ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2002Stationäre Versorgung: Finanzierung der Länder unausgewogen

POLITIK

Stationäre Versorgung: Finanzierung der Länder unausgewogen

Dtsch Arztebl 2002; 99(49): A-3300 / B-2780 / C-2590

Clade, Harald

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LNSLNS Immer weniger kommen die Bundesländer ihrer
Einstandspflicht bei der Finanzierung der Investitionskosten der Krankenhäuser nach.

Seit vielen Jahren leiden die Krankenhäuser unter einer finanziellen Auszehrung insbesondere bei der Investitionsförderung durch die Bundesländer. Viele Krankenhausträger leben deshalb auf Kosten ihrer Substanz, der kaum noch vorhandenen Reserven. Die Bausubstanz vieler der rund 2 220 Akutkrankenhäuser in Deutschland ist überaltert und muss dringend modernisiert werden. Die Krankenhäuser stecken zurzeit in einem immer schwieriger werdenden Finanzierungsdilemma. Seit Wirkung der sektoralen Krankenhausbudgets und der relativ geringen jährlichen Anpassungen bei der Betriebskostenfinanzierung wird die chronische Unterfinanzierung verschärft.
Vor dieser Ausgangssituation sehen sich die Krankenhäuser zu einem Zeitpunkt, zu dem das traditionelle System der Mischfinanzierung im Hauruck-Verfahren auf ein mehr wettbewerbliches, leistungstransparentes diagnosebezogenes Fallpauschalensystem (Diagnosis Related Groups) umgestellt werden soll.
Geringe Investitionsquote
„Schuld“ daran ist vor allem die zu geringe Investitionsquote der Bundesländer. Schon seit vielen Jahren kommen die Bundesländer ihren Rechtsverpflichtungen aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) auf eine zeitnahe Vollfinanzierung der Investitionskosten nicht nach. Zudem ist die Krankenhausfinanzierung der Länder sehr unausgewogen; die Förderungsbeträge haben eine große Streubreite von Bundesland zu Bundesland.
Oftmals rechtfertigen die Länder ihre zu knappe Finanzierungszuweisung mit dem Haushaltsvorbehalt. Jedoch ist bisher noch nicht rechtlich geklärt, ob damit berechtigte Finanzierungsansprüche von Krankenhäusern abgewiesen werden dürfen. Verfassungsjuristen mutmaßen dabei einen enteignungsgleichen Tatbestand.
Tatsache ist, und darauf wies kürzlich der Krankenhausreferent im Niedersächsischen Ministerium für Frauen, Arbeit und Soziales, der Ltd. Ministerialrat Dr. jur. Ernst Bruckenberger, Hannover, hin: Die Investitionsquote der Bundesländer ging im Zeitraum von 1973 (der großen Krankenhausreform) bis 2001 im Bundesdurchschnitt von 17 Prozent auf neun Prozent zurück. Dabei ist die Investitionsquote als prozentualer Anteil der Investitionen am Gesamtbetrag der Benutzer- und Investitionskosten aller zugelassenen Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskrankenhäuser) definiert. Ursprünglich, bei der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes von 1972 und der Bundespflegesatzverordnung (von 1974), war es politische Absicht, dass die Länder aus Steuermitteln rund ein Drittel der Gesamtkosten der Krankenhäuser über die Investitionskostenfinanzierung beisteuern. Inzwischen hat sich das Verhältnis der Finanzierungsmittel nach dem KHG im Vergleich zu den Ausgaben der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) für die Krankenhausbehandlung im Zeitraum 1973 bis 2001 von 27 auf 7,5 Prozent verringert.
Im Jahr 2002 wurden für die Pauschal- und die Einzelförderung, die Eigenbeteiligung und die Investitionskostenzuschüsse für Hochschulkliniken bundesweit fünf Milliarden Euro zur Verfügung gestellt. Um einen modernen Krankenhausbetrieb zu unterhalten und marktgerecht hoch qualifizierte stationäre Leistungen anzubieten, müsste eine Investitionsquote in Höhe von 20 Prozent erreicht werden. Demnach müssten die derzeit aufgewandten jährlichen Investitionsmittel von fünf Milliarden auf zwölf Milliarden Euro aufgestockt werden. Dabei ist nicht berücksichtigt, dass inzwischen ein Investitionskostenstau in Höhe von mindestens rund 30 Milliarden Euro angelaufen ist, der kaum kurzfristig aufgelöst werden kann. Das „Diktat der leeren Kassen“ der Bundesländer wird voraussichtlich keine Lockerung der Sparzwingen erlauben. Umso mehr dürften Forderungen der Politik und einzelner Parteien sowie der Krankenkassen illusorisch sein, im Zuge des Routinelaufs des DRG-Fallpauschalensystems ab 2007 die derzeitige dualistische und teilmonistische Finanzierung völlig auf monistische Finanzierung umzustellen.
Monistik belastet Krankenkassen
So lautet die Finanzierungsrechnung: Bei einer Umstellung auf Monistik müsste die Pauschalförderung in Höhe von fünf Milliarden Euro, die Ausfinanzierung der laufenden KHG-Förderung (für Altfälle) in Höhe von weiteren acht Milliarden Euro und der Investitionsstau in Höhe von 30 Milliarden Euro – alles zuzüglich Kapitalkosten – finanziert werden, und zwar zulasten der Kostenträger, hauptsächlich der Gesetzlichen und privaten Kran­ken­ver­siche­rung. Eine Umstellung auf Monistik und der bestehenden Angebots- und Ablaufstrukturen im Krankenhaus ist deshalb allenfalls mittel- und langfristig umsetzbar, falls jährlich rund 15 Milliarden Euro für Krankenhausinvestitionen lockergemacht werden. Auch andere gesamtwirtschaftliche Vergleichsparameter liefern ein eindeutiges Indiz dafür, dass die Bundesländer ihrer Einstandspflicht für die allgemeine Gesundheits- und Daseinsfürsorge bei der Krankenhausfinanzierung nur unzureichend und in geringerem Umfang als früher nachkommen. Drei Vergleichsparameter (Vergleiche nur alte Bundesländer):
- Die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen und der privaten Kran­ken­ver­siche­rung für die Krankenhausbehandlung stiegen von 1973 bis 2002 um 490 Prozent.
– Die Investitionskosten je Planbett eines Neubaus legten im gleichen Zeitraum um 250 Prozent zu.
– Die Ausgaben der Länder für Fördermittel nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz erhöhten sich in den letzten 19 Jahren dagegen nur um 40 Prozent. Gleichzeitig verringerte sich die Zahl der Krankenhausplanbetten lediglich um 15 Prozent, was die verringerte Finanzierungsförderung nicht annähernd rechtfertigt.
Die unterschiedliche Finanzierung der Länder wird auch im Ländervergleich deutlich: In den alten Bundesländern (ohne Berlin) wurden 1973 noch rund 1,5 Milliarden Euro an KHG-Mitteln bereitgestellt, im Jahr 2002 sind es rund 2,1 Milliarden Euro (+40 Prozent). Im Jahr 1973 mussten pro Planbett im Durchschnitt rund 55 000 Euro aufgewendet werden, im Jahr 2002 sind es – auch bedingt durch die größeren Nutzflächen, gehobenen Standards, durch gesetzliche Vorgaben und zeitgemäße Betriebs- und Medizintechnik – dagegen rund 190 000 Euro. Dies entspricht einem Plus von 250 Prozent. Im Jahr 1973 konnten mit den zur Verfügung gestellten KHG-Mitteln rechnerisch noch 27 000 Planbetten neu gebaut werden. Nach den Bauerstellungskosten des Jahres 2002 sind es nur noch rund 11 000 Planbetten, das heißt rund 60 Prozent weniger.
Von 1991 bis 2002 wurden in den alten und in den neuen Bundesländern 42,9 Milliarden Euro an KHG-Mitteln bereitgestellt. Dies sind im Durchschnitt 84 946 Euro je Planbett oder je Pflegeplatz. Die Relation zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Landeswert betrug 3,4 zu 1. Im Vergleichszeitraum stellte Mecklenburg-Vorpommern unter allen Bundesländern mit 166 263 Euro je Planbett je Platz die meisten
KHG-Mittel zur Verfügung, Sachsen mit 133 285 Euro die wenigsten. Das Verhältnis zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Landesförderwert betrug 1,2 zu 1. Bayern (102 481 Euro je Bett) und Hamburg (82 433 Euro je Bett) liegen bei den KHG-Fördermitteln vor den übrigen Ländern. Die niedrigsten Förderwerte mit 51 015 beziehungsweise 58 840 Euro je Planbett gab es in Nordrhein-Westfalen und in Niedersachsen. Die Relation zwischen dem am meisten und dem am wenigsten fördernden Land betrug 2 zu 1.
Von der KHG-Förderung in Höhe von 3,2 Milliarden Euro im Jahr 2002 entfielen 2,1 Milliarden Euro auf die Einzelförderung von Maßnahmen und 1,1 Milliarden Euro auf die Pauschalförderung kurzfristiger Anlagegüter. Der Durchschnittswert (bundesweit) der gesamten KHG-Mittel lag im Jahr 2002 bei 6 380 Euro je Bett. Die Relation zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Landeswert betrug 3,4 zu 1. In den neuen Ländern lag Mecklenburg-Vorpommern mit 12 673 Euro je Planbett/je Platz an der Spitze. Brandenburg bildete mit 9 748 je Bett das Schlusslicht. Die Relation zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Wert betrug 1,3 zu 1.
Bei der Förderung in den alten Ländern liegt Bayern mit 8 287 Euro je Bett an der Spitze, Schleswig-Holstein und Nordrhein-Westfalen rangieren mit 3 559 beziehungsweise 3 752 Euro je Klinikplanbett/je Platz am Ende der Skala. Die Relation zwischen dem höchsten und niedrigsten Landesförderbetrag beträgt 2,6 zu 1.
Der Anteil der Pauschalförderung an den KHG-Mitteln lag 2002 bei 35,3 Prozent, der Anteil der Einzelförderung bei 64,7 Prozent. Auch hier gibt es merkliche Unterschiede zwischen den alten und neuen Bundesländern. So schwankte der Anteil der Förderung in den neuen Bundesländern von 10 Prozent in Sachsen-Anhalt bis 14,6 Prozent in Brandenburg, der Anteil der Einzelförderung entsprechend von 85,4 Prozent in Brandenburg bis 90 Prozent in Sachsen-Anhalt. Zwischen den alten Ländern ist die Schwankungsbreite wesentlich größer: So reichte der Anteil der Pauschalförderung von 29,3 Prozent in Bayern bis 79,4 Prozent in Schleswig-Holstein, der Anteil der Einzelförderung entsprechend von 20,6 Prozent in Schleswig-Holstein bis 70,7 Prozent in Bayern.
Fazit: Die Unterfinanzierung seitens der Länder schreitet weiter voran. Entsprechend steigt der Investitionsstau aller Krankenhausträger. Es gibt sehr große Unterschiede in der Förderung in den Bundesländern und ein Gefälle von West nach Ost. Dies bedingt unterschiedliche Start- und Angebotsbedingungen sowie eine Verwerfung der Angebotsstrukturen auf dem Krankenhausmarkt. Politischen Handlungsbedarf im Krankenhaussektor gibt es auch kurzfristig, vor allem auch infolge der sich verschlechternden Finanzlage der Länder. Daran ändert auch nichts die Umstellung des Finanzierungssystems auf diagnosebezogene Fallpauschalen. Eine politisch angedachte Umstellung auf Monistik könnte die Finanzierungskrise zulasten der Kostenträger (Krankenkassen) weiter verschärfen. Dr. rer. pol. Harald Clade
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