ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2002Fallpauschalen im Krankenhaus: Das Ende der „Barmherzigkeit der Intransparenz“

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Fallpauschalen im Krankenhaus: Das Ende der „Barmherzigkeit der Intransparenz“

Dtsch Arztebl 2002; 99(50): A-3387 / B-2851 / C-2653

Neumann, Herbert; Hellwig, Andreas

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Mit der Einführung der Diagnosis Related Groups wird der Vorrang der Ökonomie verstärkt. Die noch bestehenden sozialen Komponenten des Krankenhauses werden künftig entfallen.

Herbert Neumann, Andreas Hellwig

Mit der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diag-
nosis Related Groups; DRGs) erfährt das Krankenhausfinanzierungssystem in Deutschland die seit Jahrzehnten stärkste Veränderung. Das neue System bietet die Chance für eine leistungsgerechte Finanzierung und für eine deutliche Reduktion der Krankenhauskosten. Es ist angesichts der demoskopischen und finanziellen Entwicklung in Deutschland eine wichtige zukunftsfähige Umstrukturierung. Trotz der zu erwartenden Vorteile müssen jedoch neben den rein finanziellen Aspekten auch Überlegungen zu qualitativen Veränderungen angestellt werden, die die Arbeit im Krankenhaus, die Stellung des Arztes und mögliche Auswirkungen auf die Patienten betreffen.
Von den Verantwortlichen wurde das australische System als Vorlage ausgewählt, weil es den höchsten Differenzierungsgrad bezüglich der jeweiligen Fallschwere aufweist (1). Ziel ist es, für eine bestimmte Erkrankung eine bestimmte Pauschalvergütung zu bezahlen, unabhängig von den individuellen Aufwendungen und unabhängig von dem Krankenhaus, in dem sie erbracht werden. Für jede DRG wird ein relatives Kostengewicht festgelegt. Der Erlös des Krankenhauses je Patient errechnet sich aus einem definierten Basisfallpreis und einem DRG-Relativgewicht. Das Produkt aus diesen beiden Größen stellt den DRG-Erlös pro Fall dar. Das Relativgewicht wird eingeschätzt nach der Menge der diagnostischen und therapeutischen Prozeduren, die bei einem bestimmten Behandlungsablauf erbracht werden müssen. Bestimmend für die aufwandgerechte Abbildung sind ökonomische Kriterien. So hat zum Beispiel eine Tonsillektomie ein Relativgewicht von 0,487. Das heißt: Bei einem Basisfallpreis von 2 900 Euro ist der Erlös gleich 1 412,3 Euro. Die Implantation eines Kochlea-Implantates, also einer Ohrprothese, die bei taub geborenen Kindern eingesetzt wird, hat ein Relativgewicht von 8,338, sodass bei gleichem Basisfallpreis 24 354 Euro erlöst würden.
Solche Fallpauschalierungen sind bei klar definierten Erkrankungen ohne größere Komplikationen und ohne weitere Diagnosen relativ einfach durchzuführen. Sie finden in Deutschland bereits für einige, meist operative Leistungen Anwendung. Kompliziert wird es bei Patienten, die an mehreren Krankheiten gleichzeitig leiden. In diesem Fall kommt der so genannte Komorbiditäts- und Komplikationslevel (CCL) zum Tragen.
Als Beispiel sei ein Patient mit akutem Herzinfarkt gewählt. Ohne Herzkatheter wird für einen solchen Patienten die Basis-DRG F60 angesetzt. Stirbt dieser Patient, wird er codiert als F60.C und erhält ein Relativgewicht von 0,993. Überlebt der Patient, wird F60.B zugewiesen, und er erhält ein Relativgewicht von 1,26. Die höchste Fallschwere würde bei zusätzlichen Komorbiditäten erreicht, zum Beispiel Lungenembolien, Diabetes mellitus und Apoplex. In diesem Fall wird ein Relativgewicht von 1,716 zugrunde gelegt. Insgesamt gibt es fünf Schweregradstufen zwischen null und vier. Die so genannte Glättungsformel, die bei einer zu großen Zahl von Komorbiditäten und Komplikationen angewandt wird, verhindert, dass das Fallgewicht über vier ansteigt.
Zur Berechnung der Fallpauschalen gehen alle Werte in den „grouper“ – ein Computerprogramm, mit dem auf der Grundlage der Einzeldaten der Enderlös errechnet werden kann. Berücksichtigt werden bei der Berechnung neben den Hauptdiagnosen die Nebendiagnosen, die Prozeduren, bei Beatmungen die Beatmungsdauer, das Lebensalter des Patienten, die Liegedauer, bei Neugeborenen das Neugeborenengewicht und die Art der Entlassung, das heißt „verstorben“ oder „lebend“. Wenn ein Patient die Behandlung von sich aus gegen ärztlichen Rat abbricht, fällt er automatisch in die Kategorie C, das heißt, alles, was an ihm geleistet wurde, geht nicht über das entsprechende niedrige Relativgewicht hinaus. Aus diesen Einzelfällen errechnet sich schließlich der so genannte Case-Mix-Index (CMI). Dieser ist definiert durch die Summe aller Relativgewichte einer Abteilung beziehungsweise eines Krankenhauses in einem definierten Zeitraum, dividiert durch die Fallzahl. Der CMI bildet ab, ob ein Krankenhaus überwiegend leichte oder schwere Fälle behandelt. Hierbei wird der hohe technische Aufwand einer Behandlung, zum Beispiel in der Herzchirurgie, abgebildet, wohingegen Gynäkologen einen niedrigen CMI erreichen. Aufgrund dieser Zahl errechnet sich dann das Budget, und zwar aus dem Case-Mix-Index, multipliziert mit der Fallzahl und mit dem Basisfallwert
(base rate). Kompliziert wird es bei der Handhabung von Tagesfällen, von abteilungsübergreifenden Fällen und – trotz aller scheinbaren Perfektion des Systems – bei Fällen oder Leistungen, die nicht sachgerecht abgebildet sind (2).
Folgerichtig müsste künftig bundesweit in jedem Krankenhaus für entsprechende Leistungen das gleiche Honorar bezahlt werden. Groteske Differenzen, wie zum Beispiel im Jahr 1999, als die durchschnittlichen Behandlungskosten in Berlin 8 641 DM pro Fall, in Mecklenburg-Vorpommern dagegen 5 095 DM betrugen, werden verschwinden. Die durchschnittlichen Kosten pro Behandlungsfall lagen 1999 bundesweit bei 6 086 DM (3). Schrittweise Anpassungen werden in Aussicht gestellt, sind jedoch noch nicht zugesagt. Sicherstellungszuschläge – etwa für Notfallversorgung oder die Aufnahme von Begleitpersonen – können ab 2005 beantragt werden. Extrem teure Leistungen, wie zum Beispiel Transplantationen oder die Behandlung Schwerbrandverletzter, sind zurzeit im Optionssystem für 2003 nicht vorgesehen. Allerdings ist beabsichtigt, auch solche Fälle zukünftig im System abzubilden. Von den DRGs nicht erfasst werden die Fälle der psychiatrischen, psychoso-
matischen und psychotherapeutischen Abteilungen.
Codierung und Dokumentation
Assistenzärzte einer jeden Abteilung werden demnächst wahrscheinlich viel Zeit am Computer verbringen, um alle Fälle adäquat abzubilden, sowohl was die Hauptdiagnose, die Komorbidität und den Komplikationslevel sowie die Prozeduren angeht. Sie müssen sich mit den allgemeinen und speziellen Codierrichtlinien für Syndrome, für die Verdachtsdiagnosen, die Kombinationskategorien oder mit den Feinheiten der Doppelt- und Mehrfachcodierungen auseinander setzen. In teuren Kursen müssen sie lernen, welche Prozeduren zu verschlüsseln sind. Denn nicht alles, was im Krankenhaus geschieht, kann verschlüsselt werden und in die Honorierung eingehen. Sie müssen wissen, wie mit Prozedurenkomponenten umzugehen ist und in welcher Reihenfolge codiert werden muss. Sie müssen lernen, wie mit Resteklassen – was man früher unter „nicht näher bezeichnet“ subsumiert hat – umgegangen wird. Sie müssen die Kombinationscodes
kennen, multiple oder bilaterale Prozeduren sowie Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder Anzahl. Spezielle Richtlinien finden sich zum Beispiel für HIV-Erkrankungen, für Komplikationen im Zusammenhang mit Tumortherapien und für Patienten, die als Tagesfall oder in einem mehrtägigen Aufenthalt behandelt werden. Ebenso gibt es Besonderheiten bei Bluttransfusionen, bei maschineller Beatmung oder in der Geburtshilfe. Damit ist das System nur grob umrissen.
Analysen des Codierverhaltens haben gezeigt, dass Unterschiede im Erlös bis zu 20 Prozent je nach Qualität des Codierenden auftreten können: Der verschlüsselnde Arzt entscheidet über die Erlössituation des jeweiligen Krankenhauses. Es zeichnet sich schon der Beruf des Codierers und des Medizin-Controllers ab, dessen Hauptaufgabe es sein wird, zu überwachen, ob die Leistungen adäquat abgebildet werden. So werden enorme Kräfte und sehr viel Zeit der Assistenzärzte gebunden. Die Krankenhäuser leisten einen hohen Aufwand, die Ärzte zu schulen. All das muss kostenneutral im Rahmen der Arbeitszeit ohne zusätzliche Vergütungen durchgeführt werden. Auch die Kosten der dazu notwendigen Computer werden zurzeit von niemandem erstattet.
Mit dem DRG-System finden sich die Assistenzärzte im Jargon der Kaufleute wieder, die von „Stars“ sprechen, die hohe Fallgewichte haben, wie etwa Leistungen im Bereich der Thorax- und Kardiochirurgie. Sie lernen die „cash cow“ kennen, wie zum Beispiel eine
Tracheotomie mit komplizierten Beatmungsproblemen, sie müssen sich aber auch damit abfinden, dass eine normale vaginale Geburt ohne komplizierende Diagnose ein „poor dog“ ist mit einem Fallgewicht von 0,54.
Die Umsetzung des Finanzierungssystems läuft nach einem exakten Zeitplan ab. Die Budgets bleiben zunächst. Ab 2004 werden obligatorisch die Kosten über die DRGs abgerechnet, wobei zunächst ein klinikindividueller Basisfallpreis zugrunde gelegt wird (4). Dieser errechnet sich grob aus den Fallkosten, dividiert durch den CMI, multipliziert mit der Fallzahl. 2005 wird ein Landesfallpreis bekannt gegeben, der dann in einer Konvergenzphase zur Vereinheitlichung der Budgets führt, wobei zu je einem Drittel entweder nach oben oder nach unten korrigiert werden wird. Dies führt zur Vereinheitlichung der Krankenkosten bundesweit. Die Bewertungen erfolgen auf der Grundlage der vom Institut für
das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erarbeiteten Vorschläge. Zurzeit bezahlen die Krankenhäuser für die Finanzierung dieses Instituts 50 Cent pro Fall. Die Bewertungen erfolgen durch das so genannte Mapping, das heißt die Übertragung der australischen Relativgewichte auf deutsche Verhältnisse. Die zurzeit gültige deutsche DRG-Version ist mittlerweile im Internet abrufbereit. Es liegt ein Definitionshandbuch vor, das fünf Bände mit je 350 bis 550 Seiten umfasst (5). !
Deutschland ist weltweit das einzige Land, in dem DRGs fast alle klinischen Versorgungsbereiche umfassen und abbilden sollen (6). In Australien wird das DRG-System weitaus weniger umfassend eingesetzt. Den Ärzten dort verbleibt so ein größerer Handlungsspielraum. Als eine Schwäche der deutschen Fallpauschalen-Regelung wird schon jetzt deutlich, dass die Schmerztherapie nicht ausreichend berücksichtigt ist. Die Palliativbehandlung von Patienten ist extrem schlecht finanziert, sodass die Krankenhäuser sich überlegen müssen, ob sie überhaupt Palliativstationen einrichten können. Nach den bisherigen Kalkulationen ist es fraglich, ob die Honorierung sachgerecht sein wird. Es gibt also mit Sicherheit unterbezahlte, aber auch überbezahlte Leistungen.
Insbesondere im Bereich der Onkologie ist noch nicht klar, wie im Rahmen stationärer Behandlungen teure Medikamente für die Tumortherapie, wie zum Beispiel Zytostatika oder Antikörper, die Tageskosten von bis zu 3 000 Euro allein an Medikamenten ausmachen können, finanziert werden sollen. Zu befürchten ist, dass Tumortherapien noch mehr, als bereits geschehen, in den ambulanten Sektor verlagert werden. Bei schwer kranken, allein lebenden Patienten, die die Chemotherapie schlecht tolerieren, kann diese Therapie nicht
immer ambulant erbracht werden. In Australien ist für solche Fälle ein
Pharmaceutical-Benefit-Schema vorgesehen, das es in Deutschland nicht gibt (2).
Langwierig oder chronisch Kranke, die an der Schwelle zwischen noch krankenhauspflichtiger Behandlung und einer Betreuung als Pflegefall stehen, werden die Verlierer des neuen Finanzierungssystems sein. Sicherlich werden geriatrische Patienten in Zukunft früher aus dem Krankenhaus entlassen, wobei Strukturen, die diese Patienten aufnehmen können, derzeit fehlen. Insgesamt muss eine einseitige Ausrichtung und Bevorzugung der apparativ-technischen Medizin festgestellt werden.
Ein weiteres Problem bei der DRG-Zuweisung resultiert aus der Vorschrift, dass Patienten, die im Krankenhaus sterben, einen relativ niedrigen Komorbiditäts- und Komplikationslevel erhalten, egal wie groß die Aufwendungen waren, die man dem Patienten noch hat zukommen lassen. Jeder Kliniker weiß, mit welch großem Aufwand mitunter auf Intensivstationen der Kampf um das Leben von – zumeist multimorbiden – Patienten geführt wird. Lysetherapien, Beatmungen, teure Antibiotika, Bluttransfusionen, Immunglobuline et cetera summieren sich zu vielen Tausend Euro, die dem Krankenhaus dann nicht adäquat erstattet werden, wenn trotz aller Mühen ein Patient stirbt.
Weiter muss berücksichtigt werden, dass die individuellen Leistungen des Arztes, die persönliche Zuwendung, das Gespräch mit den Patienten, die zum Teil sehr aufwendigen Angehörigengespräche nur unzureichend in die Bewertung des Fallgewichts eingehen. Auch Zeitverluste, die durch mangelnde Compliance von Patienten verursacht werden, können nicht in der Bewertung eines Falles abgebildet werden. Es wird immer wieder Fälle geben, die schwierige Probleme für den Arzt aufwerfen. Veranlasst er eine längere Verweildauer des Pati-
enten im Krankenhaus, sodass die Kosten den Fallerlös übersteigen, bekommt er möglicherweise Druck von der Verwaltung. Er könnte versucht sein, den Patienten möglichst schnell zu entlassen. Auch wenn der Begriff „blutige Entlassung“ übertrieben sein mag, ist der Handlungsspielraum, der bisher dem Arzt die Freiheit gegeben hat, auf individuelle Nöte und Probleme der Patienten einzugehen, deutlich eingeengt.
Kontrolldichte wird zunehmen
Überwacht und kontrolliert wird dies alles vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) (7). Das Codierungsverfahren der Ärzte wird sorgfältig überprüft, um zu verhindern, dass Leistungen unangemessen hoch verschlüsselt werden. In welcher Weise er bei Untercodierung, die zu einem Mindererlös führen würde, eingreift, bleibt abzuwarten. Sobald ein Upcoding nachgewiesen wird, muss der hierdurch erzielte Betrag zu 100 Prozent rückerstattet werden. Wenn der Nachweis einer absichtlichen Falschcodierung erbracht wird, muss zusätzlich zu einem Regress eine Strafe in gleicher Höhe bezahlt werden. Für die Umsetzung der DRGs wird der Medizinische Dienst mit erweiterten Kompetenzen ausgestattet.
Nicht nur die Kontrolle durch den MDK, sondern die Kontrolldichte insgesamt durch die Verwaltung wird gewaltig zunehmen. Es wird eine völlige Transparenz der Leistungen geben. Eine Folge wird sein, dass die ärztlichen Leistungen stärker standardisiert werden und in strikter Orientierung an medizinischen Leitlinien erbracht werden. Der Vorteil mag sein, dass die Abläufe stringenter werden, insbesondere werden Management und die internen Abläufe der Krankenhäuser stark verändert werden. Der Nachteil könnte sein, dass die Verengung des Behandlungskorridors einen blinden Schematismus entstehen lässt, der für individuelle Behandlungserfordernisse keinen Raum mehr lässt. Zweifellos kommt das einer politisch gewollten Bevormundung und Steuerung der Ärzte entgegen. Die unterschwellige und offene Kritik am angeblichen Neopaternalismus findet hier ihren Ausdruck. Ein großes Problem wird die Auswahl der Leitlinien sein. Es existieren zurzeit allein in Deutschland schätzungsweise 1 300 solcher Leitlinien, wobei der Einfluss der Pharmaindustrie auf die Formulierung von solchen Leitlinien nicht zu unterschätzen ist (8).
Das, was die Ökonomen als die „Barmherzigkeit der Intransparenz“ bezeichnen und womit sie ironisch auf die immer noch bestehende soziale Komponente des Krankenhauses hinweisen, wird komplett entfallen.
„Schnäppchenmedizin“
Aufschlussreich ist in diesem Zusammenhang eine Studie aus den USA, die an der University School of Medicine in Connecticut durchgeführt wurde. Darin wurden die Behandlungsdaten von Patienten mit Pneumonie aus den Jahren 1992 und 1997 analysiert, vor und nach der Einführung von Fallpauschalen. Es zeigte sich in der Tat, dass die Verweildauer durchschnittlich mit dem neuen System um 35 Prozent zurückging. Die Krankenhauskosten pro Fall verringerten sich um 25 Prozent. Die Sterblichkeit im Krankenhaus ging um 15 Prozent zurück.
Bei Ausweitung der Untersuchung auf die ersten 30 Tage nach der Entlassung stellte man fest, dass hier die Sterblichkeit um 35 Prozent gestiegen war. Die Wiederaufnahmen wegen eines Rückfalls nahmen um 23 Prozent zu und die Verlegung in eine Pflegeeinrichtung um 42 Prozent (9). Diese Zahlen belegen für den Fall der Pneumonie eine eindeutige Verschlechterung der Behandlungsqualität. Alle Verantwortlichen müssen sich über diese Gefahren im Klaren sein.
Eine Konsequenz der strukturellen und finanziellen Optimierung wird sicher sein, dass hoch spezialisierte und gut rationalisierte Kliniken auf der Basis der DRGs höhere Gewinne werden machen können als Krankenhäuser ohne Spezialisierung. Es besteht damit die Gefahr der „Schnäppchenmedizin“, die dazu führt, dass finanziell attraktive Patienten bevorzugt und unattraktive Patienten verschoben werden. Gerade die hoch spezialisierten Kliniken, die teure und aufwendige Leistungen anbieten, sind schon Gegenstand von Überlegungen, die Krankenhäuser in Aktiengesellschaften umzuwandeln. Nach Ansicht von Experten wird in zehn bis 15 Jahren die Hälfte aller Krankenhäuser in Form von Aktiengesellschaften geführt. Es wäre eine grundsätzliche Debatte wert, ob es zu verantworten ist, ein System, das immer noch der Daseinsvorsorge verpflichtet ist, der Gier von Shareholder-Value-Vertretern auszuliefern.
In einem solidarisch finanzierten Sozialsystem gilt die Art des Umgangs mit leidenden Menschen immer noch als Kriterium für den Wert einer Gesellschaft. Kurzfristige Strategien oder längerfristig angelegte qualitative Umgestaltungen können dazu führen, dass dieses System Schaden nimmt. Es wird die entscheidende Prüfung sein, ob die Ökonomie mithilft, es zu erhalten, oder ob sie es zerstört. Dies wird in den nächsten Jahren sicherlich Gegenstand gesellschaftlicher und politischer Debatten sein müssen.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3387–3391 [Heft 50]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit5002 abrufbar ist.

Anschrift der Verfasser:
Prof. Dr. med. Herbert Neumann
Dr. med. Andreas Hellwig
Klinik für Innere Medizin
St. Elisabeth-Hospital, Bleichstraße 15, 44787 Bochum
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1.
Roeder N, Rochell B, Irps S, Schlottmann N, Hennke M, Schmidt M: Abbildung ökonomischer Schweregrade im australischen DRG-System – Basis für die deutsche Adaptation. Das Krankenhaus 12 (2000).
2.
Roeder N, Glocker S, Marshall R, Rochell B: Perspektiven und Limitationen bei der Abbildung des Aufwandes von Krankenhausleistung durch australische DRGs. Krankenhausfinanzierung am Beispiel Victoria. Das Krankenhaus 5 (2000).
3.
Henke AM: Krankenhausreport 2001, Stuttgart 2002.
4.
Clade H: Privatkliniken: Umstieg auf das Neue Preissystem – im Jahr 2003. Dt Ärztebl 2002; 99: A-2022 [Heft 30].
5.
www.g-drg.de/Definitionshandbücher V.1.0
6.
Roeder N, Rochell B, Glocker S: Gleiche DRG-Leistung = Gleiche Real-Leistung? Oder stimmt das: Gleiches Geld für gleiche Leistung? Das Krankenhaus 9 (2002).
7.
Clade H: Medizinischer Dienst: In den Startlöchern. Dt Ärztebl 2002; 99: A-1929 [Heft 28–29].
8.
Klinische Studien – Wes Brot ich ess, des Lied ich sing. Arznei Telegramm 33, 96, 2002-11-28.
9.
Metersky ML: Temporal Trends in Outcomes of Older Patients with Pneumonia. Arch. Interna. Med.l 160, 3385–3391, 2000.
1. Roeder N, Rochell B, Irps S, Schlottmann N, Hennke M, Schmidt M: Abbildung ökonomischer Schweregrade im australischen DRG-System – Basis für die deutsche Adaptation. Das Krankenhaus 12 (2000).
2. Roeder N, Glocker S, Marshall R, Rochell B: Perspektiven und Limitationen bei der Abbildung des Aufwandes von Krankenhausleistung durch australische DRGs. Krankenhausfinanzierung am Beispiel Victoria. Das Krankenhaus 5 (2000).
3. Henke AM: Krankenhausreport 2001, Stuttgart 2002.
4. Clade H: Privatkliniken: Umstieg auf das Neue Preissystem – im Jahr 2003. Dt Ärztebl 2002; 99: A-2022 [Heft 30].
5.www.g-drg.de/Definitionshandbücher V.1.0
6. Roeder N, Rochell B, Glocker S: Gleiche DRG-Leistung = Gleiche Real-Leistung? Oder stimmt das: Gleiches Geld für gleiche Leistung? Das Krankenhaus 9 (2002).
7. Clade H: Medizinischer Dienst: In den Startlöchern. Dt Ärztebl 2002; 99: A-1929 [Heft 28–29].
8. Klinische Studien – Wes Brot ich ess, des Lied ich sing. Arznei Telegramm 33, 96, 2002-11-28.
9. Metersky ML: Temporal Trends in Outcomes of Older Patients with Pneumonia. Arch. Interna. Med.l 160, 3385–3391, 2000.

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