ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2003Kopfpauschalen für Hausärzte: Reformoption gefährdet chronisch Kranke

POLITIK

Kopfpauschalen für Hausärzte: Reformoption gefährdet chronisch Kranke

Dtsch Arztebl 2003; 100(1-2): A-12 / B-10 / C-10

Gramsch, Eberhard; Stillfried, Dominik von

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LNSLNS Die Bundesregierung will die Integrationsversorgung und Hausarztmodelle fördern. Dabei muss aber den Morbiditätsrisiken der Versicherten Rechnung getragen werden.

Nach den Vorstellungen der Bundesregierung sollen Hausärzte künftig Kopfpauschalen erhalten und Fachärzte nach Fallpauschalen abrechnen. Was auf den ersten Blick nach der Verwirklichung des Traums von einer ebenso einfachen wie gerechten Vergütungsstruktur aussieht, könnte sich bei näherer Betrachtung als Albtraum herausstellen. Eine Kopfpauschale orientiert sich am durchschnittlichen Behandlungsbedarf einer Patientengruppe. Dies gilt auch, wenn eine solche Pauschale anhand bestimmter Aufgreifdiagnosen – etwa nach chronischen Krankheiten – differenziert wird. So umfasst eine Kopfpauschale zum Beispiel für Diabetiker die Behandlung des Diabetes mellitus, der Begleitkrankheiten sowie aller sonstigen Behandlungsanlässe.
Befürworter der Kopfpauschale setzen voraus, dass Behandlungsfälle beim Hausarzt weitgehend homogen sind. Diese Annahme ist falsch. Die Gründe gegen eine Kopfpauschale lassen sich am Beispiel der Diabetespatienten dar-stellen, einer Patientengruppe, die als besonders homogen angesehen wird.
Rund 70 Prozent des hausärztlichen Umsatzes wird von wenigen, komplexierten Gebührenziffern bestimmt. Dennoch weist der Behandlungsbedarf von Patienten mit der Aufgreifdiagnose Diabetes ein stark linksschiefes Vertei-lungsmuster auf, das heißt niedriger Leistungsbedarf für die meisten Patienten, sehr hoher Leistungsbedarf für einige wenige Patienten. Erhebungen des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung (ZI) in den KVen Nord-rhein und Brandenburg zeigen bei ei-nem arithmetischen Mittelwert von 97 Euro (Nordrhein) und 93 Euro (Bran-denburg) Leistungsbedarfe für einzel-ne Patienten von weit über 1 000 Euro je Quartal. Der durchschnittliche Leistungsbedarf steigt mit dem Alter an, innerhalb der Altersgruppen gibt es aber eine enorme Streuung. Je höher das Alter, desto größer die Streuung. Selbst bei einer altersabhängig gestaffelten Diabetikerkopfpauschale läge deshalb der durchschnittliche Leistungsbedarf des teuersten Viertels der Patienten immer noch um das 5–6fache über dem durchschnittlichen Leistungsbedarf des günstigsten Viertels der Patienten. Dieses Risiko müsste der Arzt tragen.
Erhebliche Schwankungen beim Leistungsbedarf
Die Bereitschaft des Arztes zur Risikoübernahme wird von der Risikostruktur seiner Patientenklientel abhängen. Bei einer Kopfpauschale ist der erste und wichtigste Indikator für den Arzt, ob der Leistungsbedarf seiner Klientel über oder unter dem Durchschnitt aller Praxen liegt. In der Erhebung des ZI lagen in Brandenburg 30 Prozent und in Nordrhein 40 Prozent der Praxen zum Teil erheblich über dem Durchschnitt. Um bis zu 50 Euro schwanken die Mittelwerte einzelner Praxen um den Mittelwert von 97 Euro in Nordrhein beziehungsweise 93 Euro in Brandenburg.
Insbesondere Praxen, die den Mittel-wert überschreiten, müssen die Grün-de hierfür erforschen, wenn sie unter einer Kopfpauschale wirtschaftlich überleben wollen. Zumeist ist die Streuung der Leistungsbedarfe maßgeblich. Ein Praxisinhaber im Panel Nordrhein kann im Mittel damit rechnen, dass 90 Prozent seiner Patienten zwischen 20 und 250 Euro (Brandenburg: zwischen 40 und 240 Euro) im Quartal liegen werden. Diese Risikospanne ist aber nicht für alle Praxen gleich: Sie reicht bei den beobachteten Allgemeinarztpraxen von knapp 100 Euro bis über 450 Euro. Kanadische Studienergebnisse zeigen, dass systematische Risikostrukturunterschiede nicht nur Ergebnis von Morbiditätsstrukturen, sondern auch des Spezialisierungsgrades der Praxen sowie der Arztwahl der Versicherten sind.
Kritisch wird es, wenn der durch-schnittliche Leistungsbedarf einer Pra-xis über dem Durchschnitt aller Praxen liegt und die Praxis eine überdurch-schnittlich hohe Risikospanne aufweist. In diesem Fall ist davon auszugehen, dass einer oder wenige teure Patienten Ursache des Problems sind. Ein bestimmter Patient kann durchaus zehn Prozent des Leistungsbedarfs einer Pra-xis verursachen. Würden diese Patienten ihren Hausarzt wechseln oder würden wesentliche Leistungsanteile durch Überweisung auf andere Arztpraxen verlagert, wäre auch eine solche Praxis wieder in der Gewinnzone. Andererseits müsste eine Praxis bald schließen, wenn der Hausarzt zuließe, dass sich teure Patienten bei ihm sammeln. Folglich müssten bei einer Kopfpauschale einige Praxen Patientenverlagerung betreiben.
Aber auch für diejenigen, die bereits in der Gewinnzone liegen, könnten sich die gleichen Maßnahmen gewinnsteigernd auswirken. Welchen ökonomischen Anreiz hätten sie, bei vollständig pauschalierter Vergütung aufwendige Patienten zu versorgen? Die Politik muss wissen, dass bei einem solchen Vergütungssystem die Gefahr einer Risikoselektion unter den Patienten groß ist.
Ärzte können risikoreiche Patienten frühzeitig erkennen, denn die Ausgabenunterschiede bei Diabetespatienten resultieren nicht primär aus Leistungen zur Behandlung des Diabetes, sondern aus dem Aufwand für andere Behandlungsanlässe. Entscheidendes Risikomerkmal sind deshalb Art und Zahl der Begleitdiagnosen eines Patienten. Was könnte den Arzt davon abhalten, mit seiner Praxissoftware ein „Phantombild“ der Patienten zu zeichnen, die seine Praxis wirtschaftlich gefährden?
Jedes Vergütungssystem, das die systematischen Unterschiede in der Risikostruktur der Versicherten ignoriert, muss scheitern, denn es verleitet zur Selektion gegen schlechte Risiken und führt zum Wettbewerb um gute Risiken. Bei einer Kopfpauschale wird es Hausärzten nicht anders ergehen als Krankenkassen im Risiko­struk­tur­aus­gleich.
Im Interesse der Patienten und der Ärzte plädiert die Kassenärztliche Bundesvereinigung stattdessen für ein Vergütungssystem, das den Leistungsbezug bewahrt. Ein solcher Leistungsbezug wirkt ungerechtfertigten Verlagerungsstrategien entgegen. Voraussetzung ist allerdings ein Preissystem beziehungsweise ein fester Punktwert. Mit dem EBM 2000plus ist die Grundlage für ein solches Preissystem vorhanden. Der neu konzipierte EBM bietet ein überzeugendes Rahmenwerk zur Ermittlung der Relativgewichte und zur monetären Bewertung ärztlicher Leistungen.
Zu einer sinnvollen Vergütungssystematik zählen ferner morbiditätsbezogene Zielvereinbarungen zwischen den KVen und den Krankenkassen. An die Stelle einer sektoralen Ausgabenbegrenzung nach Kassenlage müssen Bedarfsgrößen treten. Die Krankenkassen müssen das Morbiditätsrisiko ihrer Versicherten übernehmen. So kann auch die von der Politik gewünschte Förderung von Hausarzttarifen und Integrationsversorgung realisiert werden, weil dann das Geld der Leistung folgt. Auf Dauer können verschiedene Versorgungsformen nur nebeneinander existieren, wenn alle jeweils nach der Risikostruktur der Versicherten finanziert werden.
Bezogen auf die Arztpraxen, resultieren daraus morbiditätsbezogene Orientierungsgrößen, die der jeweiligen Patientenstruktur entsprechen. Die Zahlung an den Arzt richtet sich ausschließlich nach Art und Menge der erbrachten Leistungen. Bei festen Punktwerten ergibt sich daraus die Notwendigkeit einer Mengensteuerung. Für die Verteilung gelten die gleichen Regeln wie für die Planung der Vergütungssumme. Jeder Arzt erhält eine seiner Patientenstruktur angemessene Orientierungsgröße nach Art eines Regelleistungsvolumens. Der Anteil seiner Arztgruppe an der Versorgung der Patienten wird berücksichtigt. Überschreitet er diese Planungsgröße, wird seine Vergütung abgestaffelt. Die Summe der Orientierungsgrößen ergibt den Betrag der Zielvereinbarung. Ein wesentlicher Punkt bei einem solchen Vergütungssystem ist die Erfassung des Morbiditätsrisikos. Wie beim DRG-System in der stationären Versorgung existieren vor allem in den USA funktionsfähige diagnosebezogene Patientenklassifikationssysteme zur Erkennung morbiditätsbezogener Kostenrisiken. Diese werden zum Beispiel zur Case-Mix-Standardisierung in der Qualitätssicherung oder zur Vergütung integrierter Versorgungsformen verwendet. Analog zur DRG-Einführung müssten nun auch in der ambulanten Versorgung die Voraussetzungen für die Erstellung einer deutschen Version geschaffen werden. So könnte nach einer Übergangsphase ab 2007 auch in der ambulanten Versorgung ein morbiditätsbezogenes Vergütungssystem eingeführt werden.

Eberhard Gramsch, Dr. Dominik von Stillfried
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Straße 3, 50931 Köln

Die Langfassung im Internet: www.aerzteblatt.de/plus0103
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