196 / B-2695 / C-2510

Frerich, Bernhard; Hierl, Thomas

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LNSLNS Bewertung von Distraktionstechniken und Maßnahmen zur Sekundärkorrektur

Nach wie vor stellen die Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten mit einer Inzidenz von 0,2 Prozent die zweithäufigste Fehlbildungsgruppe bei Neugeborenen dar. Bei der Behandlung wird zwischen der Primärtherapie, also dem Verschluss der Spalten im frühen Kindesalter und den Sekundärkorrekturen unterschieden, die sich im späteren Kindes- und Jugendalter bedarfsweise anschließen können. Diese Sekundärkorrekturmaßnahmen wurden auf dem 52. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Leipzig diskutiert. Zu den Sekundärkorrekturoperationen gehören die Velopharynxplastik, die heute noch je nach Kollektiv bei bis zu zehn Prozent der Kinder erforderlich ist, die Korrektur der spaltbedingten Nasendysplasie und die orthognathe Chirurgie spaltbedingter Kieferfehllagen. In wieweit Sekundärkorrekturen notwendig oder neue Techniken beziehungsweise Weiterentwicklungen zu bevorzugen sind, wird sich in Langzeitbewertungen herausstellen.
Durch die Anwendung moderner, funktionsorientierter Behandlungskonzepte bei der Primärbehandlung, speziell der subtilen, anatomisch-funktionell orientierten muskulären Rekonstruktion sowohl beim Lippenverschluss wie beim Gaumenverschluss kann die Notwendigkeit von Sekundärkorrekturen reduziert werden, erläuterte Ulrich Joos, Münster. Dies wird dadurch ermöglicht, dass ein physiologisches Equilibrium der muskulären Kräfte und Balancen im Gesichtsbereich auch eine Normalisierung des Gesichtswachstums ermöglicht. Es muss somit das Ziel jeder Spaltbehandlung sein, die Notwendigkeit von Sekundärkorrekturen auf ein Minimum zu reduzieren.
Sekundärkorrekturen an Nase, Lippe und Gaumensegel
Aufgrund der Korrektur der spaltbedingten Nasendysplasie besteht das Problem der Columellaverlängerung. Christopher Mohr, Essen, stellte die Methoden nach van der Meulen und der Gabellappenplastik vor. Obwohl bei der Gabellappenplastik eine quere Narbe entsteht, kann sie bei ausgeprägtem Hautdefizit indiziert sein. Nicht immer ausreichend berücksichtigt wurde in der Vergangenheit die Bewertung der Funktion der Nase. Eine Verbesserung der Nasenatmung durch die korrigierende Septorhinoplastik ist keineswegs selbstverständlich. Eine objektivierbare prä- und postoperative Diagnostik forderte Heike Hümpfner-Hierl, Leipzig. Die Bewertung der Ästhetik hob Hendrik Terheyden, Kiel, hervor. Aus verschiedenen Parametern wurde ein Score gebildet, und die Beurteilung der Ästhetik anhand von Fotografien wurde durch Laien empfohlen.
Kai-Olaf Henkel, Rostock, stellte funktionelle Ergebnisse des Lippenspaltverschlusses hinsichtlich Lippenkraft, Funktionstonometrie, Artikulation und Atmungstyp vor. Doppelseitige Spaltformen schneiden deutlich schlechter ab, deshalb wurde auf die Notwendigkeit einer logopädisch-myofunktionellen Begleittherapie hingewiesen.
Distraktion bei spaltbedingter Mittelgesichtsrücklage
Wesentlichen Raum nahm die Korrektur der spaltbedingten Mittelgesichtshypoplasie beziehungsweise -rücklage ein. Richard Werkmeister, Münster, hob zunächst die Bedeutung der Schädelbasismorphologie und ihrer Auswertung eindrücklich hervor. In Zukunft könnten auf diesem Wege prädisponierende Faktoren erkannt werden, die eine frühzeitige Intervention bereits vor Wachstumsabschluss ermöglichen würden. Zur Korrektur dieser manchmal sehr ausgeprägten Oberkieferrücklage hat in den letzten Jahren die Distraktionsosteogenese des Mittelgesichts zunehmende Bedeutung gewonnen, da sie im Vergleich zur konventionellen Oberkieferosteotomie sogar größere Verlagerungen auch bei narbigen Verwachsungen erlaubt. Dabei konkurrieren intraorale mit extraoralen Systemen. Hans-Florian Zeilhofer, München, stellte Ergebnisse mit intraoralen Distraktoren vor, wobei er auf die Bedeutung der Vektorplanung für die Richtung der Distraktion hinwies. Andere Arbeitsgruppen präsentierten Resultate nach extraoraler Distraktion, mit der deutlich größere Strecken als mit dem intraoralen Verfahren bewältigt werden können. Eine wesentliche Frage ist die Langzeitstabilität, zu der inzwischen valide Ergebnisse präsentiert werden können: So betrug in zwei Patientenkollektiv das Zurückgleiten des Oberkiefers nach Distraktion circa 20 und 24 Prozent der Vorverlagerungsstrecke, berichteten Thomas Hierl, Leipzig, und Björn Möller, Kiel. Deshalb ist zunächst eine gewisse Überkorrektur erforderlich. Auch konnte verifiziert werden, dass die nasale Funktion deutlich von der Distraktion profitiert. Als interessante Alternative zu den extraoralen Verfahren und den bisherigen intraoralen Geräten stellte Horst Umstadt, Marburg, einen neuen, in der Kieferhöhle platzierten internen Distraktor vor.
Chronischer Schmerz im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich
Jürgen Sandkühler, Wien, berichtete über die Konditionierung des Schmerzgedächtnisses durch starke Schmerzreize. Er wies auf die körpereigene Schmerzabwehr hin und erläuterte den neurobiologischen Kenntnisstand über die Entstehung des Schmerzgedächtnisses, insbesondere die Rolle von Glutamat als Neurotransmitter und die Bindung an den NMDA-Rezeptor. Letztendlich ist die Entwicklung einer Schmerzkrankheit als Versagen der körpereigenen Schmerzabwehr zu verstehen. In der Konsequenz lassen sich diese Erkenntnisse auch in die Klinik übertragen, indem entweder durch Analgetika und Leitungsblockaden die Freisetzung von Glutamat reduziert wird, die Erregbarkeit der Hinterhornneurone beispielsweise durch Opioide herabgesetzt wird oder der NMDA-Rezeptor durch Ketamin blokkiert wird. Ulrich-Tiber Egle, Mainz, beleuchtete die psychosomatischen Zusammenhänge bei Schmerzerkrankungen. Dabei spielt auch die Erkenntnis eine Rolle, dass sich die zentrale Stressverarbeitung in Hirnarealen abspielt, die mit den Arealen der Schmerzverarbeitung eng verknüpft sind. Als psychosoziale Modulatoren der Schmerzwahrnehmung spielen psychische Komorbiditäten wie Angst und Depression, die individuelle Vulnerabilität, aber auch die individuell unterschiedliche Schmerzverarbeitung (Aufmerksamkeit und Ablenkung, Copingstrategien, sekundäre Verstärkung) bis hin zu kulturellen Faktoren eine wichtige Rolle. Solche Faktoren sind deshalb grundsätzlich vor einer Behandlungsplanung zu eruieren, was meist nur im Rahmen fachübergreifender Kooperationsstrukturen möglich ist. Andreas Bremerich, Bremen, erläuterte die aktuelle Klassifikation chronischer Schmerzen unter klinischen Gesichtspunkten. In diesem Zusammenhang sind kraniomandibuläre Dysfunktionen, Tumorschmerzen und neuralgiforme Schmerzen zu nennen, letztere wiederum werden in echte Neuralgien, Neuropathien und atypische Gesichtsschmerzen unterteilt. So beginnt ein Stufenschema mit transkutaner elektrischer Nervenreizung, dem die medikamentösen Optionen folgen, dann die Glycerininjektionen und schließlich die neurochirurgischen Therapiemöglichkeiten. Es wurde betont, dass Alkoholinjektionen und Exhaireseoperationen heutzutage in den meisten Fällen als Behandlungsfehler anzusehen sind.
Geweberegeneration und tissue engineering
Eine verbesserte Methodik zur Kryokonservierung autologen Knochens stellte Alexander Kübler, Köln, vor. Nochmals kontrovers diskutiert wurde der Nutzen von platelet rich plasma (PRP) in der Knochenregeneration, obwohl in Beiträgen von Hendrik Terheyden, Kiel, Hans-Albert Merten, Göttingen und Kristian Würzler, Würzburg, sowohl in vivo als auch in vitro weder eine Beschleunigung noch eine Verbesserung der Knochenbildung durch PRP gezeigt werden konnten. In keiner dieser drei Studien konnte ein Nutzen von PRP bei der knöchernen Regeneration belegt und PRP keinesfalls als Ersatz für den künftigen Einsatz osteoinduktiver Wachstumsfaktoren empfohlen werden.
Beim tissue engineering lag der Schwerpunkt des Interesses auf Studien für den Knochenersatz, insbesondere da hier auch erste klinische Einsätze erfolgt sind. Robert Gassner, Pittsburgh, stellte resorbierbare Polyurethanschäume als Matrix vor. Hervorgehoben wurde die Gefäßeinsprossung nach Implantation der Schäume und die Osteoidbildung in einer experimentellen Versuchsgruppe, in der die Schäume in vitro mit Osteoblasten vorbesiedelt worden waren. Einen klinischen Ansatz für das tissue engineering von Knochen stellte Günter Lauer, Dresden, vor, der Osteoblasten auf Kollagenmatrizes aufgebracht und bei fünf Patienten zur Alveolarkammaugmentation und bei einer Kieferspaltosteoplastik verwandt hatte. Es konnte spongiöser Knochen nachgewiesen werden, allerdings war jeweils die Abdeckung mit einem Titanmesh als Spacer erforderlich. Die Arbeitsgruppe um Ronald Schimming zeigte klinische Ergebnisse von knöchernem tissue engineering. In einem Teil der Fälle konnte drei Monate nach Transplantation histologisch eine beginnende Ossifikation nachgewiesen werden. In einem großen Teil der Fälle wurden allerdings konventionelle Reaugmentationen erforderlich.

Anschrift der Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Bernhard Frerich
Dr. med. Dr. med. dent. Thomas Hierl
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Plastische Gesichtschirurgie der Universität Leipzig
Nürnberger Straße 57
04103 Leipzig
E-Mail: mkg@medizin.uni-leipzig.de

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