ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2002Gesundheitsreform: Keine Reform mit der Brechstange

POLITIK

Gesundheitsreform: Keine Reform mit der Brechstange

Dtsch Arztebl 2002; 99(51-52): A-3447

Clade, Harald

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Eberhard Wille: „Die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bleibt eine Daueraufgabe der Gesundheitspolitik.“ Foto: dpa
Eberhard Wille: „Die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven bleibt eine Daueraufgabe der Gesundheitspolitik.“ Foto: dpa
Der Vorsitzende des Sachverständigenrates für die
Konzertierte Aktion, Prof. Dr. Eberhard Wille, plädiert für ein Bündel aufeinander abgestimmter Reformmaßnahmen.

Ein völliger Systemwechsel, vor allem eine Abkehr von der beitragsfinanzierten Kran­ken­ver­siche­rung zu einem steuerfinanzierten Nationalen Gesundheitsdienst, könne aus der Sicht des Vorsitzenden des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille, Ordinarius für Volkswirtschaftslehre und Finanzwissenschaft an der Universität Mannheim, keine konsensfähige Reformoption darstellen. Sämtliche im Bundestag vertretenen Parteien wollten nach eigenen Beteuerungen nicht dem Trend einer wachsenden Staatsmedizin Vorschub leisten. Der dritte Weg in Deutschland, ein Gesundheitssicherungssystem zwischen einem zentral gesteuerten staatlichen Gesundheitswesen und einem völlig privatisierten, wettbewerblichen System, habe sich seit langem bewährt und sollte mit einem Bündel an aufeinander abgestimmten systemkonformen Maßnahmen weiterentwickelt werden.
Beim 25. Deutschen Krankenhaustag am 21. November in Düsseldorf offerierte der seit 1. Oktober 2002 neu amtierende Vorsitzende des Sachverständigenrates, Wille, seine Thesen zu den Reformproblemkomplexen „Wettbewerb“ und „Integrierte Versorgung“. Vielfach zielen sie darauf, festgefahrene Diskussionen ohne Rücksicht auf Tabus und Interessenkollisionen zu überwinden und nach dem Prinzip „trial and error“ neue Wege zu erproben.
Der Vorsitzende des Sachverständigenrates ließ keinen Zweifel daran, dass seine Reformoptionen auch innerhalb des Rates diskutiert und mit Grundlage des nächstfälligen Gutachtens sein werden. Jedenfalls wird sich der Sachverständigenrat nicht von der noch nicht einmal begonnenen Arbeit der von der Bundesregierung eingesetzten „Kommission zur nachhaltigen Finanzierung der Sozialversicherungssysteme“ („Rürup“-Kommission) „abhängen“ oder präjudizieren lassen.
Für Wille stehen die Komplexe „Wettbewerb“ innerhalb der Krankenkassenarten und der Leistungserbringer sowie „Integrierte Versorgung“ in einem engen sachlichen Zusammenhang. Eine engere Kooperation der bisher oftmals nebeneinanderher arbeitenden Versorgungssektoren sei überfällig. Sektorenübergreifende Lösungsansätze und vor allem eine integrierte Versorgung mit entsprechenden, der Leistung folgenden finanziellen Ressourcen müssten in den Mittelpunkt der grundlegenden Reform gestellt werden.
Es müssten alle rechtlichen Möglichkeiten sowie weitergehende Reformoptionen ergriffen werden, um über die integrierte Versorgung die Effizienz der Behandlungsabläufe zu verbessern. Dies hänge entscheidend von einem funktionsfähigen, sozial austarierten Wettbewerb innerhalb und zwischen dem ambulanten und stationären Sektor sowie den nachgelagerten Bereichen Rehabilitation und Pflege ab. Den Krankenkassen müsse zugestanden werden, auch individuelle Vertragsbeziehungen mit ausgewählten Leistungserbringern abzuschließen.
Als längst überfällig bezeichnet Wille die konsequente Ausschöpfung noch vorhandener Wirtschaftlichkeitsreserven. Insbesondere müssten die regionalen und partiellen Überkapazitäten, vor allem im stationären Sektor, abgebaut werden. Allerdings reichten diese Bemühungen keineswegs aus, um die permanente Wachstumsschwäche der Finanzierungsbasis ohne weitere Reformen zu überwinden. Ein Dilemma der Gesundheitspolitik sei, dass ein magisches Drei- oder Viereck mit gleichzeitiger oder paralleler Zielfixierung nicht erreicht werden kann. Dies gelte insbesondere bei Verfolgung des politischen Postulats der Beitragsstabilität in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) –, bei unbegrenztem Pflichtleistungskatalog der GKV und einer angemessenen, bedarfsorientierten und gerechten Honorierung der Ärzte und Bezahlung der im Krankenhaus Tätigen (insgesamt mehr als 4,1 Millionen direkt oder indirekt im Gesundheitswesen Beschäftigten).
Die für das deutsche System typischen Vorzüge dürften durch die Reformmaßnahmen nicht beseitigt werden. Als Markenzeichen des deutschen Systems bezeichnet der Mannheimer Finanzwissenschaftler den sehr weitgehenden sozialen Versicherungsschutz, ein nahezu flächendeckendes Angebot an gesundheitlichen Leistungen, einen hohen Versorgungsstandard und einen weitgehend barrierefreien Zugang zu den Leistungen und Leistungserbringern. Noch gebe es keine auffälligen offenen Rationierungen in Form von Warteschlangen und Kontingentierungen sowie Ausgrenzungen von Leistungen. Eine „implizite“ Rationierung verstößt nach Wille gegen ethische Kriterien, wenn sie sich nicht auf eine nachvollziehbare Entscheidung stützt, sondern mehr oder weniger zufällig und willkürlich erfolgt. Eine implizite Rationierung zeugt nach Wille häufig von einer fehlenden Schwerpunkt- und Prioritätenbildung, die als Grundlage für eine zielorientierte Bedarfsbestimmung dienen könne. !
Die medizinische Entwicklung und die rasche Implementierung von neuen Leistungen in den Pflichtleistungskatalog der GKV machten es notwendig, den Leistungskatalog ständig zu überprüfen, zu evaluieren und auf den Prüfstand der Versorgungsforschung zu stellen. Dies sei notwendig, um einen „normalen“ Beitragsanstieg in Grenzen zu halten, und resultiere aus der Tatsache, dass im Dienstleistungssektor Gesundheits- und Krankenhauswesen die Rationalisierungsfortschritte eher minimal sind.
Gegen Kopfprämien-System
Eine Stilllegung der so genannten Verschiebebahnhöfe und eine Umfinanzierung von versicherungsfremden Leistungen könne die Kran­ken­ver­siche­rung merklich entlasten, ohne die Leistungen selbst infrage zu stellen.
Von einer Umstellung des Umlagefinanzierungsverfahrens auf ein risiko-äquivalentes Kopfprämien-System analog der Finanzierung in der privaten Kran­ken­ver­siche­rung hält Wille wenig. Dem Aufbau einer zusätzlichen kapitalgedeckten Kran­ken­ver­siche­rung zur Stützung der Finanzierung von demographischen Effekten entsprechend der privaten Altersvorsorge (so genannte Riester-Rente) stünde das Finanzierungs- und Leistungsprinzip der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung entgegen. Im Unterschied zur Rentenversicherung weist die GKV – mit Ausnahme des Krankengeldes und der Beitragsbemessungsgrenze für lohnbezogene Leistungen – keine Elemente der individuellen Äquivalenz mehr auf. Um freiwillige Alterungsrückstellungen im umlagefinanzierten Kran­ken­ver­siche­rungssystem aufzubauen, fehlten wegen des einheitlichen Leistungskatalogs Anreize. Dementsprechend seien solche Reformoptionen nicht optimal. Zudem würde ein reines Kopfprämien-System mit risikoäquivalenten Beiträgen und die Umstellung des Finanzierungsverfahrens auf Kapitaldeckung so viele volkswirtschaftliche Ressourcen binden, dass dies auch mittel- und langfristig kaum darstellbar wäre. Damit erteilt Prof. Wille den reinen Marktmodellen und einer Privatisierung der Kran­ken­ver­siche­rung eine Absage. Dies betrifft beispielsweise Lösungsansätze des ordoliberalen Kronberger Kreises, des Arbeitskreises um Prof. Dr. rer. pol. Wilhelm Hankel und der Vertragsärztlichen Bundesvereinigung sowie des Finanzierungs- und Organisationsmodells der Vereinten Kran­ken­ver­siche­rung AG.
Das Instrument einer flexiblen Selbstbeteiligung der Versicherten beurteilt Wille ambivalent. Eine Erhöhung der Direktbeteiligung scheidet zwar unter konservativen Solidaritäts-aspekten als zentrale Reform-Option aus, könne aber bei einem maßvollen Ausbau ein Bündel von Maßnahmen sinnvoll ergänzen. Eine erhöhte prozentuale Selbstbeteiligung belaste den Patienten unter Umständen mehr als vergleichsweise ein engerer Zuschnitt des Leistungskatalogs und der Ausgrenzung ganzer Leistungsgruppen. Dies liefe nämlich auf eine hundertprozentige Direktbeteiligung hinaus und belaste Patienten, vor allem chronisch Kranke.
Im Vergleich zur Selbstbeteiligung (einschließlich Beitragsrückerstattung, Boni, Wahltarife) und zu einem reduzierten Leistungskatalog hätte eine Änderung der Beitragsgestaltung, gegebenenfalls eine verbreiterte Bemessungsgrundlage, unter Solidaritätsaspekten einige Vorteile. Wille befürwortet eine Überprüfung der Bemessungsgrundlage und der beitragsfreien, familienpolitisch bedingten Mitversicherung von GKV-Mitgliedern beim Hauptversicherten. Eine solche Reformoption sei in allokativer und verteilungspolitischer Hinsicht längst überfällig.
Flexible Strukturen und Verträge
Wille bedauert, dass das Gesundheitsstrukturgesetz nur rudimentär den Wettbewerb intensiviert habe. Die Reformoptionen seien auf halbem Weg stehen geblieben. Wille hält es für erforderlich, dass flexiblere Strukturen im Vertrags- und Versorgungsbereich sowie die monistische Finanzierung im Krankenhaus eingeführt werden. Dies erfordere eine rechtlich abgesicherte wettbewerbliche Rahmenordnung.
Falls die Krankenkassen ermächtigt werden, Einzelverträge mit ausgewählten Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern abzuschließen, so unterliegen diese nach der Exegese von Wille dem deutschen und europäischen Kartellrecht. Sofern die Krankenkassen „gemeinsam und einheitlich“ vorgehen oder eine Krankenkasse eine marktbeherrschende Stellung einnimmt, müsse der zugelassene Leistungserbringer die Chance erhalten, einen Vertrag abzuschließen.
Das Konzept versucht, die bisherigen traditionellen kollektiven Rahmenverträge mit der Supervision durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und eine dezentrale wettbewerbliche Steuerung miteinander zu verbinden. Der kollektiv-staatlichen Entscheidungsebene unterliegen danach folgende Aufgaben: Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung, grundsätzliche Zulassung zur Leistungserbringung; Festlegung von Qualitätsstandards; Erhalt von Wahlmöglichkeiten der Versicherten sowie eine Festlegung von generellen Vergütungssystemen, das heißt, auch solchen, die außerhalb von Einzelverträgen gelten.
Innerhalb des kollektivrechtlichen Rahmens können dann die Krankenkassen mit Leistungserbringern Einzelverträge abschließen, die unter anderem höhere Qualitätsstandards und abweichende Vergütungsformen vorsehen können. Wille schlägt eine öffentliche Ausschreibung (Submission) durch die Krankenkassen vor. Allerdings müsse das Verfahren transparent und nachprüfbar sein. Marktbeherrschende Krankenkassen dürften danach mit den Leistungserbringern keine Ausschlussverträge vereinbaren. Die jeweilige Nachfragemacht und Kapazitätsauslastung (bei Krankenhäusern) könne so in Grenzen in Vergütungsvereinbarungen geltend gemacht werden. Ein grundsätzliches Zutrittsrecht zu einem solchen Vertrag durch die Krankenkassen widerspräche allerdings Wettbewerbsgrundsätzen und hemme bei Modellversuchen die erforderliche Innovationsbereitschaft der Krankenkassen und Leistungserbringer. Einzelverträge müssten insofern die Angebotskapazitäten und die Qualität wesentlich steuern. Eine erfolgreiche integrierte Versorgung setze sanktionsfähige Anforderungen sowohl an die Leistungserbringer als auch an die Versicherten voraus. Dr. rer. pol. Harald Clade
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