ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2002Kongressbericht: In somno securitas

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Kongressbericht: In somno securitas

Dtsch Arztebl 2002; 99(48): A-3272 / B-2755 / C-2567

Hartmann, Matthias; Holthusen, Holger; Loer, Stephan Alexander; Müller, Eckhard; Preckel, Benedikt; Scheeren, Thomas Werner; Schlack, Wolfgang; Tarnow, Jörg

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LNSLNS Die Anästhesiologie hat sich vom ursprünglichen Fach, das auf Narkosen spezialisiert war, zu einem forschungsintensiven, interdisziplinär ausgerichteten Gebiet mit Kompetenz in hochwertiger perioperativer Krankenversorgung auch in der Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie entwickelt. Tragendes Element ist die fundierte Kenntnis der Physiologie und Pathophysiologie vitaler Organfunktionen, der Pharmakologie, der Hämostaseologie sowie in zunehmendem Maß auch der molekularen Medizin zum Verständnis von Schmerzentstehung und -verarbeitung und der Anästhesiemechanismen. Hierüber wurde während des Deutschen Anästhesiekongresses, der vom 22. bis 25. Juni 2002 in Nürnberg stattfand, diskutiert.
Anästhesie bei kardialen Risikopatienten
Das Risiko, an einer Narkose zu sterben, sank in den letzten 50 Jahren in den westlichen Industrieländern von 1 : 3 000 auf 1 : 200 000, erläuterte Klaus Peter, München. Diese positive Entwicklung ist umso beachtlicher, als heute sehr viel ausgedehntere Eingriffe (zum Beispiel in der Tumorchirurgie) vorgenommen werden, die Patienten deutlich älter sind und in zunehmendem Maß risikoerhöhende Begleiterkrankungen aufweisen.
So trägt zum Beispiel die koronare Herzkrankheit mit einer Prävalenz von 80 Prozent bei über 65-jährigen Patienten wesentlich zum perioperativen Risiko bei (Rhythmusstörungen, Myokardinfarkt). Die dennoch sehr deutlich gestiegene Narkosesicherheit ist auf die inzwischen individuell auf jeden Patienten abgestimmten Anästhesieverfahren zurückzuführen, aber auch auf eine Reihe neuerer Forschungsergebnisse. So hat sich gezeigt, dass bestimmte Inhalationsanästhetika nicht nur myokardiale
Reperfusionsschäden reduzieren können, sondern auch eine präkonditionierende Schutzwirkung bei drohender Ischämie besitzen, die über die Applikationsdauer der Anästhetika hinaus anhält, betonten Benedikt Preckel und Wolfgang Schlack, Düsseldorf. Thomas Möllhoff, Aachen, hob hervor, dass zudem günstige Effekte bei systolischer und diastolischer Dysfunktion des Myokards („stunning“) nachgewiesen werden können. Zumindest moderne Inhalationsanästhetika gelten auch bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz heute nicht mehr als kontraindiziert.
Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit gilt eine lückenlose Begleittherapie mit b-Adrenozeptor-Blockern inzwischen als Standardprophylaxe akuter perioperativer Myokardischämien, so Helfried Metzler, Graz. Don Poldermans, Leiden, zeigte, dass die prä-, intra- und postoperative Applikation von b-Blockern sich nicht nur günstig auf die Morbidität und Letalität in der unmittelbaren perioperativen Phase auswirkt, sondern hierdurch sogar noch Monate nach dem Eingriff das Risiko kardialer Komplikationen vermindert wird.
Zeitgemäße Verfahren der myokardialen Ischämie-Detektion (kontinuierliche ST-Segment-Analyse, transösophageale Echokardiographie) gehören heute zunehmend zur Standardüberwachung kardialer Risikopatienten auch im Operationssaal und tragen zu einer erhöhten Narkosesicherheit bei, stellte Karl Skarvan, Basel, fest. Als Nachweis der biochemischen Manifestation ischämischer Zellschädigungen hat sich, so Metzler postoperativ auch die Bestimmung von Troponin-T und Troponin-I etabliert.
Zu einer besonderen Risikogruppe gehören Patienten, die sich wegen eines Aortenaneurysmas ausgedehnten thorakoabdominalen Eingriffen unterziehen müssen. Aortenabklemmung, Wiedereröffnung der aortalen Strombahn und Blutverluste gehen mit erheblichen hämodynamischen Belastungen für den Patienten einher und stellen eine Herausforderung für den Anästhesisten dar. Bei thorakalen Aortenaneurysmen besteht außerdem die Gefahr einer Parese beziehungsweise Paraplegie. Um eine spinale Ischämie rechtzeitig erkennen und beseitigen zu können (zum Beispiel durch Reimplantation von Interkostalarterien, Liquordrainage oder Hypothermie), lassen sich über präoperativ gelegte Periduralkatheter (lumbal und thorakal) somatosensorische oder motorisch evozierte Potenziale ableiten. Mit dieser Überwachungsmethode ist eine Senkung des Paraplegierisikos möglich, erklärte Matthias Hartmann, Düsseldorf. Neben der konventionellen Aneurysmaresektion kann heute eine steigende Zahl von Patienten auch mit Aortenstents behandelt werden, so Hardy Schumacher, Heidelberg. Hubert Bardenheuer, Heidelberg, ergänzte, dass der Anästhesist, ohne den Patienten zu gefährden, einen kurzfristigen Herzstillstand mithilfe von Adenosin auslöst, um eine exakte Platzierung des Stents zu ermöglichen.
Krisenmanagement mit Simulatortraining
Das Thema Krisensimulation wurde eingehend diskutiert. Hintergrund der zunehmenden Bedeutung der Simulationstechnik in der Anästhesiologie ist, ähnlich wie bei der Ausbildung von Piloten, der bereits bestehende hohe Sicherheitsstandard. Dieser führt dazu, dass ausreichende Kenntnisse im Management lebensbedrohlicher Situationen im Operationssaal kaum noch erworben werden können und deshalb systematisch am Simulator vermittelt werden müssen.
In diesem Zusammenhang bemerkte Herbert Kuhnigk, Würzburg, dass
70 Prozent der perioperativ auftretenden kritischen Zwischenfälle auf menschliches Versagen zurückzuführen sind. Ziel eines Qualitätsmanagements muss deshalb vordringlich die Schulung der Ärzte zur Vermeidung von Fehleinschätzungen sowie eine Verbesserung der Kommunikation zwischen Anästhesisten und Operateuren sein.
Seit wenigen Jahren stehen hochdifferenzierte Patientensimulatoren zur Verfügung (Abbildung), die, wie beispielsweise an der Mainzer Universitätsklinik der Fall, in Kooperation mit der Lufthansa betrieben werden. Durch die Programmierung verschiedenster Krisenszenarien, die auch operationsspezifische Gefährdungen vitaler Organfunktionen einschließen, wird die realitätsnahe Darstellung komplexer dynamischer Prozesse ermöglicht.
Durch die Integration eines Patientensimulators in die notfallmedizinische studentische Ausbildung an der Friedrich-Alexander-Universität, Erlangen-Nürnberg, konnte die Klinik für Anästhesiologie unter Leitung von Jürgen Schüttler die Qualität der Studentenausbildung spürbar verbessern. Dieses Projekt wurde mit dem „Preis für gute Lehre 2001“ des Freistaates Bayern honoriert. Auch in der Ausbildung von Anästhesisten in allen Stadien der Facharztweiterbildung können an die jeweiligen Vorkenntnisse und Ausbildungsziele adaptierte Simulationsprogramme einen wertvollen Beitrag zur Patientensicherheit leisten. So lässt sich mithilfe der Simulation perioperativer Krisensituationen eine diagnostische und therapeutische Expertise erwerben, die allein im Rahmen klinischer Tätigkeit nur schwer erreichbar ist, folgerten Wolfgang Heinrichs, Mainz, und Axel Nierhaus, Hamburg.
Ein Blick in die europäischen Nachbarländer lässt erkennen, welche Bedeutung der perioperativen Krisensimulation zukommen wird. Stephan Mönk, Mainz, wies darauf hin, dass in Dänemark und den Niederlanden die Absolvierung eines Zwischenfalltrainings am Simulator mittlerweile als Voraussetzung für die Anerkennung zum Facharzt für Anästhesie vorgeschrieben ist. Ausdruck des hohen Stellenwertes als Ausbildungsinstrument und unverzichtbare Komponente ärztlicher Lernprozesse sind nicht zuletzt die hohen Punktwerte, die für das Patientensimulatortraining im Rahmen der zertifizierten medizinischen Weiterbildung (CME) vergeben werden. Mit acht universitären Simulatorzentren ist der Bedarf in Deutschland derzeit bei weitem noch nicht gedeckt.
Intensivmedizin
Die Prophylaxe und Behandlung des heute zumeist septisch-toxisch bedingten Multiorganversagens steht im Mittelpunkt moderner Intensivmedizin (Grafik). Auf diesem Gebiet sind in den letzen Jahren erhebliche Fortschritte erzielt und neue therapeutische Optionen klinisch validiert worden.
Eine wichtige Aufgabe der Intensivmedizin bleibt die Vermeidung infektiöser Komplikationen, wobei hier die nosokomiale, oftmals beatmungsassoziierte Pneumonie im Vordergrund steht. Bei vielen Patienten mit einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung, einem Lungenödem oder einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz können heute unter Verzicht auf endotracheale Intubation und maschinelle Beatmung neue nichtinvasive Verfahren der Atmungsunterstützung (Applikation von kontinuierlich positivem Atemwegsdruck über spezielle Gesichts- oder Nasenmasken) angewendet werden. Solche Verfahren führten durch eine
Reduktion der Inzidenz einer Pneumonie zu einer erheblichen Verbesserung der Überlebensrate, betonte Michael Sydow, Dortmund. Aus einer aktuellen Metaanalyse geht hervor, so Jörg Meyer, Duisburg, dass das nosokomiale Pneumonierisiko und die Letalität in der postoperativen Phase durch selektive Darmdekontamination gesenkt werden kann.
Kommt es trotz dieser Maßnahmen zu einer generalisierten Infektion mit Beteiligung mehrerer Organsysteme (zum Beispiel dem Herz-Kreislauf-System, der Niere, der Lunge und der Leber, dem Gerinnungs- und Immunsystem, dem Stoffwechsel), so stehen heute verbesserte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: Eine engmaschige metabolische Kontrolle mittels einer intensivierten Insulintherapie (Einstellung des Blutzuckers auf Werte zwischen 80 bis 110 mg/dL) führt nachweislich zu einer Senkung der Sterblichkeit. Auch eine frühzeitige aggressive Flüssigkeitstherapie und Katecholamintherapie trägt zu einer Reduktion der Letalität bei schwerer Sepsis bei, erklärte Herwig Gerlach, Berlin.
Bei Patienten mit akutem Nierenversagen kann, so Detlef Kindgen-Milles, Düsseldorf, durch eine intensivierte Nierenersatztherapie (zum Beispiel durch Steigerung des Filtrationsvolumens bei Hämofiltration auf 35 mL/kg/h sowie eine Erhöhung der „Dialysedosis“ durch tägliche Dialyse) nicht nur die Dauer des Nierenversagens verkürzt, sondern auch die Überlebensrate verbessert werden. Steffen Mitzner, Rostock, wies auf das in Deutschland entwickelte MARS-Verfahren (MARS, molecular adsorbent recirculating system) hin, bei dem das Patientenplasma durch eine Dialyse gegen rezirkulierendes Albumin entgiftet wird. Dieses Verfahren stellt eine wertvolle Ergänzung des Therapiespektrums bei Patienten mit akutem Leberversagen dar.
Besonders evident sind die Fortschritte auf dem Gebiet der künstlichen Beatmung. Wird die „iatrogene Lungenschädigung“ infolge Überdehnung der Alveolen („Volutrauma“) durch Anwendung kleiner Atemzugvolumina von nur noch 6 mL/kg Körpergewicht vermieden, dann erhöht sich die Überlebenswahrscheinlichkeit schwerstkranker Patienten mit Lungenversagen deutlich, so Ralf Kuhlen, Aachen.
Weitere Fortschritte sind durch die Neueinführung von Medikamenten zu erwarten. Neue antimikrobiell wirksame Substanzen wie Linezolid zur Behandlung schwerer grampositiver Infektionen sowie Echinocandine bei schweren Pilzinfektionen erweitern wesentlich das therapeutische Spektrum. Weitere Fortschritte in der Sepsisbehandlung sind von dem neuen rekombinant hergestellten aktivierten Protein C zu erwarten. Durch dieses Pharmakon ist mit einer Reduktion der 28-Tage-Sterblichkeit um circa acht Prozent (bei allerdings erhöhtem Blutungsrisiko) zu rechnen. Dabei darf nicht unerwähnt bleiben, dass diese neuen medikamentösen Optionen mit Tagestherapiekosten von circa 500 bis 2 000 Euro aus ökonomischen Gründen nur schwer ihren (wissenschaftlich definierten) Platz in der Klinik finden werden, schränkten Michael Quintel, Mannheim, und Eckard Müller, Düsseldorf, ein.
Moderne gentechnische Methoden stehen ebenfalls kurz vor der Einführung in die Intensivmedizin. Thilo Menges, Gießen, wies darauf hin, dass die Analyse von Genpolymorphismen, zum Beispiel der Entzündungsmediatoren TNF-a, IL-1 oder IL-6, eine Abschätzung des Komplikations- und Sterblichkeitsrisikos bei Hochrisikopatienten ermöglicht. Hier zeichnen sich weitere Fortschritte ab bis hin zur Entwicklung von Genchips, mit deren Hilfe das individuelle Risiko abgeschätzt und daran angepasste Therapiestrategien für den einzelnen Patienten besser als bisher festgelegt werden könnten.
Notfallmedizin
Der plötzliche Herztod, zum Beispiel durch Kammerflimmern, zählt zu den Haupttodesursachen. Bisher konnte lediglich einer von zehn Betroffenen erfolgreich reanimiert werden, häufig mit erheblichem neurologischen Defizit.
Klinische und experimentelle Forschungsergebnisse eröffnen neue therapeutische Optionen, die möglicherweise sowohl die Überlebensrate als auch das neurologische Ergebnis nach einer Wiederbelebung verbessern werden. Bernd Böttiger, Heidelberg, konnte zeigen, dass eine Akutthrombolyse während kardiopulmonaler Reanimation die Wahrscheinlichkeit zu überleben wesentlich erhöht. Empfohlen wird die Applikation von 50 mg rt-PA zusammen mit 5 000 IE Heparin nach 15-minütiger erfolgloser Reanimation sowie eine wiederholte Applikation beider Pharmaka nach weiteren 30 Minuten erfolgloser Reanimation.
Der zu erwartende therapeutische Nutzen einer Thrombolyse während der Reanimation scheint hierbei das Blutungsrisiko bei weitem zu übersteigen. Bei den so behandelten Patienten ließ sich nicht nur häufiger ein Spontankreislauf wiederherstellen, sondern auch ein deutlich besseres neurologisches Endergebnis erzielen. Diese günstigen Effekte der Thrombolyse sind auf die Beeinflussung der ausgeprägten Gerinnungsaktivierung während und nach der Reanimation zurückzuführen und damit auf eine verbesserte zerebrale Reperfusion.
Zurzeit wird der Stellenwert der Thrombolyse in einer internationalen, randomisierten Multicenterstudie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt oder mit akuter Lungenembolie unter der Leitung des European Resuscitation Council untersucht. Es kann damit gerechnet werden, dass in Zukunft die Akutthrombolyse fester Bestandteil der kardiopulmonalen Reanimation wird.
Die funktionelle Erholung und die neuronale Vitalität nach zerebraler Ischämie sind wesentliche Determinanten für die weitere Lebensqualität der Betroffenen. Neue experimentelle Befunde, erklärte Ansgar M. Brambrink, Mainz, deuten darauf hin, dass die Kontrolle der intrazellulären Calciumfreisetzung über das Homer-1-Protein (assoziiert zum Glutamatrezeptor) und seinen kurzfristig transkriptionell regulierten Gegenspieler Homer 1a (so genanntes immediate early gene) eine Schlüsselrolle im Rahmen von Reperfusionsschäden nach zerebraler Ischämie spielt und dass dies möglicherweise einen Ansatzpunkt für therapeutische Interventionen darstellt.
Eine Heidelberger Arbeitsgruppe unter der Leitung von Bernd Böttiger untersuchte nach globaler zerebraler Ischämie den Verlauf der Expression des Apoptose-induzierenden Rezeptors Fas/CD95 sowie seines Liganden FasL. Eine Blockade dieses Systems stellt möglicherweise eine weitere Therapieoption zur Verminderung neuronaler Schäden nach Herz-Kreislauf-Stillstand dar.
Auch eine milde systemische Kühlung nach einer Reanimation (auf ei-
ne Körperkerntemperatur von 32 bis 34 °C für 12 bis 24 h) verbessert das neurologische Ergebnis nach einem Kreislaufstillstand. Im Tierexperiment ließen sich ähnlich günstige Effekte einer therapeutischen Hypothermie nach Schädel-Hirn-Trauma zeigen, ein Anstieg des Hirndruckes wurde verhindert und kortikale Funktionen blieben in höherem Maße erhalten, referierte Harald Fritz, Jena. Zudem scheint eine milde Hypothermie sowohl mit antinekrotischen als auch antiapoptotischen Effekten einherzugehen und sich zerebroprotektiv auszuwirken, führte Monika Bachl, München, aus.
Die Erfolgsaussichten einer kardiopulmonalen Reanimation lassen sich vor allem durch eine Frühdefibrillation verbessern. Da die Überlebensrate mit der Dauer des Kreislaufstillstandes (Kammerflimmerns) dramatisch abnimmt, ist die Deponierung automatischer Defibrillatoren beispielsweise in Bahnhöfen, Flughäfen, Linienflugzeugen oder Fußballstadien sowie die Defibrillation, die durch Laien vorgenommen werden kann, derzeit Gegenstand intensiver Diskussion.
Schmerztherapie und Palliativmedizin
Die Schmerzforschung befasst sich mit den Vorgängen auf Rezeptorebene (Umwandlung von Schmerzreizen in afferente Signale), der Verarbeitung dieser Signale in Rückenmark und höheren Zentren bis hin zum Schmerzerleben, zum Teil sichtbar gemacht durch moderne bildgebende Verfahren. Besonderes Interesse gilt der Erforschung pathologischer Schmerzzustände, wie sie im Rahmen von Entzündungen oder nach Nervenläsionen in Form von Allodynie oder Hyperalgesie auftreten. Dietrich Kettler, Göttingen, wies darauf hin, dass diese Schmerzbilder bei unzureichender Behandlung in eine eigenständige Schmerzkrankheit münden können. Der vor kurzem entdeckte Capsaicin- (Vanilloid-)Rezeptor scheint dabei eine wichtige Rolle zu spielen. Dieser spricht normalerweise erst auf Hitze an, kann aber unter anderem durch Entzündungsmediatoren soweit sensibilisiert werden, dass schon Körperwärme ausreicht, um ihn zu erregen und Hyperalgesie auszulösen. Noch zu entwickelnde Vanilloidrezeptor-Antagonisten könnten demnach ein neues Therapieprinzip bei Entzündungsschmerz begründen, vermutete Peter Reeh, Erlangen). Auch muskarinische M2-Rezeptoren auf sensorischen Nervenfasern könnten einen therapeutischen Ansatzpunkt bieten, doch bleiben auch hier noch pharmakologische Neuentwicklungen abzuwarten. In präklinischer Erprobung befinden sich synthetische Opioide, die die Blut-Hirn-Schranke nicht mehr überwinden können. Christoph Stein, Berlin, zeigte, dass bei Entzündungen Opiatrezeptoren auf sensorischen Nervenendigungen exprimiert werden und die Grundlage für die periphere Wirkung von Opioiden bilden. Daher bieten entsprechende Neuentwicklungen die Möglichkeit einer Opioidtherapie ohne die gefürchtete Nebenwirkung der Atemdepression, berichtete Michael Schäfer, Berlin.
Nach wie vor spielen Nicht-Opioide eine wichtige Rolle für das Verständnis der Pathophysiologie sowie in der Therapie des Schmerzes. Neue Hemmstoffe der Zyklooxygenase, die COX-2-Inhibitoren Celecoxib und Rofecoxib, werden bereits klinisch verwendet. Sie hemmen wie ASS die Prostaglandinsynthese, sollen aber aufgrund ihrer Spezifität nur ein Isoenzym hemmen und deshalb weniger Nebenwirkungen verursachen, erklärte Bernd Bachmann-Mennenga, Minden.
Bei der Erforschung der Schmerzsignalverarbeitung auf Rückenmarksebene scheint der NMDA-Rezeptor eine Schlüsselstellung bei der Entstehung pathologischer Schmerzzustände einzunehmen, so Uta Muth-Selbach, Düsseldorf. Igor Kissin, Boston, zeig-
te, dass die perioperative Applikation eines NMDA-Rezeptorantagonisten, beispielsweise Ketamin, in niedriger, nicht anästhetisch wirksamer Dosierung die Entstehung von Hyperalgesie vermindern oder sogar verhindern kann.
Mithilfe moderner bildgebender Verfahren wie der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRI) oder der Positronen­emissions­tomo­graphie ist es möglich geworden, so Katja Wiech, Tübingen, die Verarbeitungszentren von Schmerz im Gehirn zu lokalisieren, sodass die funktionelle Organisation des Gehirns aufgedeckt und die Wirkorte von Analgetika/Anästhetika näher analysiert werden können. Erste Ergebnisse weisen darauf hin, so Bernd Schmitz, Erlangen, und Holger Holthusen, Düsseldorf, dass, selbst während einer Allgemeinanästhesie Schmerzsignale im Gehirn durchaus noch verarbeitet werden, vor allem im medialen Schmerzsystem. Am Beispiel des Phantomschmerzes zeigen sich auch erste Anwendungsmöglichkeiten der bildgebenden Verfahren: So stellen sich im fMRI intensitätsabhängige Asymmetrien im somatosensorischen Kortex dar, die sich unter Biofeedback-Training oder Therapie mit NMDA-Rezeptorantagonisten zurückbilden – parallel dazu nehmen die Phantomschmerzen ab, führte Caroline Köppe, Mannheim, aus.
Ähnlich wie in der Schmerztherapie leistet die Anästhesiologie auch auf dem interdisziplinären Gebiet der Palliativmedizin wesentliche Beiträge. Dieser in Deutschland über lange Zeit vernachlässigte Sektor der Krankenversorgung erlangte erst seit Wiederaufleben der Hospizbewegung in den 90er-Jahren mehr Aufmerksamkeit – doch besteht mit derzeit etwa sieben Palliativ- und neun Hospizbetten pro 1 Million Einwohner bei einem geschätzten Bedarf von etwa 50 Betten pro 1 Million Einwohner weiterhin ein erheblicher Mangel, hob Dietrich
Kettler, Göttingen, hervor. Diese Unterversorgung kann nicht etwa mit der angespannten Finanzlage der Krankenkassen begründet werden, da – wie die Einrichtung eines ambulanten Palliativschmerzdienstes in Mecklenburg-Vorpommern bewiesen hat – durch eine verbesserte palliativmedizinische Patientenbetreuung die Gesamtkosten durchaus gesenkt werden können, zum Beispiel durch seltener notwendig werdende Kranken­haus­auf­enthalte, so Wolf Diemer, Greifswald. Allerdings drohen Finanznöte von anderer Seite, nicht allein für die palliative, sondern für die gesamte schmerztherapeutische Patientenversorgung, denn im geplanten DRG-Abrechnungssystem ist „Schmerztherapie“ nicht vorgesehen. Deshalb steht zu befürchten, dass aus Kostengründen differenziertere schmerztherapeutische Maßnahmen auf ein für Patienten unzumutbares Maß zurückgedrängt werden. Hier besteht dringender Handlungsbedarf, damit die Schmerztherapie in Deutschland die gleiche Qualität erreicht wie die international anerkannte deutsche Schmerzforschung.
Das wissenschaftliche Programm des Deutschen Anästhesiekongresses hat deutlich werden lassen, dass das Querschnittsfach Anästhesiologie ein breites klinisches Aufgabenspektrum umfasst und den Anforderungen der Hochleistungsmedizin durch zunehmende Subspezialisierung und kompetitive Forschung gerecht wird. Der Stellenwert einer engen interdisziplinären Kooperation kam dadurch zum Ausdruck, dass zahlreiche Referenten aus anderen Fachgebieten in das wissenschaftliche Programm integriert waren.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Jörg Tarnow, FRCA
Klinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf

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