ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2002Dyslipidämien: Zur Rolle der Fibrate bei Diabetikern

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Dyslipidämien: Zur Rolle der Fibrate bei Diabetikern

Dtsch Arztebl 2002; 99(47): A-3202

Sass, Wolfgang

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LNSLNS Dyslipidämien bei Typ-2-Diabetikern galten lange nur als Folge schlecht eingestellter Glucosewerte. Doch gute Blutzuckerkontrolle allein reduziert nur mikrovaskuläre Komplikationen, zum Beispiel Nephro- und Retinopathien, nicht aber die makrovaskulären Infarktereignisse mit Todesfolge, an denen etwa 80 Prozent aller Typ-2-Diabetiker sterben. Auch bei guter Glucosekontrolle finden sich bei etwa einem Drittel der Patienten Dyslipidämien, die diabetesspezifisch als eigenständige Lipidprofil-Störung auftreten können.
Die infarktpräventive Wirkung der Lipidsenkung wurde anhand von Statinen dokumentiert in den bekannten Sekundär-Interventionsstudien 4-S, CARE und LIPID, die aber nur wenige Diabetiker einschlossen; ebenso in der „Heart Protection Study“. Bei Diabetikern aber seien oft Gesamtcholesterin und LDL normal, dagegen die Triglyzeride erhöht und das protektive HDL erniedrigt, sagte Dr. Karl Winkler (Universitätsklinik Freiburg). Das HDL aber sollte bei Diabetikern so hoch wie möglich liegen, also um 40 mg/dl.
Innerhalb der LDL-Subtypen seien bei Diabetes speziell die kleinen dichten LDL-Partikel des Subtyps B erhöht. Diese sind besonders atherogen, da oxidativ leichter modifizierbar mit veränderten Rezeptor-Bindungseigenschaften. Sie würden vermehrt von Makrophagen aufgenommen und erwiesen sich in einer kanadischen Studie als Prädiktoren kardiovaskulärer Ereignisse. Insgesamt sind derartige Dyslipidämien – bei normalem LDL-Gesamtwert – bei Typ-2-Diabetikern dreimal häufiger als bei Nichtdiabetikern. Sie steigern das Diabetes-assoziierte Infarktrisiko auch ohne nachweisbare koronare Herzkrankheit auf dasjenige von Nichtdiabetikern mit KHK.
Die nur LDL-senkenden Statine allein „regeln nicht alles“, wie oft angenommen und praktiziert, betonten die Experten. Sie sind bei Diabetikern mit alleiniger LDL-Erhöhung indiziert, kontraindiziert dagegen bei der häufigen diabetischen Kombination hoher Triglyzeride mit niedrigem HDL (unter 35 mg/dl) ohne LDL-Erhöhung. Anders als Statine, senken Fibrate die Triglyzeride und steigern das HDL. Außerdem vermindern sie die atherogene LDL-Subfraktion B; außerdem gebe es Hinweise auf weitere Effekte, beispielsweise Fibrinogen- und Harnsäure-Senkungen.
Angiographischer Nachweis der Läsionen
Medikamentöse Interventionen zur Lipidsenkung bei Diabetikern mit Fibraten seien kardiovaskulär präventiv wirksam gewesen, berichtete Prof. George Steiner (Toronto). Die multinationale „Diabetes Atherosclerosis Intervention Study“ (DAIS) ist die erste Studie, die sich speziell mit koronarer Herzkrankheit bei Diabetes befasste und nur Diabetiker einschloss. 418 Patienten beiderlei Geschlechts mit koronarer Herzkrankheit und Diabetes wurden für mindestens drei Jahre mit Fenofibrat (zum Beispiel Lipidil-Ter®) behandelt.
Je abnormaler das Lipidprofil, desto stärker war der Effekt einer angiographisch nachgewiesenen Progressionsverlangsamung von Stenosen und einer Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (um 23 Prozent). Die HDL-Steigerungen ähnelten denjenigen in der „Veterans Administration HDL Intervention Trial“ (VA-HIT), in der es unter Gemfibrozil zu deutlicher Risikoreduktion bei Patienten mit niedrigen HDL-Werten (unter 35 mg/dl) und hohen Triglyzeriden bei unverändertem LDL kam.
DAIS ist keine Endpunkt-Studie. Zur Dokumentation kardiovaskulärer Endpunkte läuft zurzeit die „Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes“-(FIELD-) Study, an der über 9 000 Diabetiker mit Fettstoffwechselstörung teilnehmen.
Therapeutische Aspekte
Vor Verordnung von Lipidsenkern sollte man sich nicht auf einmalige Lipidmessungen verlassen, sondern mindestens zwei Bestimmungen vornehmen, sowohl Gesamtcholesterin und LDL als auch Triglyzeride und HDL. Statine seien nur indiziert bei alleiniger LDL-Erhöhung, dagegen bei Hypertriglyzeridämie kontraindiziert, betonte noch einmal Prof. Armin Steinmetz (Andernach). Hohe Triglyzeride und niedriges HDL sei die Domäne der Fibrate (Fenofibrat, Bezafibrat, Gemfibrozil). Bei erhöhtem „LDL plus VLDL“ (Letztere meist verborgen in den Triglyzeriden) kämen Fibrate, eventuell Statine oder Gallensäurebinder (wie Colestyramin) in Betracht. Bei Kombination von Statinen und Fibraten sei wegen des Myositis-Risikos besondere Vorsicht geboten. Wolfgang Sass

Pressekonferenz „Effektive Lipidtherapie schützt Typ-2-Diabetiker. Neue Subgruppenanalyse der DAIS-Studie mit Fenofibrat“ von Fournier Pharma in Hamburg
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