ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2002Staatliche Entwicklungszusammenarbeit: Malawi – (k)ein hoffnungsloser Fall

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Staatliche Entwicklungszusammenarbeit: Malawi – (k)ein hoffnungsloser Fall

Lüftl, Stefan

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Die Mehrheit der malawischen Bevölkerung lebt auf dem Land in strohgedeckten Lehmhütten. Elektrizität und fließendes Wasser gibt es nicht. Fotos: Stefan Lüftl
Die Mehrheit der malawischen Bevölkerung lebt auf dem Land in strohgedeckten Lehmhütten. Elektrizität und fließendes Wasser gibt es nicht. Fotos: Stefan Lüftl
Das Centrum für Internationale Migration und Entwicklung unterstützt derzeit zwölf europäische Ärzte an malawischen Krankenhäusern.

Dumpf erinnere ich mich an ein reichlich vergilbtes Merkblatt aus einer der unteren Schreibtischschubladen in einem Arztzimmer der Medizinischen Poliklinik der Universität München: „Verhalten bei Choleraverdacht.“ Plötzlich, Jahre später und mehrere Tausend Kilometer von der ehema-ligen Ausbildungsstätte entfernt, wird diese in
der westlichen Welt kaum noch bekannte Erkrankung Realität. Cholera ist in Malawi endemisch. Regelmäßig zur Regenzeit bricht sie unter den Ärmsten der Armen wieder aus. In diesem Jahr ist es besonders schlimm, weil gleichzeitig eine Hungersnot grassiert.
Das kleine Binnenland in Südostafrika hat knapp elf Millionen Einwohner und zählt zu den ärmsten Ländern der Welt. Gut zwei Drittel der Bevölkerung leben von einem Einkommen von weniger als einem US-Dollar pro Tag. Nur etwa die Hälfte der Erwachsenen kann lesen und schreiben. Entsprechend ungünstig fallen die Gesundheitsindikatoren aus: Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt 39 Jahre, 23 Prozent aller Kinder sterben, bevor sie das fünfte Lebensjahr erreichen. Man muss davon ausgehen, dass sich diese Zahlen angesichts der Aids-Pandemie im südlichen Afrika weiter verschlechtern. 1999 lag in Malawi die HIV-Seroprävalenz bei Frauen im gebärfähigen Alter bereits bei 24 Prozent. Etwa 70 000 Menschen sterben dort jährlich an HIV-
assoziierten Erkrankungen. Das wiederum führt zu einer hohen Zahl von Waisen, die deutlich schlechtere Zukunftschancen haben.
Angesichts dieser Misere unterstützt Deutschland Malawi im Rahmen der bilateralen Entwicklungszusammenarbeit in drei Bereichen: Gesundheit, Grundbildung und demokratische Dezentralisierung. Bei der Gesund­heits­förder­ung spielt neben dem humanitären Aspekt auch die wechselseitige Beziehung zwischen wirtschaftlicher Entwicklung und Gesundheitswesen eine Rolle. Als ein Instrument deutscher staatlicher Entwicklungszusammenarbeit unterstützt das Centrum für Internationale Migration und Entwicklung (CIM) derzeit zwölf europäische Fachärzte an malawischen Zentral- und Distriktkrankenhäusern.
Das Lilongwe Central Hospital ist mit 1 000 Planbetten – 120 davon entfallen auf die Innere Medizin – das größte der vier Zentralkrankenhäuser des Landes. Neben der eigentlichen Aufgabe, der Tertiärversorgung, wird in großen internistisch-allgemeinmedizinischen und chirurgischen Ambulanzen auch die Primärbetreuung von Bewohnern der Hauptstadt und des Distrikts wahrgenommen. Eine weitere wichtige Funktion erfüllt das Krankenhaus als Unterrichtsstätte für Medizinstudenten, Clinical Officers (Kliniker mit einer vierjährigen, hauptsächlich symptomorientierten Ausbildung) und Pflegende. Zusätzlich obliegt den Chefärzten die Supervision der acht Distriktkrankenhäuser der Zentralregion.
Patienten mit Cholera werden in zwei Camps abseits des Krankenhauses behandelt. Sie liegen in so genannten Cholerabetten: In einem Holzrahmen werden netzartig Seile gespannt, der Stuhl wird in darunter stehenden Plastikschüsseln aufgefangen.
Patienten mit Cholera werden in zwei Camps abseits des Krankenhauses behandelt. Sie liegen in so genannten Cholerabetten: In einem Holzrahmen werden netzartig Seile gespannt, der Stuhl wird in darunter stehenden Plastikschüsseln aufgefangen.
Das Gesundheitssystem Malawis folgt dem Vorbild der ehemaligen Kolonialmacht Großbritannien. Die staatliche Finanzierung sollte jedem Einwohner eine kostenfreie Kranken- und Medikamentenversorgung ermöglichen. Allerdings ist die Finanzausstattung so schlecht – sie lag 1999 bei knapp drei US-Dollar pro Einwohner und Jahr –, dass dieses Versprechen nicht annähernd eingelöst werden kann.
Die extreme Unterfinanzierung hat drastische Folgen für die Patienten. Krankenhausbetten müssen häufig mit zwei oder drei Kranken belegt werden. Viele Patienten liegen auf selbst mitgebrachten Strohmatten auf dem Boden. Die meisten Toiletten und Wasserhähne funktionieren nicht, und viele Zimmer haben abends kein Licht.
Schwerer als die zahlreichen Ausstattungsmängel wiegen freilich die beschränkten diagnostischen Möglichkeiten. Unlängst war das Krankenhauslabor wegen eines Geräteausfalls über Wochen nicht in der Lage, Blutbilder anzufertigen. Die klinische Chemie arbeitet nur sporadisch, und immer wieder kommt es vor, dass die Diabetikerambulanz den Blutzucker nicht bestimmen kann. Auch Röntgenuntersuchungen müssen häufig ausfallen, da entweder Filme oder Chemikalien fehlen. Diese Schwierigkeiten lassen sich zumindest teilweise durch sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung ausgleichen. Für fehlende Medikamente gibt es hingegen meist keine Alternative. Die von der WHO als essenziell eingestuften Präparate sind nicht annähernd vollständig oder regelmäßig in der Krankenhausapotheke verfügbar. Dies führt dazu, dass viele Patienten an eigentlich gut behandelbaren Infektionserkrankungen wie Pneumonie, bakterieller Meningitis oder Malaria sterben. Denn nur ein kleiner Teil der Patienten kann es sich leisten, im Krankenhaus fehlende Medikamente in einer privaten Apotheke zu erwerben.
Angehörige der Patienten bereiten auf kleinen Holzfeuern Essen zu, um die sehr einseitige und spärliche Krankenhauskost aufzubessern.
Angehörige der Patienten bereiten auf kleinen Holzfeuern Essen zu, um die sehr einseitige und spärliche Krankenhauskost aufzubessern.
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Aufgrund der chronischen Unterfinanzierung des Gesundheitswesens fehlt es auch an Personal. Ein Oberarzt verdient im staatlichen Gesundheitswesen monatlich etwa 150 Euro. Das ermöglicht selbst in Malawi nur ein kärgliches Überleben. Nebeneinkünfte aller Art sind daher die Regel und erscheinen auch notwendig. Die Versuchung, den Staatsdienst ganz zu verlassen und in lukrativere Positionen im privaten Sektor oder ins Ausland abzuwandern, ist sehr groß. So sind am Lilongwe Central Hospital nur drei der zehn Fachabteilungen mit malawischen Fachärzten besetzt. Noch ungünstiger sieht es in der Pflege aus. Dort ist fast die Hälfte aller Stellen vakant. Auf den internistischen Stationen ist daher häufig nur eine voll ausgebildete Krankenschwester für bis zu 50 Patienten verantwortlich.
Entwicklungshilfe sollte nachhaltig wirken
Diese strukturellen Mängel fallen durch die Aids-Pandemie im südlichen Afrika noch stärker ins Gewicht. Etwa 70 Prozent aller Patienten auf den internistischen Stationen sind HIV-infiziert, bei fieberhaften Patienten liegt die Quote sogar bei annähernd 80 Prozent. Die Krankenhausmortalität beträgt knapp 15 Prozent. In Malawi sterben derzeit mehr Lehrer an den Folgen von Aids, als ausgebildet werden, und man muss davon ausgehen, dass es sich bei den Beschäftigten im Gesundheitswesen ähnlich verhält.
Angesichts dieser ungünstigen Rahmenbedingungen stellt sich die Frage, ob es überhaupt noch lohnt, das staatliche Gesundheitssystem Malawis weiter zu fördern, und ob es nicht sinnvoller wäre, wenn deutsche Entwicklungshilfegelder ausschließlich Missionskrankenhäusern und Projekten von Nicht-Regierungs-Organisationen wie Ärzte ohne Grenzen zugute kämen. Die Antwort lautet, dass ein kontinuierliches Engagement im staatlichen Gesundheitssektor trotz all seiner Mängel für viele Menschen außerordentlich hilfreich ist. Der Staat ist durch seine vielfältigen Einrichtungen der bei weitem größte und wenigstens ansatzweise flächendeckende Gesundheitsdienstleister Malawis. Gerade die Ärmsten der Armen sind auf seine kostenfreien Leistungen angewiesen, da sie sich nicht einmal die geringen Konsultationsgebühren der Missionskrankenhäuser leisten können.
Entwicklungshilfegelder sollten die Lage idealerweise nachhaltig und langfristig verbessern. Dieses Ziel ist im medizinischen Bereich allerdings nie strikt vom humanitären Aspekt zu trennen. Die nachhaltigste Wirkung des deutschen Engagements wird sicherlich in der Aus- und Weiterbildung erreicht. Das Lilongwe Central Hospital ist akademisches Lehrkrankenhaus der Universität von Malawi in Blantyre. So rotieren, vergleichbar mit dem deutschen Praktischen Jahr, immer fünf bis zehn Medizinstudenten im letzten Jahr ihres Studiums durch die verschiedenen Fachabteilungen. Weiterhin dient das Krankenhaus als Praktikumsstätte für die Ausbildung von Clinical Officers, Pflegenden und Laboranten. Eine kontinuierliche Fortbildung der klinisch tätigen Mitarbeiter wird unter anderem durch die Diskussion neu aufgenommener Patienten im Rahmen der täglichen Morgenbesprechung, durch regelmäßige Lehrvisiten und eine wöchentliche klinische Mittagskonferenz mit Fallvorstellungen und der Besprechung aktueller Artikel aus Fachzeitschriften erreicht. Drei erfahrenere Kliniker der Abteilung für Innere Medizin erhalten zudem eine Ausbildung in Sonographie und diagnostischer Gastroskopie. Zwar ist der Erwerb der Facharztanerkennung derzeit in Malawi nicht möglich, aber nach einer mindestens einjährigen Anstellung im Staatsdienst sind junge Ärzte wenigstens grundsätzlich qualifiziert, sich um eine entsprechende Weiterbildung im Ausland zu bewerben.
Weil es keine Isolierabteilung gibt, werden Patienten mit Verdacht auf infektiöse Erkrankungen wie Tuberkulose auf einem der Krankenhausbalkone untergebracht.
Weil es keine Isolierabteilung gibt, werden Patienten mit Verdacht auf infektiöse Erkrankungen wie Tuberkulose auf einem der Krankenhausbalkone untergebracht.
Neben der Aus- und Weiterbildung lässt sich nachhaltiger Fortschritt auch durch organisatorische Veränderungen erzielen. So konnte beispielsweise in den letzten zwei Jahren eine Spezialambulanz zur antiretroviralen Therapie von HIV-Infizierten aufgebaut werden. Der für die Entwicklungsländer günstige Ausgang des Patentstreits mit den internationalen Pharmakonzernen hat es dem malawischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium ermöglicht, eine preisgünstige generische Tripel-Kombination aus Indien zu beziehen. Auch wenn die monatlichen Therapiekosten von knapp 40 Euro für die meisten Malawier noch immer unerschwinglich sind, profitieren mittlerweile doch mehr als 300 Patienten von dieser Behandlung. Zusätzlich lassen sich wertvolle Erfahrungen für die Ausweitung derartiger Therapieprogramme sammeln, auf die man durch Mittel des Global Fund und anderer Hilfen der internationalen Gebergemeinschaft hoffen darf.
Aber nicht nur Malawi profitiert von der staatlichen Entwicklungszusammenarbeit. Trotz aller Widrigkeiten empfinde ich es als außerordentlich lohnend und bereichernd, mit teilweise sehr engagierten malawischen Kollegen an einer Verbesserung der medizinischen Versorgung eines der ärmsten Länder der Welt mitzuwirken. Dabei ermöglichen die hier weit verbreiteten schweren Krankheitsbilder wie Cholera häufig Therapieerfolge, wie sie so unmittelbar in Deutschland viel seltener zu erzielen sind.

Dr. med. Stefan Lüftl
Lilongwe Central Hospital
P.O. Box 149, Lilongwe, Malawi
E-Mail: lueftl@gmx.de


Das Centrum für internationale Migration und Entwicklung (CIM) vermittelt Fachkräfte an einheimische Arbeitgeber in Afrika, Asien, Lateinamerika, Mittel- und Osteuropa und zahlt einen Zuschuss zum lokalen Gehalt. Das Zentrum wurde 1980 als Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit GmbH und der Zentralstelle für Arbeitsvermittlung gegründet. Finanziert wird CIM zum größten Teil vom Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, aber auch von anderen Bundes- und Landesministerien sowie nationalen und internationalen Organisationen und der Privatwirtschaft. Weltweit sind derzeit etwa 700 CIM-Fachkräfte in mehr als 80 Ländern tätig, davon 15 in Malawi. Kontakt: CIM, Barckhausstraße 16, 60325 Frankfurt, www.cimonline.de



HIV und Aids sind mittlerweile das größte Gesundheitsproblem im südlichen Afrika. Das „Lighthouse-Projekt“ am Lilongwe Central Hospital reagiert auf diese Herausforderung. Es vereint zahlreiche Aktivitäten: Beratung und Angebot kostenfreier HIV-Tests, ambulante Betreuung HIV-infizierter Patienten inklusive antiretroviraler Therapie, tagesklinische Versorgung sowie die Organisation häuslicher Krankenpflege. Die Stiftung finanziert sich überwiegend durch Zuwendungen der internationalen Gebergemeinschaft und private Spenden. Der malawische Staat beteiligt sich an den Personalkosten. Besonders problematisch ist der regelmäßige Medikamentennachschub. Es fehlen vor allem Schmerzmittel zur palliativen Versorgung. Jegliche Unterstützung ist daher willkommen. Spendenkonto: Verein Hilfe für Malawi e.V., Verwendungszweck „Lighthouse“, Kreissparkasse Groß-Gerau,
BLZ 508 525 53, Kontonummer: 70 70 766.

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