ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2002Makro-Ökonomik und Gesundheit: Durch Gesundheit zu Wohlstand

POLITIK

Makro-Ökonomik und Gesundheit: Durch Gesundheit zu Wohlstand

PP 1, Ausgabe Dezember 2002, Seite 551

Vennemann, Matthias; Benn, Christoph

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Ein Bericht der WHO-Kommission stellt herkömmliche Ansichten über das Verhältnis von Gesundheit und Entwicklung infrage. Er zwingt die Entwicklungspolitik zum Umdenken.

Dass extreme Armut zu Krankheit führt, ist eine Tatsache (1). Diskussionen über die Gesundheit in der Dritten Welt enden daher häufig mit der Feststellung, wer die Krankheiten der Armut besiegen wolle, müsse zuerst die Armut besiegen. Die Umkehrung, dass Krankheit Armut und wirtschaftliche Unterentwicklung bedingt und deshalb eine Verbesserung der Gesundheitssituation zur Verminderung der Armut beiträgt, war bis vor kurzem ein nur von wenigen akzeptierter Gedanke.
Ende letzten Jahres hat die „Commission on Macroeconomics and Health“ der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) neue Erkenntnisse über das Verhältnis von Gesundheit und wirtschaftlicher Entwicklung vorgelegt, die ein Umdenken erforderlich machen (2). Der Bericht der Kommission stellt herkömmliche Anschauungen vom Kopf auf die Füße. Das British Medical Journal sieht in ihm – gleich nach dem 11. September – eines der wichtigsten Ereignisse des letzten Jahres (3). Nach Ansicht des Generalsekretärs der Vereinten Nationen, Kofi Annan, zeigen „die sorgfältigen Analysen der Kommission und ihre besonnenen Schlussforderungen“, wie Investitionen in die Gesundheit und das Wohlergehen der Menschen auch der wirtschaftlichen Entwicklung nützen (4).
Vor zwei Jahren hatte WHO-Generaldirektorin Dr. Gro Harlem Brundtland 18 Wissenschaftler aus den Bereichen Wirtschaftswissenschaften, Medizin und Public Health damit beauftragt, den Stellenwert der Gesundheit für die wirtschaftliche Entwicklung in den armen Ländern zu ermitteln. Außerdem sollte die Kommission Strategien erarbeiten, wie dort eine nachhaltige Verbesserung der Gesundheitssituation zu erreichen sei, und vor allem, wie sie mittelfristig finanziert werden könnte.
Die Kommission kommt zu dem Schluss, dass der schlechte Gesundheitszustand der Menschen in den armen Ländern nicht nur die Folge von weit verbreiteter Armut und wirtschaftlicher Unterentwicklung ist, sondern eine ihrer wesentlichen Ursachen. Niedrige Lebenserwartung und hohe Morbidität halten die Menschen in einer Armutsfalle gefangen. Der Rückgang der Sterblichkeit in den Ländern der Dritten Welt ist eine Bedingung für wirtschaftliches Wachstum.
Für die Situation in den am wenigsten entwickelten Ländern liefert die ostasiatische Erfahrung ein Modell. Dort kam es nach dem Zweiten Weltkrieg durch den Einsatz moderner Gesundheitstechnologien zu einer drastischen Senkung der Sterblichkeit. Nachdem sich bald darauf auch die Fruchtbarkeit verminderte, gab es in den ostasiatischen Gesellschaften seit den 60er-Jahren zum ersten Mal mehr erwachsene Erwerbstätige als abhängige Kinder. Dieser durch Verbesserungen der Gesundheit eingeleitete demographische Übergang war eine der Grundlagen für das ostasiatische Wirtschaftswunder der 60er- und 70er-Jahre (5).
Langfristiges wirtschaftliches Wachstum – so zeigen Untersuchungen – ist unter anderem in den Ländern wahrscheinlich, die für den Handel offen sind, in denen Rechtssicherheit herrscht und der Bildungsstand hoch ist (6). Auch die Geographie spielt eine Rolle. In Ländern mit Binnenlage oder in tropischen Zonen sind die Aussichten auf wirtschaftlichen Erfolg niedriger als in Ländern, die Zugang zur See haben oder in gemäßigten Klimazonen liegen. Aber selbst bei Berücksichtigung dieser wirtschaftspolitischen, institutionellen und geographischen Faktoren ist dort, wo die Lebenserwartung niedrig, die Kindersterblichkeit hoch oder Infektionskrankheiten, wie Malaria oder Aids, weit verbreitet sind, ein signifikant schwächeres Wachstum des Pro-Kopf-Einkommens zu verzeichnen als in Ländern, in denen das nicht der Fall ist (7). Zehn Prozent Unterschied in der Lebenserwartung ergeben nach Berechnungen der WHO-Kommission Unterschiede im Wachstum des Pro-Kopf-Einkommens von 0,3 bis 0,4 Prozentpunkten pro Jahr. In malariaverseuchten Ländern lag das jährliche Wirtschaftswachstum in den vergangenen Jahrzehnten um 1,3 Prozent niedriger als in Ländern, in denen die Malaria nicht verbreitet ist. Ohne die Malaria wäre dort heute das Pro-Kopf-Einkommen doppelt so hoch (8).
Verschiedene Mechanismen erklären den Zusammenhang zwischen Gesundheit und materiellem Wohlergehen. Je gesünder die Menschen sind, desto höher ist ihre Arbeitsproduktivität (9). Bei Tagelöhnern in Indonesien etwa, die an Anämie litten, waren Arbeitsproduktivität und Einkommen 20 Prozent niedriger als bei Arbeitern ohne Blutarmut. Eine einfache Eisentherapie führte zu einer drastischen Steigerung von Leistungsfähigkeit und Einkommen (10). Kinder, die an Vitaminmangel, Würmern und Malaria leiden, lernen schlecht (11). Dazu kommt, dass Länder mit hohem Erkrankungsrisiko, zum Beispiel an Aids oder Malaria, für ausländische Investitionen wenig attraktiv sind. Auf diese Investitionen sind die armen Länder für ihre wirtschaftliche Entwicklung aber angewiesen.
In den am wenigsten entwickelten Ländern ist die Lebenserwartung derzeit mit 51 Jahren 27 Jahre niedriger als in Deutschland. In Subsahara-Afrika beträgt sie nur 47 Jahre und ist rückläufig (12). Die Aids-Epidemie zerstört dort die im internationalen Maßstab ohnehin nur bescheidenen Gesundheitsfortschritte der letzten Jahrzehnte (Grafik). Jährlich sterben in den am wenigsten entwickelten Ländern 16 Millionen Menschen an Malaria, Aids und Tuberkulose, an übertragbaren Erkrankungen des Kindesalters, an alimentären Mangelzuständen und an Komplikationen während der Schwangerschaft und der Geburt. Es ist die durch diese Ursachen bedingte Sterblichkeit, die im Wesentlichen für die Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen den ärmsten und den reichsten Ländern der Welt verantwortlich ist, und sie ist weitgehend vermeidbar, sagt die Kommission.
So kann man etwa die Tuberkulose mit der DOTS-Therapie unter den einfachsten Bedingungen behandeln (13). Zur Bekämpfung der Malaria stehen mit imprägnierten Moskitonetzen, Insektiziden und spezifischen Therapeutika geeignete Mittel zur Verfügung (14). Aufklärungskampagnen bei Jugendlichen, die Prävention von sexuell übertragbaren Erkrankungen bei Prostituierten und deren Kunden sowie der Test von Bluttransfusionen können nachweislich die Inzidenz von HIV-Infektionen senken (15). Antiretrovirale Medikamente helfen, die Übertragung des HI-Virus von der Mutter auf das Kind zu verhindern, und verlängern das Leben von Aids-Kranken. Impfungen und das integrierte Management von Infektionskrankheiten bei Kindern – von Atemwegsinfektionen über Durchfall bis Malaria – können die Kindersterblichkeit deutlich reduzieren (16). Der Zugang zu geburtshilflichen Diensten – einschließlich der Möglichkeit zu operativen Entbindungen – verringert nachweislich die Müttersterblichkeit. Derzeit hat jedoch nur ein kleiner Teil der Bevölkerung in den am wenigsten entwickelten Ländern Zugang zu diesen Gesundheitsmaßnahmen (Tabelle).
Durch eine graduelle Verbesserung der Zugangsmöglichkeiten zu präventiven und klinischen Diensten ließen sich der WHO-Kommission zufolge im südlichen Afrika und den wirtschaftlich weniger entwickelten Ländern Asiens und Lateinamerikas in den kommenden Jahren die vermeidbaren Todesfälle um fast die Hälfte senken. Mittelfristig könne so jährlich mindestens acht Millionen Menschen das Leben gerettet werden. Um das zu erreichen, sind nach Schätzungen der Kommission in den am wenigsten entwickelten Ländern öffentliche Gesundheitsausgaben in Höhe von 30 bis 40 US-Dollar pro Person und Jahr notwendig. Doch diese vergleichsweise geringe Summe übersteigt bei weitem die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der am wenigsten entwickelten Länder. Dort beträgt das Pro-Kopf-Einkommen in der Regel kaum mehr als 400 US-Dollar. Nach Ansicht der WHO-Kommission können es sich diese Staaten nicht leisten, mehr als vier bis fünf Prozent ihres Volkseinkommens für das Gesundheitswesen auszugeben. Selbst bei einem jährlichen Wirtschaftswachstum von zwei Prozent – deutlich mehr als in der Vergangenheit – würde es zwei Jahrzehnte dauern, bis sie aus eigener Kraft ein Mindestmaß an Gesundheitsversorgung finanzieren könnten. Deshalb empfiehlt die Kommission eine nachhaltige Unterstützung aus den Industrienationen.
Um in den am wenigsten entwickelten Ländern bis zum Jahr 2015 eine flächendeckende Versorgung mit essenziellen Gesundheitsleistungen zu ermöglichen, müssen dort die Gesundheitsausgaben von derzeit 53,5 Milliarden Dollar auf jährlich 119 Milliarden Dollar steigen. Die Kommission hält es für angemessen, wenn die betroffenen Länder ihre öffentlichen Gesundheitsausgaben um ein bis zwei Prozent des Volkseinkommens erhöhen und so ihren Beitrag zur Finanzierung auf 90 Milliarden Dollar im Jahr 2015 anheben. Selbst dann bleibt jedoch eine Finanzierungslücke, die nur durch eine Erhöhung der medizinischen Entwicklungshilfe von derzeit rund 3,5 Milliarden Dollar auf 29 Milliarden Dollar im Jahr 2015 geschlossen werden kann.
Säumige Geberländer
Zurzeit liegen die direkten Aufwendungen der Industrienationen für die Verbesserung der Gesundheit in Entwicklungsländern bei 0,011 Prozent ihres Bruttosozialprodukts (BSP). Nach Ansicht der WHO-Kommission müssen diese Ausgaben in den nächsten Jahren auf 0,1 Prozent des BSP steigen. Sie hält diesen Anteil auch deshalb für angemessen, weil sich die Geberländer bereits vor geraumer Zeit verpflichtet haben, mindestens 0,7 Prozent ihres Volkseinkommens für die Entwicklungszusammenarbeit auszugeben (17). Nur wenige halten sich jedoch an diese Selbstverpflichtung.
Die Kommission schlägt vor, die für die Verbesserung der Gesundheit in den armen Ländern vorgesehenen Mittel über einen internationalen Gesundheitsfonds zur Verfügung zu stellen, zu dem auch die Privatwirtschaft und philanthropische Stiftungen beitragen. Aus dem Fonds sollen zielgerichtet solche Vorhaben finanziert werden, die nachweislich dazu beitragen, die gesundheitliche Situation in den Entwicklungsländern zu verbessern, und die mit Blick auf das Management von Finanz- und Sachmitteln hohen Standards genügen.
Die Wissenschaftler der Kommission wären keine Ökonomen, wenn sie nicht auf den finanziellen Nutzen dieser globalen Investition in die Gesundheit der Armen hinweisen würden. Vorsichtig geschätzt belaufe sich dieser Nutzen aufgrund der erhöhten Produktivität und des größeren Wirtschaftswachstums auf mindestens 360 Milliarden US-Dollar jährlich – ein Vielfaches der Programmkosten. Die Kommission weist noch auf eine weitere Dividende aus diesen Investitionen hin: Überall dort, wo die gesundheitliche Situation der Bevölkerung schlecht ist, sei die Gefahr von Staatsversagen und Bürgerkriegen besonders groß. Investitionen in die Gesundheit retteten deshalb nicht nur Leben und stärkten langfristig die Wirtschaftskraft der Entwicklungsländer, sondern sie trage auch zu unser aller Sicherheit bei.
Ob die Empfehlungen der WHO-Kommission verwirklicht werden, hängt entscheidend vom politischen Willen ab. Sowohl in den Entwicklungsländern als auch in den Industrienationen muss die Politik die notwendigen Mittel zur Verfügung stellen, um den unheilvollen Kreislauf von Krankheit, Armut, Unterentwicklung und politischer Instabilität zu durchbrechen. Die Kommission argumentiert überzeugend damit, dass nur wenige der vielen Faktoren, die Armut und wirtschaftliche Unterentwicklung bedingen, so erfolgversprechend beeinflusst werden können wie der Gesundheitszustand. Ob die weitsichtige Entwicklungspolitik, die die Kommission vorschlägt, verwirklicht wird, hängt darüber hinaus vom Engagement der Gesellschaft in den wohlhabenden Nationen ab. In Deutschland kommt dabei der Ärzteschaft eine entscheidende Role zu. Sie muss sich über die eigenen Landesgrenzen hinaus zum Fürsprecher der Gesund­heits­förder­ung machen.
Bislang hat die Politik in Deutschland – unabhängig von wechselnden Regierungen und im Unterschied zu den niederländischen, luxemburgischen und dänischen Nachbarn – nicht nur die Entwicklungszusammenarbeit sträflich vernachlässigt, sondern vor allem die Förderung der Gesundheit in den armen Ländern stiefmütterlich behandelt. In den letzten Jahren ist der Anteil des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit am Bundeshaushalt drastisch gesunken. Während 1985 noch 0,48 Prozent des Volkseinkommens in die Entwicklungszusammenarbeit flossen, waren es 1997 nur noch 0,28 Prozent und im Jahr 2000 lediglich 0,27 Prozent (18). Besonders drastisch waren die Kürzungen im Bereich der Förderung von Basisgesundheitsdiensten. Nach Angaben des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit gingen die sektoralen Zuwendungen für diesen Bereich von 115 Millionen Euro im Jahr 1999 auf 51 Millionen Euro im Jahr 2002 zurück (19).
Ein wichtiger Schritt hin zur Umsetzung der Empfehlungen der Kommission war die Gründung des Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria Anfang dieses Jahres. Die finanziellen Zusagen an den Fonds belaufen sich mittlerweile auf zwei Milliarden US-Dollar. Dem stehen allerdings bereits fünf Milliarden US-Dollar an Projektanträgen gegenüber, sodass noch eine große Finanzierungslücke bestehen bleibt. „Aids“, sagte Jeffrey Sachs, Vorsitzender der WHO-Kommission, gegenüber der Frankfurter Allgemeinen Zeitung, „verschwindet nicht durch Wunschdenken, Händeringen und Betroffenheitsbekundungen.“ (20) Nur entschlossenes Handeln kann zu besserer Gesundheit und damit zu wirtschaftlicher Entwicklung und politischer Stabilität führen.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Matthias Vennemann
International Health Consult
Krumme Straße 23, 48143 Münster

Dr. med. Christoph Benn
Vorstandsmitglied im Globalen Fonds zur Bekämpfung
von Aids, Tuberkulose und Malaria
Deutsches Institut für Ärztliche Mission
Paul-Lechler-Straße 24, 72076 Tübingen
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