ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2002Neue Chancen für ältere Patienten mit aggressiven Lymphomen: In Deutschland zu selten genutzt?

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Neue Chancen für ältere Patienten mit aggressiven Lymphomen: In Deutschland zu selten genutzt?

Dtsch Arztebl 2002; 99(48): A-3254 / B-2744 / C-2556

Hartmann, Frank; Schmits, Rudolf; Pfreundschuh, Michael

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LNSLNS Zusammenfassung
Die aggressiven Non-Hodgkin-Lymphome zeigen einen rasch progredienten Verlauf und führen unbehandelt innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tode, können aber durch eine adäquate Therapie geheilt werden. Mit der bisherigen Standardchemotherapie von sechs bis acht Zyklen CHOP (Cyclophosphamid, Hydroxydauromycin, Oncovin, Prednison) in dreiwöchigem Abstand erreichen circa zwei Drittel aller Patienten eine komplette Remission und etwa ein Drittel der Patienten langfristige Heilungen. Durch eine Verkürzung der Therapieintervalle des CHOP-Schemas von drei auf zwei Wochen (CHOP-14), die durch den Einsatz von G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) ermöglicht wird, gelang es die Therapieergebnisse bei über 60-jährigen Patienten bei nicht erhöhten Nebenwirkungen signifikant zu verbessern. Ähnliche Resultate, aber zu wesentlich höheren Kosten, wurden von der französischen GELA-Gruppe durch die Kombination des dreiwöchigen CHOP-Schemas mit dem monoklonalen Antikörper Rituximab berichtet. In Deutschland erhalten ältere Patienten wesentlich seltener die Chance einer kurativen Therapie als in Frankreich. Es sollten mehr Patienten in erfahrenen Zentren therapiert und die Frage sollte beantwortet werden, ob CHOP-14 in Kombination mit Rituximab die Heilungsrate bei älteren Patienten mit aggressiven Lymphomen weiter verbessern kann.

Schlüsselwörter: aggressives Lymphom, Non-Hodgkin-Lymphom, Chemotherapie, Therapiekonzept

Summary
New Treatment Options for Elderly Patients with Aggressive Lymphomas
Aggressive lymphomas have a rapidly progressing course. While survival is only a few weeks or months without treatment, high cure rates can be achieved with appropriate chemotherapy. With the old standard chemotherapy of six to eight cycles of CHOP (cyclophosphamide,
hydroxydauromycine, oncovin, prednisone)
given in three week intervals, about two thirds of all patients achieve a complete remission, and one third of the patients can be cured.
By shortening the treatment intervals of the CHOP chemotherapy from three to two weeks (CHOP-14) using G-CSF (granulocyte colony
stimulating factor), the German High-Grade Non-Hodgkin`s Lymphoma Study Group significantly improved the cure rates of patients > 60 years of age without increasing the toxic side effects of the treatment. A similar improvement, yet at considerably higher costs, has been achieved by the French GELA study group by combining three weekly CHOP with the monoclonal antibody rituximab. Fewer German than French patients get the chance for a curative treatment. A major goal for the future is to
increase the number of German patients who receive such a therapy at an experienced oncologic center as well as to answer the question whether the cure rate of elderly patients can be further improved by combining CHOP-14 with rituximab for aggressive B-cell lymphomas.

Key words: aggressive lymphoma, non-hodgkin lymphoma, chemotherapy, therapeutic concept

Nach der inzwischen weltweit anerkannten WHO-Klassifikation (11) sollten Lymphome mit ähnlichem klinischen Verlauf durch die Begriffe indolent, aggressiv und sehr aggressiv klinisch unterschieden werden. Bei den aggressiven Lymphomen haben sich folgende prätherapeutische Parameter als unabhängige prognostische Faktoren erwiesen (1):
- erhöhter LDH-Serumwert,
- Allgemeinzustand (WHO-Performance-Status > 1),
- Alter > 60 Jahre,
- fortgeschrittenes Stadium (III und IV nach der Ann-Arbor-Klassifkation [3]),
- Zahl der extranodalen Befälle (mehr als ein extranodaler Befall).
Je nach Anzahl dieser prätherapeutisch zu bestimmenden Risikofaktoren können Patienten mit aggressiven Lymphomen entsprechend diesem international prognostic index (IPI) in vier Risikogruppen mit signifikant unterschiedlicher Prognose zugeordnet werden (Tabelle), wobei sowohl die Raten an kompletten Remissionen als auch das Gesamtüberleben nach fünf Jahren von der Niedrig-Risikogruppe über die Intermediär–Niedrig-Risikogruppe, die Intermediär–Hoch-Risikogruppe und die Hoch-Risikogruppe kontinuierlich und signifikant abfallen.
Behandlungsstrategie bei älteren Patienten
Die Diagnose eines aggressiven Lymphoms stellt grundsätzlich eine Indikation zur kurativ intentionierten und von daher intensiven Therapie dar, gerade auch bei älteren Patienten. Mehr als
die Hälfte der Lymphompatienten erkrankt nach dem 65. Lebensjahr. Da die Prognose auch der älteren Patienten fast ausschließlich durch das Non-Hodgkin-Lymphom bestimmt wird (20, 21), kann auch für diese Patientengruppe nur ein kuratives Therapieziel gelten. Die Lebenserwartung eines 70-Jährigen beträgt heute noch weitere 15 bis 20 Jahre (14): Eine kurative Lymphomtherapie bei diesen Patienten stellt also eine große, aber auch lohnende Herausforderung an die ärztliche Kunst dar.
Die obere Altersgrenze für kurativ intentionierte konventionelle Chemotherapien wird weniger durch das chronologische Alter als vielmehr durch die mit höherem Alter zunehmende Komorbidität bestimmt; dabei ergeben sich bei Patienten bis zum 70. Lebensjahr nur selten Ausschlussgründe für eine kurative Therapiestrategie; Patienten, die älter als 70 Jahre sind, bedürfen einer sorgfältigen Evaluation von vorbestehenden oder während der Therapie auftretenden Begleiterkrankungen.
Patienten über 60 Jahre haben eine schlechtere Prognose als jüngere Patienten mit aggressiven Lymphomen (2, 20, 23). Mit zunehmendem Alter fällt die Rate an kompletten Remissionen, die Rezidivrate steigt und damit sinken die Heilungschancen signifikant. Die schlechtere Prognose der älteren Patienten ist überwiegend dadurch bedingt, dass mit zunehmendem Alter die Zahl der assoziierten Risikofaktoren nach dem IPI zunimmt; IPI-adaptiert sind die Unterschiede zwischen Patienten bis 60 Jahre und über 60 Jahre wesentlich geringer (Tabelle). Von Bedeutung sind in diesem Zusammenhang auch die höhere Komorbidität älterer Patienten, aber auch die oft anzutreffende Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zu einer kurativen Therapie durch den behandelnden Arzt. Häufig erhalten ältere Patienten auch eine weniger konsequent durchgeführte, das heißt deutlich dosisreduzierte oder zeitverzögerte Chemotherapie (5).
Auch wenn die Prognose älterer Patienten aus den genannten Gründen weniger günstig als bei jüngeren Patienten ist, so beweisen die Ergebnisse der prospektiven NHL-B-2-Studie, dass die über 70-Jährigen geheilt werden können, auch wenn sie sich in einem fortgeschrittenen Stadium befinden (Grafik 1): Nach fünf Jahren leben noch 40 Prozent aller Patienten, die älter als 70 Jahre sind. Auch in der neuen 1999-1- (RICOVER-60-)Studie, in der die Hälfte der 61- bis 80-jährigen Patienten sogar acht Zyklen (anstelle der bisherigen sechs Zyklen) CHOP-14 (Cyclophosphamid, Hydroxydauromycin, Oncovin, Prednison) erhalten, ist bei Patienten über 70 Jahre die Therapie ebenso gut durchführbar wie bei den jüngeren Patienten. Die relative Dosisintensität für die CHOP-Chemotherapie betrug in dieser Altersgruppe 95 Prozent.
Voraussetzungen für eine intensive Chemotherapie
Die Therapie aggressiver Lymphome sollte grundsätzlich nur im Rahmen von großen multizentrischen prospektiven Studien erfolgen (6). Vor der Entscheidung über die einzuschlagende Therapie muss durch entsprechende klinische Labortests und gegebenenfalls funktionelle Untersuchungen sichergestellt werden, dass eine kurativ intentionierte Therapie für den älteren Patienten kein inakzeptables Risiko darstellt. Nach Empfehlungen der Deutschen Studiengruppe für hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome (DSHNHL) sollte ein Patient mit einem aggressiven Lymphom unabhängig von seinem Alter grundsätzlich in kurativer Absicht behandelt werden, wenn alle im Textkasten definierten Kriterien erfüllt sind. Lediglich in solchen Fällen, wo die initiale Evaluation einschließlich der Untersuchungen zum Ausschluss therapierelevanter Begleiterkrankungen eine konsequente Therapie für zu risikoreich erscheinen lassen, ist eine palliative Therapie vertretbar. Allerdings sollte die endgültige Entscheidung über die Therapiefähigkeit eines Patienten erst nach einer so genannten Vorphasentherapie erfolgen.
Besondere Maßnahmen
Erfüllt ein älterer Patient die beschriebenen Kriterien für eine intensive Therapie, sollte diese unter Beachtung bestimmter Sicherheitsmaßnahmen durchgeführt werden.
Statt im ersten Zyklus eine reduzierte Chemotherapiedosis zu geben, sollten ältere Patienten und solche in schlechtem Allgemeinzustand und/oder mit einer großen Tumorlast eine einwöchige Vorphasentherapie erhalten. Diese besteht aus einer täglichen Gabe von 100 mg Prednison (absolut) p. o., ergänzt durch eine einmalige initiale Gabe von 1 mg Vincristin (absolut). Diese Vorphasentherapie führt zu einer wesentlichen Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten, denen dann meist ein volldosierter erster Chemotherapiezyklus gegeben werden kann. Ferner führt die Vorphasentherapie zu einer Milderung des First-cycle-Effekts. Erste Untersuchungen deuten darauf hin, dass sich durch die Vorphasentherapie auch die kardiale Situation des Patienten wesentlich bessern kann.
Grundsätzlich ist die größte Toxizität der Therapie während oder nach dem ersten Chemotherapiezyklus zu erwarten (First-cycle-Effekt). Dabei korreliert das Ausmaß der Nebenwirkungen mit dem prätherapeutischen IPI-Score des Patienten und somit auch mit der Tumorlast (13). Obsolet ist die Strategie, bei älteren Patienten und bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand einen ersten Chemotherapiezyklus in verminderter Dosis zu geben („Senioren-CHOP“ [16]). Dies kann zu einem Circulus Vitiosus führen: Da die Schwere der Nebenwirkungen vom Allgemeinzustand des Patienten abhängt, führt eine nicht ausreichend dosierte Chemotherapie verstärkt zu Nebenwirkungen, die dann weitere Dosisreduktionen beziehungsweise Therapieverzögerungen erzwingen und letztendlich zu einer insuffizienten Therapie führen.
Da über 90 Prozent aller therapieassoziierten Todesfälle nach dem ersten Chemotherapiezyklus auftreten, empfehlen die Autoren grundsätzlich die Durchführung der ersten Chemotherapie und die Beobachtung des älteren Patienten nach dem ersten Chemotherapiekurs unter stationären Bedingungen, bis der Nadir der Myelosuppression durchschritten ist. Auch in den darauffolgenden Chemotherapiezyklen sollte der Patient etwa zwischen Tag 8 und Tag 10 nach Beginn der Chemotherapie von einem in der Chemotherapie älterer Patienten erfahrenen Therapeuten gesehen werden.
Viele, insbesondere ältere Patienten, klagen über Müdigkeit nach Beendigung der fünftägigen hochdosierten Prednis(ol)ontherapie des CHOP-Schemas. In diesem Fall kann ein Ausschleichen der Cortisontherapie über drei Tage hilfreich sein. Obwohl bei den meisten Patienten normale Cortisoltagesprofile gemessen werden, besteht in der Stresssituation einer Lymphomerkrankung und intensiven Chemotherapie ein relatives Cortisoldefizit. Bei Patienten, die über Abgeschlagenheit zwischen den Chemotherapiezyklen nach Ausschleichen der Prednisontherapie klagen, sollte daher eine Cortisol-Substitution mit 30 mg, 10 mg, 0 mg Hydrocortison p. o. erwogen werden.
Spätestens nach der Hälfte der Chemotherapie sollte durch Untersuchungen sichergestellt werden, dass die Therapie wirksam ist (Zwischen-Restaging), ferner muss ausgeschlossen werden, dass durch oder im Laufe der vorausgegangenen Chemotherapie neue Organtoxizitäten aufgetreten sind, die eine mögliche Gefährdung des Patienten durch die Fortsetzung der Therapie befürchten lassen.
Therapiestrategie
Strahlentherapie
Ältere Patienten und insbesondere solche, die älter als 70 Jahre sind, können durch eine alleinige Strahlentherapie nicht geheilt werden können (24). Eine alleinige Strahlentherapie eines aggressiven Lymphoms ist daher auch in frühen Stadien obsolet.
Auch der Stellenwert einer kombinierten Chemoradiotherapie für lokalisierte Stadien ist nur schlecht definiert. Eine konsolidierende Radiotherapie nach einer volldosierten Chemotherapie (beispielsweise auf ursprünglich große Lymphome, so genannte bulky disease) wird zwar von vielen Arbeitsgruppen empfohlen, gründet sich jedoch nur auf schwache wissenschaftliche Evidenz.
Eine Strahlentherapie führt bei älteren Patienten zu stärkeren Nebenwirkungen als bei jüngeren Patienten. Dies ist vor allem durch die langsamere Regenerationsfähigkeit epithelialer Strukturen im Alter bedingt. Aktinische Muskositiden, Pharyngitiden und Ösophagitiden treten häufiger und schon bei geringeren Dosen auf; Mundtrockenheit und Geschmacksverlust nach Strahlentherapie dauern länger an.
Chemotherapie
Die Indikation zur kurativen Chemotherapie gilt ausdrücklich auch für das Stadium I, wo durch eine ungekürzte Chemotherapie (sechs Zyklen) bessere Ergebnisse erzielt werden als bei einer kombinierten Chemoradiotherapie mit einer reduzierten Zahl von Chemotherapiezyklen (18). Der Durchbruch bei der Behandlung aggressiver NHL in fortgeschrittenen Stadien wurde vor einem Vierteljahrhundert mit der Einführung des CHOP-Schemas erreicht, einer Polychemotherapie bestehend aus den Zytostatika Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin und Prednison (15). Hochdosis-Chemotherapien mit Stammzell-Support, die auch bei jungen Hochrisikopatienten bisher nicht überzeugen konnten (9), werden wegen der mit höherem Lebensalter stark zunehmenden Toxizität bei über 65 jährigen Patienten kaum verfolgt (7, 8, 10, 12, 19, 25).
Der Anteil therapiebedingter Todesfälle lag bei den älteren Patienten in der NHL-B-2-Studie unter vier Prozent. Wie die Erfahrungen mit acht Zyklen CHOP in 14-tägigen Abständen im Rahmen der neuen 1999-1-Studie der DSHNHL zeigen, ist die Durchführbarkeit der Therapie auch bei Patienten über 70 Jahre ausgezeichnet: Es werden relative Dosisintensitäten erreicht, die deutlich über 90 Prozent der angestrebten relativen Dosisintensität liegen.
Nach 25 Jahren Stillstand ist das CHOP-14-Schema der neue Standard für ältere Patienten. In der NHL-B-2-Studie profitierten ältere Patienten von einer Intervallverkürzung des CHOP-Schemas von drei auf zwei
Wochen (CHOP-14). Bei älteren Patienten mit erhöhter LDH ließ sich
der Anteil kompletter Remissionen von 48 Prozent mit CHOP-21 auf
70 Prozent mit CHOP-14 steigern
(p = 0,015). Auch die Freiheit von Therapieversagen (56 Prozent versus 41 Prozent; p = 0,03) und das Gesamtüberleben (52 Prozent versus 66 Prozent; p = 0,04) sind signifikant besser für das zweiwöchige CHOP-14 als für CHOP-21 (17). Dank der Gabe von G-CSF (am Tag 4 bis 12) traten
Leukozytopenien (< 2000/mm3) nach CHOP-14 signifikant seltener auf als nach CHOP-21. Im Gegensatz zu CHOP-14 erwies sich das doppelt intensivierte CHOEP-14 als zu toxisch für diese Altersgruppe.
CD20 ist ein Differenzierungsantigen, das auf normalen B-Lymphozyten und den neoplastischen Zellen von B-Zell-Lymphomen exprimiert wird. In der LNH-98.5-Studie der französischen GELA-Arbeitsgruppe mit Patienten im Alter von 61 bis 80 Jahren führte die Kombination von CHOP-21 mit dem monoklonalen Anti-CD20-Antikörper Rituximab (375 mg/m2 gegeben jeweils am Tag 1 der Chemotherapie) im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie mit acht Zyklen CHOP-21 zu einer deutlichen Erhöhung der kompletten Remissionsraten und Senkung der primären Progresse sowie zu einer Verbesserung des ereignisfreien und des Gesamtüberlebens (4). Vorbehaltlich einer Bestätigung durch eine längere Nachbeobachtungszeit wäre LNH-98.5 die erste Studie in der Onkologie überhaupt, die einen Überlebensvorteil durch eine um einen Antikörper ergänzte Chemotherapie nachweisen kann.
Ein Vergleich der LNH-98.5-Studie der GELA mit den Ergebnissen der NHL-B-2-Studie der DSHNHL zeigt, dass die Ergebnisse mit dem Vergleichsarm CHOP-21 praktisch identisch sind (Grafik 2). Ausreichende Nachbeobachtungen gibt es bisher nur für die CHOP-14-Therapie. Sie zeigen, dass der Vorteil im Hinblick auf die Überlebensrate auch nach vier Jahren erhalten bleibt und konstant bei 14 Prozent liegt.
Da die Intervallverkürzung des CHOP-Schemas von drei auf zwei Wochen und die Hinzunahme von Rituximab zum dreiwöchigen CHOP-21 ein vergleichbares Ausmaß an Verbesserung gegenüber CHOP-21 erzielen, sollte den wegen der wesentlich längeren Beobachtungszeit (40 Monate versus 24 Monate) solideren Daten von CHOP-14 bis auf Weiteres der Vorzug gegeben werden und CHOP-14 als derzeitiger Standard für Patienten über 60 Jahre mit aggressivem Lymphom gelten. Außerdem ist gerade bei älteren Patienten von Bedeutung, dass die Gesamttherapiedauer des dreiwöchigen CHOP-21 um 50 Prozent länger ist als bei dem zweiwöchigen CHOP-14, was einen Verlust an Lebensqualität bedeutet. Nicht zuletzt sprechen die wesentlich günstigeren Kosten für CHOP-14 im Vergleich zu CHOP-21 mit Rituximab (Zusatzkosten für G-CSF bei CHOP-14: circa 1 800 Euro pro Zyklus; Zusatzkosten für Rituximab in R-CHOP-21: circa 2 900 Euro pro Zyklus).
Die Frage, ob die Kombination aus Zeitverkürzung (CHOP-14) und Rituximab die Heilungsrate der aggressiven Lymphome bei älteren Patienten weiter verbessern kann, muss offen bleiben, bis die entsprechenden Ergebnisse der laufenden 1999-1-Studie der DSHNHL (RICOVER-60) vorliegen (Grafik 3). Auch die Frage nach der optimalen Zahl von Chemotherapiezyklen (sechs oder acht) ist Gegenstand der 1999-1-Studie. Die Erfahrung der ersten 100 innerhalb dieses Protokolls behandelten Patienten zeigt, dass auch bei Patienten bis zu 80 Jahren acht Zyklen CHOP-14 gut durchführbar sind.
Kollektive in deutschen und französischen Studien
Die Gruppe der älteren Patienten ist in fast allen klinischen Studien unterrepräsentiert. So machte in der NHL-B-2-Studie der DSHNHL, für die Patienten im Alter von 61 bis 75 Jahre rekrutiert wurden, die Altersgruppe von 66 bis 70 Jahre nur 17 Prozent und die Gruppe von 71 bis 75 Jahre nur 10 Prozent aller Studienpatienten aus. Dass eine solche Zurückhaltung nicht gerechtfertigt ist, zeigt die NHL-B-2-Studie der DSHNHL, wo die Rate kompletter Remissionen bei allen Patienten über 60 Jahre mit CHOP-14 76 Prozent und das Gesamtüberleben nach vier Jahren 66 Prozent beträgt.
Aufschlussreich ist ein Vergleich der Kenndaten der Patienten, die jeweils in die deutsche laufende 1999-1-Studie der DSHNHL und die französische LNH-98.5 eingeschlossen wurden. In der französischen Studie hatten wesentlich mehr Patienten ein fortgeschrittenes Stadium (III/IV) und/oder eine erhöhte LDH als prognostisch ungünstigen Faktor. Während in der französischen Studie fast 60 Prozent der Patienten der Prognosegruppe mit intermediär–hohem und hohem Risiko (altersadaptierter IPI >1) angehören, beträgt der Anteil dieser Patienten in der deutschen Studie weniger als 20 Prozent (Grafik 4).
Diese Daten belegen eindeutig, dass in Frankreich ältere Patienten mit wesentlich schlechterer Prognose einer kurativ intentionierten Therapie zugeführt werden. Der Preis hierfür ist zwar eine etwas höhere therapieassoziierte Mortalität (6 versus 3,8 Prozent in der deutschen Studie), man muss aber davon ausgehen, dass trotz dieser höheren Letalität der Anteil aller älteren Patienten, die in Frankreich von ihrem aggressiven Lymphom geheilt werden, wesentlich höher ist als in Deutschland.
Einschlusskriterien in Deutschland
Für die aufgezeigten Unterschiede zwischen Deutschland und Frankreich gibt es mehrere Erklärungen. Trotz nachgewiesener geringer Wirksamkeit ist der Einsatz des „Senioren-CHOP“ in Deutschland noch recht verbreitet; zu therapeutischem Nihilismus hat sicher auch eine Veröffentlichung in der DMW beigetragen (22), die aufgrund einer retrospektiven monozentrischen Studie zu dem Schluss kommt, dass Patienten über 70 Jahre mit einem aggressiven Lymphom im fortgeschrittenen Stadium nicht heilbar sind. Diese Ergebnisse stehen im Widerspruch zur prospektiven NHL-B-2-Studie und bilden sicher nicht die therapeutischen Möglichkeiten innerhalb einer großen multizentrischen Studie ab. Zwar können die Autoren nicht ausschließen, dass selbst bei den Ärzten, denen aufgrund der Mitarbeit in der Studiengruppe ein Interesse an kurativen Therapieansätzen unterstellt wird, eine ungerechtfertigte therapeutische Zurückhaltung vorherrscht. Dagegen spricht jedoch die Analyse des Patientenkollektivs an den Universitätskliniken des Saarlandes: Mehr als 90 Prozent der zugewiesenen Patienten im Alter von 61 bis 80 Jahren können innerhalb der Therapieoptimierungsprotokolle der DSHNHL behandelt werden. Gleichzeitig spricht die Tatsache, dass das Risikoprofil der zugewiesenen Patienten praktisch dem Risikoprofil der Studienpatienten der DSHNHL entspricht, für die Annahme, dass nur Patienten zugewiesen werden, die von dem im Umgang mit Lymphomen weniger erfahrenen erstbetreuenden Arzt aufgrund einer subjektiven Beurteilung der Therapierbarkeit ausgewählt wurden. Eine prospektive Studie des Kompetenznetzes maligne Lymphome deutet darauf hin, dass in den zwei untersuchten Regionen (Köln und Saarland) nicht die im Alter häufiger vorhandene Komorbidität, sondern zu einem weit größeren Anteil das Alter der Lymphompatienten der Grund für den behandelnden Arzt war, den Patienten nicht innerhalb einer Studie zu behandeln (Tscholl et al., Manuskript in Vorbereitung). Diese nihilistische Einstellung vieler Ärzte, die Patienten mit aggressiven Lymphomen primär betreuen und beraten, gilt es zu verändern.
Fazit für die Praxis
Patienten mit aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen haben auch in fortgeschrittenem Alter und bei ungünstigen prognostischen Faktoren eine hohe Wahrscheinlichkeit, durch eine adäquate Therapie geheilt zu werden. Die hierzu erforderliche Behandlung darf ausschließlich durch onkologisch erfahrene Ärzte durchgeführt werden. Die Entscheidung über die Therapierbarkeit sollte erst nach einer Vorphasentherapie über etwa eine Woche mit Prednison und/oder einmaliger Gabe von Vincristin getroffen werden. Das neue Standard-Chemotherapieschema ist CHOP in zweiwöchigem Abstand (CHOP-14), das wegen der gleichzeitigen Gabe von G-CSF weniger myelotoxisch als das bisherige Standardschema des dreiwöchigen CHOP-21 ist. Inwiefern die zusätzliche Gabe des Antikörpers Rituximab die Wirksamkeit von CHOP-14 weiter verbessert, ist Gegenstand einer laufenden Studie, ebenso die Klärung der Frage, ob sechs oder acht Zyklen durchgeführt werden sollen.
Manuskript eingereicht: 26. 8. 2002, angenommen:
5. 9. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3254–3264 [Heft 48]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4802 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Michael Pfreundschuh
Medizinische Klinik I
Universität des Saarlandes
66421 Homburg
E-Mail: michael.pfreundschuh@uniklinik-saarland.de
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