ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2002Gesundheitspolitik: Vom Symptom zur Diagnose

POLITIK

Gesundheitspolitik: Vom Symptom zur Diagnose

Dtsch Arztebl 2002; 99(48): A-3228 / B-2720 / C-2536

Hoppe, Jörg-Dietrich

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LNSLNS Wohin geht die Reise im deutschen Gesundheitswesen?

Jetzt nach der Wahl vom 22. September 2002 darf man wohl sagen, was vor der Wahl als Panikmache zurückgewiesen worden ist: Das System der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) ist existenziell bedroht; mit den tatsächlich zur Verfügung stehenden finanziellen Mitteln sind die notwendigen Leistungen nicht mehr zu erbringen. Das deutsche Gesundheitswesen ist in Lebensgefahr – so muss heute die ehrliche Diagnose lauten.
Dieses deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich bisher aus durch Subsidiarität und Solidarität, durch eine gleichwertige und gleichmäßige Versorgung, durch freie Arztwahl, Therapiefreiheit für Ärzte und Patienten und – am wichtigsten – durch ein einklagbares Recht der Krankenversicherten auf medizinisch notwendige Leistungen. Und im Gegensatz zu Systemen der Staatsmedizin gibt es in Deutschland keinen Tod infolge von Wartelisten.
Doch haben sich die Prämissen, unter denen eine solche gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung nach dem Zweiten Weltkrieg aufgebaut worden ist, erheblich verändert. Unter den gegenwärtigen wirtschaftlichen und demographischen Bedingungen sowie angesichts der Möglichkeiten des medizinischen Fortschritts allerdings gefährden die zunächst sehr erfolgreichen Strukturelemente aus der Aufbauphase der GKV das System an sich. Dazu gehören:
- die starre Anbindung der Kran­ken­ver­siche­rungsbeiträge an die Entwicklung der Löhne und Gehälter trotz stetig abnehmender Lohnquote;
- die demographische Entwicklung hin zu einer Gesellschaft des langen Lebens bei einer sinkenden Anzahl von Erwerbstätigen, die auch im Gesundheitswesen den Generationenvertrag nachhaltig infrage stellen wird;
- das nach wie vor unbegrenzte Leistungsversprechen von Kran­ken­ver­siche­rung und Politik trotz offensichtlicher Ressourcenknappheit;
- die enorme Dynamik des medizinischen und medizinisch-technischen Fortschritts mit einem stetig wachsenden Angebot innovativer Leistungen;
- die zunächst durchaus erfolgreiche sektorale Differenzierung in einen ambulanten und stationären Leistungsbereich in der kurativen Medizin, die aufgrund der Komplexität des Leistungsgeschehens längst hätte in eine sektorübergreifende Versorgung überführt werden müssen.
- Hinsichtlich dieser Diagnose besteht unter den Mitspielern von Politik und Selbstverwaltung, Patienten und Industrie weitgehend Übereinstimmung.
Rot-Grün präferiert die staatliche Steuerung
Die therapeutischen Optionen werden allerdings heftig diskutiert. Es werden ausländische Vorbilder zitiert, die auf eine weitgehend staatliche Steuerung aller Ebenen abzielt und mittelbar bis in die direkte Patient-Arzt-(Leistungserbringer-)Beziehung reicht. Aber auch das diametrale Gegenteil – die rein wettbewerblich orientierte, marktwirtschaftliche, durch Konkurrenz der Versicherer und der Leistungserbringer gekennzeichnete Variante – erfährt viel Zuspruch. Und dann gibt es noch die dritte, wohl differenzierteste Option, nämlich die erneuerte, das heißt sektorübergreifende Selbstverwaltung als Weiterentwicklung eines bürgernahen und solidarischen Gesundheitswesens.
Eine klares Votum für eine dieser Optionen hat die Bundesregierung noch nicht gefällt, mit ihren aktuellen Gesetzentwürfen (11. SGB V – Änderungsgesetz und Beitragssatzsicherungsgesetz) jedoch erkennen lassen, dass eine staatliche Steuerung präferiert wird.
Eine Vielzahl von Symptomen deutet darauf hin, dass die Regierung zwar gewillt ist, unser Gesundheitssystem weiterhin durch Beiträge zu finanzieren, die Ausgabenseite aber wie bei steuerfinanzierten Systemen dirigistisch zu gestalten gedenkt. Patienten würden Leistungen dann nur noch zugeteilt werden, das heißt, eigene, einklagbare Anspruchsrechte auf medizinische Leistungen würden aufgehoben. Vor dem Hintergrund dieser Zuteilungsphilosophie wird die tatsächliche Bedeutung der angekündigten Patientenschutzgesetze deutlich – politische Makulatur.
Die Einführung der Listenmedizin über Disease-Management-Programme (wörtlich übersetzt: Krankheitshandhabungsvorschriften) für chronisch Erkrankte soll im Endausbau etwa 80 Prozent des gesamten Leistungsgeschehens in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung umfassen, was trotz aller gegenteiligen Beteuerungen de facto die subtotale Einschränkung der tradierten Therapiefreiheit für Patienten und Ärzte bedeutet.
Die Kombination dieser Disease-Management-Programme mit dem Risiko­struk­tur­aus­gleich wird eine weitgehende Äquilibrierung der finanziellen Ausstattung und des Leistungsgeschehens zwischen den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen nach sich ziehen und führt damit de facto zu einer Einheitskrankenversicherung.
Die Aufstellung eines (bisher nicht existierenden) Leistungskataloges setzt die derzeit geltende Vorgabe, dass Notwendiges in ausreichendem Maße, wirtschaftlich und zweckmäßig dargeboten werden muss, in Wirklichkeit außer Kraft.
Die Selbstverwaltung wird zum Vollzugsorgan
Die beabsichtigte gesetzliche Etablierung so genannter „unabhängiger“ nationaler Institute, zum Beispiel für Qualität in der Gesundheitsversorgung, Arzneimittelversorgung oder Finanzierungsfragen, führt die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und Leistungserbringern ad absurdum und bedeutet letztlich eine Bankrotterklärung der Gesundheitspolitik.
Durch die Etablierung eines Koordinierungsausschusses wird die bisherige gestaltende Selbstverwaltung umgeformt in eine reine Vollzugsverwaltung gesetzlich vorgegebener Inhalte, etwa über die Implementierung von Disease-Management-Programmen.
Entsprechend werden die Kassenärztlichen Vereinigungen aus ihrer bisherigen in der Selbstverwaltung mitgestaltenden Funktion entlassen und in eine Auftragsadministration mit der wesentlichen Funktion der Mitgliederdisziplinierung überführt.
Es besteht die starke Tendenz, die spezialärztliche Versorgung durch eine Verlagerung an Krankenhäuser oder so genannte Gesundheitszentren zu institutionalisieren, hier also eine Institution-Patienten-Beziehung zu schaffen mit Ärztinnen und Ärzten als Erfüllungsgehilfen. Dazu passt die Absicht, für die hausärztliche Versorgung Kopfpauschalen und für die spezialärztliche Versorgung Fallpauschalen (analog zu den Diagnosis Related Groups in den Krankenhäusern) einzuführen.
Der klar erkennbare Wille der Politik, keineswegs von einem Griff in die beitragsfinanzierten Kassen der GKV zur Subventionierung des Staatshaushaltes abzulassen, lässt erkennen, dass zwischen Steuern und Sozialversicherungsabgaben keine nennenswerten Unterschiede mehr gesehen werden. (Allein durch die Absenkung der Krankenkassenbeiträge für Arbeitslosenhilfebezieher und durch weitere so genannte Verschiebebahnhöfe wird die GKV jährlich mit rund fünf Milliarden Euro belastet.)
Öffentliche Stimmungsmache mit unlauteren Mitteln
Die Gesamtsymptomatik kann nur als Paradigmenwechsel von einem freiheitlichen Gesundheitswesen mit politischer Rahmengesetzgebung und Ausgestaltung durch die Selbstverwaltung zu einem stark staatlich gesteuerten und durchökonomisierten Gesundheitswesen mit erheblicher Reduzierung von Freiheiten für alle Akteure interpretiert werden.
Begleitet werden diese politischen Absichten durch öffentliche Stimmungsmache, so etwa durch die unlautere Wiederholung, dass das deutsche Gesundheitswesen zwar eines der teuersten, qualitativ aber nur mittelmäßig im internationalen Vergleich sei. Dabei wird gerne verschwiegen, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) von etwa 10,8 Prozent im Wesentlichen durch die deutsche Wiedervereinigung bedingt ist. Denn vor der Deutschen Einheit 1990 lag der Anteil am BIP gleichmäßig bei etwa 8,3 Prozent. Seit der Wiedervereinigung ist er kontinuierlich gestiegen und liegt seit 1997 bei etwa 10,8 Prozent. Durch die geringere Wirtschaftskraft im Osten Deutschlands erst hat sich die Relation von BIP und Gesamtausgaben für Gesundheit erheblich verändert.
Ebenso falsch ist auch die immer wiederkehrende Behauptung, die Ärzte würden sich nicht ausreichend fortbilden. Und es gibt auch nicht, wie einige Experten immer behaupten, eine Vielzahl internationaler Vorbilder für eine Rezertifizierung mit drohendem Verlust der Facharztberechtigung (Ausnahmen sind Slowenien und Kroatien, wo eine aufwendige und kostenintensive Teilrezertifizierung erprobt wird).
Verunglimpfung von Ärzten – ein Ablenkungsmanöver
Auch ist die Diskussion um Unter-, Über- und Fehlversorgung eine vor allem politisch geführte. Es soll offensichtlich der Eindruck erweckt werden, eine Regelversorgung, mit der das Notwendige ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich erbracht werden kann, sei in Deutschland mit der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen nicht möglich.
Nicht mehr als politische Ablenkungsmanöver sind auch die pauschalen Verunglimpfungen der Ärzte durch breit angelegte Kampagnen zu ärztlichen Behandlungsfehlern oder etwa zu Todesfällen infolge von Krankenhausinfektionen oder verfehlter Arzneimitteltherapie. Misstrauen verbreiten und Neidkomplexe durch so genannte Abrechnungsskandale schüren – das sind Strategien, mit denen die Therapiefreiheit in der medizinischen Behandlung durch das staatsmedizinische Prinzip ersetzt werden soll.
Ärzte und Pflegekräfte arbeiten bereits jetzt bis zu 30 Stunden und mehr am Stück. Es wird erwartet, dass sie gegen das Arbeitszeitgesetz verstoßen, und es wird vorausgesetzt, dass sie Millionen unbezahlter Überstunden erbringen, aber kein Wort des Dankes, im Gegenteil. Denn was bedeutet die geplante Nullrunde für Krankenhäuser? Personalabbau, noch mehr Überstunden, noch weniger Zuwendung für Patienten. Die, die sich ohnehin schon solidarisch gezeigt haben, werden nun weiter zur Ader gelassen. Und wenn Ärzte nicht mehr wollen, weil sie nicht mehr können, kommt der immer gleiche, flammende Appell an die ärztliche Selbstverpflichtung zur Ethik.
Was bedeutet diese politische Entwicklung für die Leistungserbringer, für Ärztinnen und Ärzte, was bedeutet sie für die Versicherten der GKV und besonders für die Patientinnen und Patienten?
Angesichts der totalen Durchökonomisierung des Gesundheitswesens werden Ärztinnen und Ärzte, Schwestern und Pfleger und andere Angehörige von Gesundheitsberufen die letzten Reste von karitativer und mildtätiger Einstellung verlieren, womit auch die Ethikfalle wirkungslos werden dürfte.
Bei der Neurekrutierung von Angehörigen dieser Berufe werden andere, stark ökonomisch orientierte Persönlichkeitstypen überwiegen.
Die Ableistung von Programmmedizin wird den Ruf nach verschuldensunabhängiger Haftung, insbesondere bei ausbleibendem Behandlungserfolg trotz fehlerfreier Behandlung, zur Folge haben.
Die Mentalität vom Dienstleistungsvertrag zwischen Patient und Leistungserbringer zum werksvertragsartigen Zustand wird weiter wachsen. Auch die bereits exorbitante Bürokratie in Arztpraxen und Krankenhäusern wird dann weiter zunehmen. Noch mehr werden Schwestern, Pfleger, Ärztinnen und Ärzte mit diesen Dokumentations- und Schreibarbeiten von ihrer eigentlichen Tätigkeit, der pflegerischen und ärztlichen Betreuung der Kranken, abgehalten.
Therapiefreiheit wird nahezu vollständig aufgehoben
Die in Deutschland traditionell hoch bewertete Therapiefreiheit von Patient und Arzt wird nahezu vollständig aufgehoben, die Patienten haben keine Ansprüche mehr, sie müssen sich mit dem Zugeteilten zufrieden geben. Der in den letzten Jahrzehnten insbesondere durch die Rechtsprechung entstandene Paradigmenwechsel von „Salus aegroti – suprema lex“ zu „voluntas aegroti – suprema lex“ wird auf diesem Wege erheblich relativiert, da bei Zuteilungsmedizin von „voluntas“ nur eingeschränkt die Rede sein kann.
Besonders für spezialärztliche Leistungen werden Wartelisten entstehen, da nur Unterversorgung Gewinne verspricht.
Wie in vielen ähnlich staatsmedizinisch strukturierten Ländern wird sich ein „grauer Markt“ im Gesundheitswesen entwickeln, der für die Besserverdienenden eher zugänglich sein wird als für Schlechterverdienende. Menschlichkeit und medizinischer Fortschritt werden zum Luxus einer Zweiklassenmedizin.
Wir stehen in Deutschland somit nicht nur vor einer Systemänderung, sondern vor einem Kulturwandel im Gesundheitswesen.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe
Präsident der Bundes­ärzte­kammer
und des Deutschen Ärztetages
Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln
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