ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2002HIV-Therapie in der Schwangerschaft: Schlusswort
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LNSLNS Bei der beschriebenen Reinigung der Körperöffnungen ist das Ziel nicht die Entfernung von Fruchtwasser, das während der Schwangerschaft mit HIV kontaminiert wurde. Trotz stumpfer Uterotomie wird das Kind bei der Sectio oft durch frisch blutiges Fruchtwasser (Blutungsneigung durch Vasodilatation bei Periduralanästhesie) entwickelt. Dieses frisch blutige Fruchtwasser soll so weit wie möglich entfernt werden, um die Schleimhautexposition des Neugeborenen gegenüber HIV möglichst gering zuhalten.
Bei Verwendung von angefeuchteten, körperwarmen Tupfern sind den Autoren bisher keine sichtbaren Schleimhautläsionen berichtet worden.
Eine randomisierte Studie, die den Vorteil der Reinigung der Körperöffnungen belegt, ist den Autoren nicht bekannt. Bei einer vertikalen HIV-Transmissionsrate von 1 bis 2 Prozent müssten zur Validierung dieser Vorgehensweise in einer solchen Studie mehrere tausend Mutter-Kind-Paare miteinander verglichen werden. Trotzdem erschien den Experten die Entfernung von hochinfektiösem Material von den Schleimhäuten sinnvoll, zumal bei Säuglingen die Ansteckung über HIV-kontaminierte Muttermilch beim Stillen erwiesen ist.Zu den Anmerkungen von Herrn Dr. Aries:
1. Die Empfehlungen sind aktu-
ell. Die Publikation spiegelt den Kenntnisstand vom Mai 2001 wie-
der. Die Empfehlungen wurden zwar auf der Konsensuskonferenz in Bochum im September 2000 erarbeitet,
in einem anschließenden Abstimmungsprozess aber per E-Mail überarbeitet und neue Erkenntnisse berücksichtigt – nachvollziehbar dokumentiert im Literaturverzeichnis. Die Publikation ist umfassend. Empfehlungen zur Bedeutung des drug monitoring in der Schwangerschaft mit konkreten Handlungsanweisungen waren bewusst aufgrund spärlicher Datenlage zu diesem Zeitpunkt – und auch heute noch nicht – evidenzbasiert formulierbar. Erkenntnisse aus Medikamentenspiegel-Messungen bei nicht schwangeren Frauen (soweit überhaupt publiziert) sind bekannterweise auf die Schwangerschaft nicht übertragbar.
2. Eine ausführlichere Version der Empfehlungen, wie sie zum Beispiel auf der Webseite des RKI und der DAIG veröffentlicht ist (www.rki.de/
www.daignet.de), enthält eine Graduierung der Empfehlungen. Bei der im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichten Version handelt es sich um eine verkürzte Version.
3. Die Gründe für die Festlegung auf < 250 CD4-Zellen sind in der ausführlichen Version dargelegt. Die seit vielen Monaten laufenden Diskussionen zur Aktualisierung der deutschen Empfehlungen für Erwachsene sind darin bereits eingeflossen.
4. Die in diesem Punkt geäußerte Kritik nehmen wir zum Anlass, nochmals die Rationale für die HIV-Transmissionsprophylaxe zu erläutern. Diese berücksichtigt die multifaktorielle Genese der HIV-Transmission während der Schwangerschaft, das heißt nicht nur einseitig den Risikofaktor HI-Viruslast im Blut (die diskordant zur Viruslast im Vaginalsekret sein kann) und selbstverständlich folgerichtig dessen Senkung durch eine Anti-HIV-Medikation, sondern berücksichtigt gleichberechtigt die durch Studien nachgewiesenen geburtsmedizinischen Risikofaktoren (1) und folgerichtig deren Verhütung durch eine Kaiserschnittentbindung am wehenfreien Uterus. Weiter hat das Gesamtkonzept nicht nur das Ziel, die HIV-Transmission zu reduzieren, sondern das anspruchsvolle Ziel, dies mit möglichst wenig Medikamentenexposition für das Kind intrauterin und postnatal zu erreichen.
Die Komponenten und ihre Rationale im Detail: Zur antiretroviralen Prophylaxe: Ausgangspunkt war die 1994 veröffentlichte ACTG-076-Studie, die einen sehr langen präpartalen, einen intrapartalen und einen relativ langen postnatalen Teil (14. Schwangerschaftswoche bis sechs Wochen postnatal) zur Transmissionsprophylaxe vorsah.
Ziel weltweiter Bemühungen war anschließend, den dreischenkligen Prophylaxeteil zu deeskalieren bei gleich gutem Ergebnis, das heißt reduzierter HIV-Transmission. Die Studienergebnisse ergaben, dass sowohl der präpartale wie auch der postnatale Teil ohne Wirkungsverlust bis zu einem gewissen Grade reduziert werden können. So zeigt zum Bei-
spiel die 4-Arm-THAI-Studie für den präpartalen Teil, dass eine Verkürzung von der 28. Schwangerschaftswoche auf Woche 36+0 nicht ratsam ist (2).
5. Unter Einbeziehung aller Ergebnisse der Studien zur Prävention der Mutter-Kind-Übertragung mit ihren verschiedenen Designs hat man sich auf Woche 32+0 im Konsens geeinigt, vor allem auch vor dem Hintergrund, dass nach Studienergebnissen die HIV-Transmission mit großer Wahrscheinlichkeit zu 35 Prozent in der späten Schwangerschaft (vorwiegend ab 32. SSW) und zu 65 Prozent unter der Geburt erfolgt (3).
Der kurzzeitige Einsatz von Zidovudin zur Transmissionsprophylaxe (nicht zur „Monotherapie“ der Frau) führt nach bisheriger Datenlage im Rahmen der Zidovudin-Prophylaxe nicht zu Resistenzen (4), dies sollte aber überprüft werden. Die zweimalige Gabe von Zidovudin ist Standard und wird berücksichtigt.
6. Es ist richtig, dass der Einfluss der antiretroviralen Substanzen in der Schwangerschaft bezüglich der aktuellen, mittelfristigen und Langzeittoxizität auf das intrauterin und postnatal exponierte Kind nicht abzuschätzen ist. Dies gilt nicht nur für den Einsatz in der Frühschwangerschaft, sondern für die gesamte Schwangerschaft. Genau aus diesem Grunde wurde versucht, die antiretroviral wirksamen Substanzen so kurz wie möglich bei Aufrechterhaltung guter Ergebnisse (Transmissionsraten < 1 Prozent) einzusetzen.
7. Essenzieller Bestandteil des erfolgreichen Prophylaxeschemas ist die Kaiserschnittentbindung am wehenfreien Uterus. Dessen von der antiretroviralen Prophylaxe unabhängige Wertigkeit wurde im Rahmen einer Metaanalyse der Ergebnisse prospektiv durchgeführter weltweiter HIV-Perinatalstudien bestätigt (5).
Zu bedenken ist auch, dass bei Verzicht auf eine Sectio immer die Gefahr besteht, dass bei diskordanter Viruslast in Blut und Vaginalsekret das Neugeborene durch infektiöses Vaginalsekret vaginal entbunden wird, was wahrscheinlich einer der Gründe dafür ist, dass durch eine Sectio
die Übertragungswahrscheinlichkeit auch für Frauen mit niedriger Viruslast (< 1 000 Viruskopien/mL) reduziert wird (6).
Richtig ist, dass kontrollierte Studien zur Beantwortung der Frage, ob die Kaiserschnittentbindung in einem Regime mit Mehrfachkombination während der gesamten Schwangerschaft entfallen kann, fehlen. Sie fehlen ebenso zur Frage, ob bei diesem Regime mit durchgängiger antiretroviraler Behandlung das Risiko eventueller Spätnebenwirkungen beim Kind nicht höher einzuschätzen ist als beim Kurzzeit-Prophylaxeschema. Die zitierte spärliche Datenlage 2002 lässt keine umfassende Risikoabschätzung zu.
Konsequenz: solange nicht Studienergebnisse zu beiden Fragestellungen vorliegen, solange kann aus verantwortungsvoller medizinischer Sicht nicht ein erfolgreiches Regime infrage gestellt werden. Als Standard der HIV-Transmissionsprophylaxe (nicht zur Therapie der Frau) wird bis zum Beweis des Gegenteils in Europa die Kurzzeit-Prophylaxe mit Zidovudin und primärer Kaiserschnittentbindung empfohlen (7).
Die Frauen in Deutschland und Österreich werden diese differenzierten Überlegungen, welche die Gesundheit des Kindes miteinbeziehen, bei entsprechender Erläuterung schätzen und mittragen.

Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Norbert Brockmeyer
Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V.
c/o Klinik für Dermatologie und Allergologie
der Ruhr-Universität Bochum
St. Josef-Hospital
Gudrunstraße 56
44791 Bochum

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