ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2002HIV-Therapie in der Schwangerschaft: Wenig bewiesene Erkenntnisse
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LNSLNS 1. Die Vorschläge sind nicht aktuell und nicht umfassend. Sie basieren auf den Ergebnissen einer Konsensuskonferenz, die im September 2000 stattfand und sind nicht auf dem aktuellen Kenntnisstand. Aussagen zu wichtigen Fragen der antiretroviralen Therapie in der Schwangerschaft fehlen (zum Beispiel Bedeutung von Messungen der Medikamentenspiegel, Interaktionen mit anderen in der Geburtshilfe eingesetzten Medikamenten, beispielsweise Midazolam).
2. Die Validität der Empfehlungen ist nicht zu beurteilen. Anders als international üblich findet sich im Text keine Graduierung der Solidität der Daten, auf denen diese Vorschläge beruhen. Es ist also nicht erkennbar, was aus kontrollierten Studien gelernt wurde und was nur die persönliche Meinung der Konferenzteilnehmer ist.
3. Die mütterliche Indikation zur antiretroviralen Therapie: Eine mütterliche Therapieindikation wird angenommen bei asymptomatischen Patientinnen mit < 250 CD4-Zellen/µL (und/oder?) einer Viruslast > 30 bis 50 000 Kopien/mL. Auf welchen Daten die mutige Festlegung auf genau 250 CD4-Zellen/µL beruht, bleibt leider unklar. Die jüngsten US-Empfehlungen zur HIV-Therapie von Heranwachsenden und Erwachsenen (1) aus dem Mai 2002 schlagen vor, unabhängig von der Viruslast Patienten mit zwischen 200 und 350 CD4-Zellen/µL eine antiretrovirale Therapie anzubieten.
4. Risikoadaptiertes Vorgehen: Es gibt keinen Schwellenwert, unterhalb dessen eine vertikale Transmission ausgeschlossen ist, und auch bei Frauen mit einer sehr niedrigen Viruslast kann eine antiretrovirale Therapie das vertikale Transmissionsrisiko reduzieren. Deswegen sehen die aktuellen US-amerikanischen Richtlinien (2, 3) vor, alle Frauen mit einer wirksamen Therapie zu versorgen, die die virale Replikation soweit messbar komplett unterdrückt. Lediglich für die kleine Gruppe von Frauen mit weniger als 1 000 Kopien/mL (nicht 10 000!) halten die amerikanischen Experten in Einzelfällen eine Zweifach- anstatt einer Dreifachtherapie für diskutabel. Eine auch nur vierwöchige Monotherapie mit AZT gefährdet die Gesundheit der Mutter, da die Möglichkeit besteht, dass sich Resistenzen ausbilden und zukünftige Therapieoptionen dadurch eingeschränkt werden. Die vorgeschlagene AZT-Dosierung mit fünfmal 100 mg/die entstammt auch dem PACTG-076-Protokoll – sie ist ohne belegten oder auch nur theoretischen pharmakokinetischen Vorteil und beeinträchtigt die Lebensqualität der werdenden Mutter erheblich.
5. Therapiebeginn am Tag 0 und in der 32. Schwangerschaftswoche: Diese fixe Vorgabe entbehrt der Unterstützung durch publizierte Daten.
6. Abschätzung der möglichen Schädigung durch intrauterine Exposi-
tion mit antiretroviralen Substanzen: Über die Frage einer Therapieunterbrechung in der Frühschwangerschaft sollte mit einer bereits antiretroviral behandelten Frau ergebnisoffen diskutiert werden. In dem Gespräch mit der Frau müssen die Ärzte ehrlich genug sein, zu sagen, dass wir nicht wirklich wissen, ob die intrauterine HAART-Exposition schadet oder nicht, da die vorliegenden Studienergebnisse widersprüchlich sind (2). Eine Beschränkung auf Studienergebnisse mit einer bestimmten Richtung, wie hier in den Richtlinien geschehen, hat im Interesse einer aufgeklärten und für sich selbst entscheidenden Patientin zu unterbleiben.
7. Entbindungsmodus: Die Vorgabe einer Kaiserschnittentbindung für alle HIV-infizierten Schwangeren entspricht nicht dem aktuellen Stand der Wissenschaft. Während in der Zeit vor antiretroviraler Kombinationstherapie der Kaiserschnitt das vertikale Transmissionsrisiko um 55 bis 80 Prozent reduzieren helfen konnte, fehlt es an Daten aus kontrollierten Studien, die belegen, dass sich dieser Vorteil auch auf suffizient behandelte Frauen mit nicht nachweisbarer Viruslast übertragen lässt. Die ersten kleineren nicht randomisierten Studien lassen vielmehr vermuten, dass dies nicht der Fall ist. Auf der anderen Seite sind die mütterlichen postportalen Komplikationen nach Kaiserschnittentbindung unabhängig vom HIV-Status der Frau um mehr als das Zweifache erhöht, und Babys, die vor der 39. Woche per Kaiserschnitt entbunden werden, haben ein zumindest leicht erhöhtes Risiko beatmet werden zu müssen. Entsprechend den amerikanischen Richtlinien sollte diese keineswegs eindeutige Datenlage mit jeder HIV-infizierten Schwangeren mit nicht nachweisbarer Viruslast unter HAART erörtert und eine eventuelle Entscheidung für eine vaginale Entbindung respektiert werden.
Ich denke, dass Frauen in Deutschland und Österreich Anspruch auf ein entsprechend differenziertes Vorgehen haben.

Literatur
1. http://www.hivatis.org/guidelines/adult/May23 02/AAMay23.pdf
2. http://www.hivatis.org/guidelines/perinatal/May23 02/PNMay23.pdf
3. Watts DH: Management of human immunodeficiency virus infection in pregnancy. N Engl J Med 2002: 346: 1879–1891.
4. Tuomala RE, Shapiro DE, Mofenson LM, et al.: Antiretroviral therapy during pregnancy and the risk of an adverse outcome. N Engl J Med 2002; 346: 1863– 1870.

Dr. med. Sven Philip Aries
Max-Brauer-Allee 45
22765 Hamburg

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