ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2002Nitratverbindungen: Klassiker der Kardio- Arzneimitteltherapie

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Nitratverbindungen: Klassiker der Kardio- Arzneimitteltherapie

Dtsch Arztebl 2002; 99(51-52): A-3482

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Nitroglyzerin (NTG) ist eines der ältesten noch immer verwendeten Arzneimittel für die Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen. Es reduziert den Gefäßtonus und inhibiert die Aktivierung der Thrombozyten. NTG und andere organische Nitratverbindungen wirkten antianginös und antiischämisch, erinnerte Prof. Alexander Mülsch (Frankfurt/Main).
Sie eignen sich nicht nur für die Therapie von Patienten mit koronarer Herzkrankheit, sondern auch bei der chronischen Herzinsuffizienz, für die die Kombination aus ACE-Hemmer und Betablocker als Goldstandard gilt. Als Alternative zu ACE-Inhibitoren haben sich AT-II-Rezeptorant-
agonisten bewährt. Die zusätzliche Gabe von Diuretika ist üblich bei akuter Exazerbation, da sie die Vorlast schnell senken helfen. Digitalis-Glykoside steigern als klassisch positiv inotrope Substanzen die myokardiale Kontraktilität.
Belastbarkeit verbessert
Organische Nitrate bewirken eine Vasodilatation durch Freisetzung von endothelialem Stickoxyd (NO), und sie senken mehr die Vorlast als die Nachlast. In Kombination mit ACE-Hemmern verbessern sie die körperliche Belastbarkeit bei moderater chronischer Herzinsuffizienz. Wie Prof. Dietmar Glogar (Wien) ausführte, vermag die Kombination des arteriellen Vasodilatators Hydralazin mit Isosorbid-Dinitrat (ISDN) die körperliche Belastbarkeit ebenso zu steigern wie die Kombination von Hydralazin mit einem ACE-Hemmer. Organische Nitrate verbessern die Lebensqualität, indem sie die körperliche Belastbarkeit des herzinsuffizienten Patienten verbessern.
Die fortgeschrittene Herzinsuffizienz infolge der Ex-
azerbation einer chronischen Linksherzinsuffizienz ist häufig durch exzessive Vasokonstriktion und kritischen Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes infolge einer neurohumoralen Aktivierung sowie einer Verschlechterung der ventrikulären Pumpfunktion gekennzeichnet. „Dieses Syndrom erfordert die intravenöse Gabe eines Vasodilatators, der eine arterielle Vasodilatation induziert und die Nachlast senkt“, sagte Dr. Stephan Felix (Greifswald). Dazu eigne sich Nitroprussid-Natrium.
Bei vielen Patienten mit erhöhter Nachlast induziert die Gabe eines arteriell wirkenden Vasodilatators jedoch eine hämodynamische Rekompensation, wenn nicht zusätzlich eine inotrop wirkende Substanz verabreicht wird. In solchen Fällen, in denen sich auch ein Lungenödem entwickelt, ist daher die intravenöse Applikation von NTG als Vasodilatator in Kombination mit einem Diuretikum zu empfehlen.
Bei Vorliegen einer kongestiven Herzinsuffizenz sei die initiale Gabe von lang wirksamen Nitrat-Zubereitungen die Therapie der Wahl, betonte Dr. John D. Parker (Toronto). Die erste randomisierte im Doppelblindversuch durchgeführte Studie, die eine überzeugende Senkung der Mortalitätsrate bei chronischer kongestiver Herzinsuffizienz belegt hatte, sei mit einer Kombination von ISDN und dem Diuretikum Hydralazin in viermal täglicher Gabe durchgeführt worden, sagte Parker.
In der Behandlung der Herzinsuffizienz haben die ACE-Hemmer den Nitraten den Rang abgelaufen. Man sollte aber nicht vergessen, dass die Veterans-Administrations-Study in der Ära vor den ACE-Hemmern zeigte, dass die Kombination von Nitrat und Diuretikum einen Überlebensvorteil bringt.
Heute wird der Kombination ACE-Hemmer plus Nitrate ein solcher Vorteil zugeschrieben, nicht zuletzt deshalb, weil offenbar keine nennenswerte Nitrattoleranz auftritt, wenn gleichzeitig ACE-Hemmer gegeben werden. Nitrate senken die Vorlast des Herzens, und diese Preload-Reduktion senkt den Sauerstoffbedarf des Myokards und bewirkt eine Umverteilung des Blutflusses von der epikardialen zu den endokardialen Myokardschichten.
Jüngere Studien haben gezeigt, dass zwischen dem Anstieg des kardialen Füllungsdruckes und dem Anstieg der kardialen Sympathikus-Aktivität ein mechanistischer Zusammenhang besteht. Ein Anstieg der kardialen Sympathikus-Aktivität hat aber einen negativen Effekt auf die Prognose. Der Einsatz von NTG bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz ist daher sinnvoll.
Parker verwies auch auf die kurz wirkenden sublingualen NTG-Präparate wie Nitrolingual® und Nitrolingual®-Spray und betonte ihren hohen Stellenwert in der Behandlung von Dyspnoen und Ermüdung bei körperlicher Tätigkeit, wie sie charakteristisch für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind. Ganz besonders profitieren jene Patienten von einer prophylaktischen Anwendung sublingualer NTG-Präparate, die neben kongestiver Herzinsuffizienz auch an Angina pectoris leiden. Siegfried Hoc

X. Hamburger Nitroglycerin-Symposium der Firma Pohl Boskamp GmbH & Co. vom 20. bis 22. September 2002
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