Krankenhäuser: Sorgen vor dem Start

Der Frust und die Demotivation der mehr als eine Million Krankenhausmitarbeiter und die Furcht um den Arbeitsplatz sind in den letzten Monaten und Wochen spürbar gewachsen – und die Katastrophenstimmung macht sich auch bei den Krankenhausträgern und beim Klinikmanagement breit. Die gesetzlichen Rahmenbedingungen und die Ausgangsposition waren noch nie so schlecht für Strukturreformen und krankenhausspezifische Regelungen „nach Maß“. Und dies ausgerechnet in der entscheidenden Phase kurz vor dem Start in das Wagnis eines diagnosebezogenen Fallpauschalensystems (Diagnosis Related Groups – DRGs). In einem enormen Kraftakt wurde aus dem australischen Bundesstaat Victoria die Grundkonzeption für das DRG-Fallpauschalensystem importiert und wegen akuten Zeitmangels und der noch fehlenden Erfahrung ohne die notwendigen Adaptionen auf die deutsche Krankenhauspraxis übertragen – zumindest im budgetneutralen Options-Startjahr 2003. Weil die Rahmenbedingungen auf dem fünften Kontinent gravierend von den hiesigen Krankenhausverhältnissen abweichen, räumte der Bundesverordnungsgeber ein, das Fallpauschalensystem sei als ein „lernendes System“ zu begreifen, mit der Möglichkeit, Erfahrungen zu sammeln, nachzubessern und neu zu adjustieren – ohne zumindest im Jahr 2003 in ein finanzielles Risiko zu geraten. Auf diese Grundvoraussetzungen haben sich die Selbstverwaltung und Klinikpraxis zumindest seit der Grundsatzentscheidung vom 27. Juni 2000 eingerichtet. Wieweit aber Anspruch und Wirklichkeit der neuen Krankenhauspolitik voneinander abweichen, darüber gab der 25. Deutsche Krankenhaustag während der Medica am 21. und 22. November in Düsseldorf Zeugnis.
Gab es bisher viel Sand im Getriebe und Blockaden auf der Ebene der Selbstverwaltung bis hin zum Vollzug der Ersatzvornahme durch den Bundesverordnungsgeber, so herrschte danach eine Phase des hektischen Stillstands. Jetzt wird nach dem Motto „Zuckerbrot und Peitsche“ mit zusätzlichen finanziellen Anreizen seitens des Gesetzgebers Druck gemacht, um möglichst viele Kliniken noch bis zum 31. Dezember in die „DRG-basierte Krankenhausvergütung“ ab Januar 2003 zu locken. Dass das stärker leistungsorientierte Vergütungssystem bei Beibehaltung der landesweiten Gesamtvergütung (also sektorale Budgets) eine gravierende Veränderung für die 1,1 Millionen Beschäftigten und die 2 220 Akutkrankenhäuser (Umsatz: rund 54 Milliarden Euro pro Jahr) bedeutet, ist evident.

Dass durch die Klinikfallpauschalen mittelfristig die Budgets abgeschafft werden, bleibt allerdings ein frommer Wunsch. Immerhin gilt unabhängig vom Fixpunkt 2007 unverändert das Dogma der Beitragssatzstabilität, mit zentralverwaltungswirtschaftlichen Maßnahmen im Beitragssicherungsgesetz (Vorschaltgesetz) verschärft. Dass der bisherige „Jobmotor Krankenhaus“ abgewürgt werden könnte, haben Politiker und Krankenhausexperten in Düsseldorf lebhaft unterstrichen. Die (fast) beschlossene Nullrunde wird angesichts weiter steigender Kosten in den Krankenhäusern und wegen der bereits seit 1994 wirksamen Budgets tatsächlich zu einer Minusrunde, wenn auch berücksichtigt wird, dass ein amtlicherseits zugestandenes Erlös-„Wachstum“ in Höhe von 0,81 Prozent im Westen und von 2,09 Prozent im Osten absolut unzureichend ist.

Berücksichtigt man die zu erwartenden Tariflohnsteigerungen und strukturelle Verbesserungen in Höhe von mehr als 3,5 Prozent, so resultiert im Falle einer konsequenten Nullrunde beim Klinikgesamtbudget eine Finanzierungslücke in Höhe von 1,65 Milliarden Euro per annum (Berechnungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft). Dies entspricht einer Minderfinanzierung von mehr als 36 000 Stellen im Krankenhaus, einer „Freisetzung“ von Klinikarztstellen in Höhe von 3,5 Prozent (5 000 Planstellen). Die Patienten werden sich einen spürbaren Leistungsentzug und Wartelisten für planbare Behandlungen nicht mehr gefallen lassen.
Das Fallpauschalensystem und Budgets passen nicht zusammen, sie sind kontraindiziert. Eine wachsende Leistungsbeanspruchung, Arbeitsverdichtung, höhere Krankenhaushäufigkeit und der medizinische Fortschritt können nicht mit einer straffen gedeckelten Vergütung bezahlt werden. Die Klinikmedizin muss sich nach den Bedürfnissen der Bevölkerung, nach der Qualität richten, nicht aber nach dem immer enger werdenden Kassenfinanzierungsrahmen.
Sowohl viele Klinikträger als auch die Krankenkassen sehen
sich wegen des Umsetzungsdrucks und des bürokratischen Aufwan-
des überfordert – und einzelne Kassen vermelden schon: „We-
gen Undurchführbarkeit geschlossen!“ Dr. rer. pol. Harald Clade