ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2002Interdisziplinäre Aufnahmestation: Effektives Instrument zur Behandlungssteuerung

THEMEN DER ZEIT

Interdisziplinäre Aufnahmestation: Effektives Instrument zur Behandlungssteuerung

Dtsch Arztebl 2002; 99(51-52): A-3452 / B-2908 / C-2708

Muehlenberg, Klaus; Wiedmann, Karl Hermann; Rey, Gerhard

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Eigenständige interdisziplinäre Abteilung zur zentralen Aufnahme der Patienten Fotos: privat
Eigenständige interdisziplinäre Abteilung zur zentralen Aufnahme der Patienten Fotos: privat
Aus Sicht der Patienten und der Mitarbeiter haben sich seit dem Start der Aufnahmestation die ärztliche und pflegerische Betreuung wesentlich verbessert.

Mit Einführung des Qualitätsmanagements im Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg (aktuell 845 Akut-Betten, 16 Abteilungen) wurde eine Neustrukturierung der Patientenaufnahme als vordringliche Verbesserungsmaßnahme erkannt. Das Aufnahmeverfahren war nicht mehr zeitgemäß; es entsprach dem der 80er-Jahre. Eine gewissenhafte Prüfung der stationären Behandlungsnotwendigkeit erfolgte nicht. Es gab kaum eine prästationäre Behandlung, keine Kurzzeitpflege, kein ambulantes Operieren. Jeder Patient wurde aufgenommen. Jede stationäre Behandlung wurde ohne Rückfragen der Krankenkasse bezahlt.
Die ständige Zunahme der Patientenzahlen führte zu immer längeren Wartezeiten in nicht komfortablen Aufnahmebereichen. Wartezeiten entstanden auch infolge mangelhafter Koordination, zum Beispiel an Funktionsstellen (Leerlaufzeiten). Die Leitsysteme waren unzureichend und den aktuellen Gegebenheiten nicht angepasst (undurchsichtige Wege für Rettungsdienste, Angehörige, Kassen- und Privatpatienten). Problematisch war auch die Vielzahl von Ansprechpartnern für zuweisende Ärzte. Fehlbelegungen aufgrund unzureichender Diagnostik im Aufnahmebereich führten zu ineffektiver Nutzung der Klinik. Häufig war keine Klärung der richtigen Behandlungsform möglich.
Es fehlten Möglichkeiten zur Kurzzeitüberwachung, um zu entscheiden, ob überhaupt eine längere Weiterbehandlung erforderlich ist, zum Beispiel bei zerebralem Krampfanfall oder Vergiftung. Einnahmenverluste resultierten aus unzureichender Erfassung beziehungsweise fehlender Nutzung der vorhandenen Abrechnungsmöglichkeiten.
Parallel zur Ausbildung von Qualitätsberatern, Qualitätsmanagern, Coaches und Assessoren wurde 1997 als eines der ersten Qualitätsprojekte eine interdisziplinäre Projektgruppe „Qualitätszirkel Aufnahmestation“ gegründet. Die Formulierung der Basismerkmale einer neuen Aufnahmestation erfolgte durch die Krankenhausleitung (Top Down). Die Arbeitsgruppe definierte zunächst die Zielsetzung und Charakteristika der neuen Organisation: „Eigenständige interdisziplinäre Abteilung mit der Aufgabe einer zentralen Aufnahme stationärer und ambulanter, geplanter und nicht geplanter (Notfall-) Patienten.“
Qualitätszirkel Aufnahmestation
Der Qualitätszirkel arbeitete unter Leitung eines Moderators in interprofessioneller und interdisziplinärer Zusammensetzung. Die wichtigsten Rahmenbedingungen – personelle Kontinuität, Konstanz 14-tägiger Zusammenkünfte, Dauer der Zirkelsitzungen, verbindliche protokollierte Ergebnisse – konnten weitgehend eingehalten werden. Ergänzend hierzu wurden schwerpunktorientiert folgende Methoden eingesetzt:
- Durchführung einer Prozessanalyse des bestehenden Aufnahmeverfahrens in einem zweitägigen Workshop mit Beteiligung aller am Aufnahmeprozess beteiligten Mitarbeiter,
- statistische Mengenerhebungen aller Patienten-, Personal-, und leistungsbezogenen Daten im Aufnahmeverfahren,
- Hospitationen in vorhandenen Aufnahmestationen anderer Kliniken.
Nach Definition der Prozessverantwortung und Handlungskompetenz, Beschreibung der Prozesse, statistischen Erhebungen, Filtrierung der Kernaufgaben (Pareto-Prinzip) wurde mit der Umsetzung, der Planung „zentrale Aufnahmestation“ begonnen.
Erforderlich war eine präzise Zeitplanung – von der Konzepterstellung bis zur geplanten Inbetriebnahme im Jahr 1999. Die Aufgaben der Aufnahmestation wurden definiert und die zu erfüllenden Detailziele bestimmt: aus Patientensicht, aus Sicht der niedergelassenen Ärzte, aus Mitarbeitersicht.
Jede Notfallbehandlung erfolgt sofort im eigenen Krankenhausbett.
Jede Notfallbehandlung erfolgt sofort im eigenen Krankenhausbett.
Die Klientel der Aufnahmestation (Notfall-Patienten mit internistischen, neurologischen und abdominal-chirurgischen Krankheitsbildern – also aus fünf großen Abteilungen der Klinik) wurde festgelegt. Verantwortlichkeiten mussten zugeteilt und die Personalstrukturen (ärztlicher Dienst, Pflege, Verwaltung) bestimmt werden. Die Entwicklung von Standards zur Behandlung im Notfallbereich war erforderlich. Räumlichkeiten und Geräteausstattung (Monitoring, EKG, Sonographie, EDV, Fax, Handy) mussten geplant werden. Neue Schnittstellen zu beteiligten Einrichtungen (Rettungsdienst, Labor, Röntgen, Stationen) waren zu berücksichtigen.
Einzelne Konzeptionen der Qualitätszirkelarbeit konnten nur nach wiederholter Rückfrage bei den Entscheidungsträgern umgesetzt werden. Dies ist charakteristisch für ein interdisziplinäres Projekt. Ursache war in Einzelbereichen eine unzureichende Autorisierung des Qualitätszirkels. Damit war der Bottom-up-Prozess nicht immer erfolgreich. Das Organisationskonzept wurde zusammen mit der Krankenhausleitung schriftlich fixiert („Handbuch“) und stellt eine verbindliche Leitlinie für die beteiligten Abteilungen dar.
Start der Aufnahmestation
Mit Inbetriebnahme der Aufnahmestation im Oktober 1999 begannen die Überprüfung der avisierten Ziele sowie der kontinuierliche Verbesserungsprozess. Das Konzept konnte ohne größere Probleme umgesetzt werden. Personalbedarf, Räumlichkeiten, Bettenzahl entsprachen in weiten Bereichen exakt den zuvor errechneten Bedürfnissen.
Räumlich besteht die Aufnahmestation aus drei Kernteilen: einem Bereich für die Aufnahme angemeldeter Patienten der Medizinischen Kliniken I und II mit prä- und poststationärer Behandlung, einem Notfall-Aufnahmebereich mit drei gut abgetrennten Aufnahmezimmern (jeweils ein Patientenbett inklusive Monitoring) sowie einem Bettentrakt mit 14 Stellplätzen (4 × Monitoring). Diese können als Puffer bei noch fehlenden Kapazitäten auf den Allgemeinstationen genutzt werden.
Das Organisationskonzept sieht vor, tagsüber eintreffende Notfallpatienten in einem der drei Notfall-Untersuchungszimmer zu untersuchen, eine Arbeits- und gegebenenfalls Differenzialdiagnose zu stellen, die zunächst erforderlichen apparativen Untersuchungen zu veranlassen, um nach Ausschluss einer vital bedrohlichen Erkrankung und Zuordnung zur zuständigen Fachabteilung den Patienten auf die Allgemeinstation zu verlegen.
Nach 17 Uhr eintreffende Patienten bleiben über Nacht im Bettenteil der Aufnahmestation. Am folgenden Morgen wird im Rahmen einer konzentrierten oberärztlichen Visite über die weiteren Maßnahmen entschieden. Nicht selten können Patienten an diesem Tag mit vollständigem Arztbrief und Therapiekonzept die Klinik verlassen. Beispiele für solche „Kurzlieger“-Erkrankungen (Aufenthalt <24 Stunden) sind Vergiftungen, zerebraler Krampfanfall, Thoraxschmerz nach Ausschluss einer akuten Gefährdung. Patienten aus Pflegeeinrichtungen können gleichfalls nach der Diagnose und Einleitung einer Behandlung häufig am Folgetag wieder entlassen werden (zum Beispiel fieberhafter Harnwegsinfekt ohne Harnstauung, Hämatemesis bei endoskopisch verifizierter Refluxösophagitis). Die Allgemeinstationen werden hierdurch entlastet und die Verweildauern reduziert. Aufgrund der kompetenten medizinischen Entscheidungen ist die Wiederaufnahmequote gering. Bei angemeldeten Patienten werden vor stationärer Aufnahme Indikation, ambulante und prästationäre Behandlungsmöglichkeiten von einem Facharzt geprüft und damit Fehlbelegungen vermieden. Nach Blutabnahme und EKG werden vom Aufnahmearzt häufig die nächsten erforderlichen Untersuchungen terminiert. Damit wird für die frühestmögliche Durchführung gesorgt.
Personell wird die Aufnahmestation durch sechs internistische Assistenzärzte mit Facharztstandard im Schichtdienst rund um die Uhr und einen Oberarzt versorgt. Chirurgische und neurologische Patienten werden im Rahmen einer „Zehn-Minuten-Vor-Ort-Regelung“ konsiliarisch mitbetreut.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Abteilungen Neurologie und den Medizinischen Kliniken gestaltet sich sehr effektiv. Eine besondere Klientel sind Patienten, die mit der Diagnose „Verdacht auf Schlaganfall“ zugewiesen werden. In circa 50 Prozent der Fälle liegt einer akuten Zustandsverschlechterung keine neurologische Ursache zugrunde, sondern zum Beispiel eine Pneumonie oder ein Harnwegsinfekt. Hier ist eine zeitnahe kombinierte Versorgung dieser zugewiesenen Patienten durch Internisten und Neurologen unabdingbar. Gleiches betrifft häufig Notfallerkrankungen der Gastroenterologie und Abdominal-Chirurgie.
Um die Wartezeiten angemeldeter Patienten zu verringern, wurde ein Qualitätsteam eingerichtet, das mit neuen Organisationskonzepten zu reibungsloserem Transfer dieser Patientengruppe auf die Allgemein-Stationen führte. Neu ist die EDV-gestützte Anmeldung von Patienten über ein „zentrales Anmeldebuch stationärer Aufnahmen“ mit Übersicht über Valenzen.
Ergebnisse
Im Jahr 2000 wurden in der interdisziplinären Aufnahmestation 6 267 Notfallpatienten stationär, 1 931 Notfallpatienten ambulant, 2 821 angemeldete Patienten versorgt. Aus Statistiken vor und nach Inbetriebnahme der Aufnahmestation werden exemplarisch die folgenden Daten vorgestellt: Die Tabelle macht Verschiebungen zugunsten prästationärer Behandlungen, Kurzlieger (Behandlung <24 Stunden) für die beiden Kernabteilungen deutlich. Mehr als ein Viertel aller Patienten wird initial am Abend oder in der Nacht auf der Aufnahmestation versorgt, wodurch die Allgemein-Stationen entlastet werden.
Die Belegung der 14 Betten erfolgt nach Bedarf durch die beteiligten Abteilungen. Die Verteilung und Verlegung der allgemein-internistischen Patienten am nächsten Tag erfolgt paritätisch unter Berücksichtigung von Valenzen auf den Allgemein-Stationen der verschiedenen Medizinischen Kliniken.
Es gibt auch Probleme beim Aufbau einer Aufnahmestation. Viele verschiedene Interessen auf interdisziplinärem Terrain (zum Beispiel die Angst vor Patienten-Verlusten in einzelnen Abteilungen) führen zu Blockaden einzelner Entscheidungsträger. Einrichtung und Betrieb tangieren konfliktträchtige Bereiche, die zum Scheitern eines solchen Projektes führen können. Das erwartete hohe Maß an Gerechtigkeit und Gleichbehandlung aller beteiligten Abteilungen in Bezug auf personelle Besetzung, Patientenverteilung und Finanzierungsfragen erfordert exakte, differenzierte Statistiken. Umverteilungen der Arbeit durch Vorwegnahme von Stationstätigkeiten in den Aufnahmebereich, das heißt Kosten- und Budget-Transfers, sind schwierig, jedoch erforderlich.
Aus Sicht der Patienten und der Mitarbeiter haben sich seit dem Start der Aufnahmestation die ärztliche und pflegerische Betreuung wesentlich verbessert und entsprechen aktuellen Anforderungen in Bezug auf menschliche, medizinische und rechtliche Erfordernisse. Verwirklicht wird eine rasche interdisziplinäre Akutdiagnostik und Therapie auf hohem Niveau. Liegezeitverkürzung sowie Vermeidung von Fehlbelegungen sind die Folgen. Die Zunahme ambulanter und prästationärer Behandlungen sind weitere Leistungsparameter.
Aus dem Blickwinkel des Krankenhauses hat sich das interdisziplinäre Projekt erwartungsgemäß als sehr komplex dargestellt. Der finanzielle Aufwand – allein Umbau und Installationskosten von 300 000 DM – wurde zukunftsorientiert geleistet. Die gewählte Vorgehensweise im Rahmen eines Qualitätsmanagement-Projektes und die Zusammensetzung der Projektgruppe haben sich als richtig erwiesen. Ein Planungszeitraum von zwei Jahren war realistisch. Auch in Zukunft muss der gesamte Aufnahmeprozess permanent beobachtet und mit anderen Kernprozessen abgestimmt werden.
Die interdisziplinäre Aufnahmestation stellt ein effektives, zukunftsweisendes Instrument zur Behandlungssteuerung dar. Sie wird den Veränderungen der Krankenhauslandschaft durch Fallpauschalen, Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen und Fehlbelegungsdiskussionen gerecht. Nicht zuletzt entspricht sie den Erwartungen der Patienten nach rascher, kompetenter und komfortabler (Notfall-)Behandlung.

Dr. med. Klaus Muehlenberg
Prof. Dr. med. Karl Hermann Wiedmann
Dr. med. Gerhard Rey
Medizinische Klinik II
Krankenhaus Barmherzige Brüder
Prüfeninger Straße 86, 93049 Regensburg
E-Mail: klaus.muehlenberg@barmherzige-regensburg.de
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