ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2003Arzt-Patient-Beziehung: Der fragmentierte Patient

THEMEN DER ZEIT

Arzt-Patient-Beziehung: Der fragmentierte Patient

Dtsch Arztebl 2003; 100(1-2): A-24 / B-22 / C-22

Böker, Wolfgang

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Die Befundvermittlung wird vielfach zugunsten einer immer detaillierteren Datensammlung vernachlässigt. Dann sieht sich der Patient weniger als leidendes Subjekt gewürdigt denn als „Werkstück“ verobjektiviert.

Seit jeher steht das ärztliche Handeln im Spannungsfeld dreier konstituierender Strebungen (Bewegungsmodi), die sich in wechselnden Mischungsverhältnissen auf das Wohl des Kranken zentrieren:
1. Aus einer Bewegung des Hinzutretens, der genauen Beobachtung und Anamneseerhebung, der körperlichen Untersuchung, diverser Leistungsprüfungen und Labortests wird in methodischen Schritten der Sonderung, Aufsplitterung und Analyse Datenmaterial gewonnen.
2. In einer Bewegung des Zurücktretens muss dieses Material zu sinnvollen, das heißt handlungsrelevanten Mustern verknüpft, auf Ursachenhypothesen überprüft, zu einer Diagnose synthetisiert und in den Bezugsrahmen des individuellen Patienten integriert werden.
3. Der initialen Hinwendung (Datengewinnung, Analyse) und darauf folgenden Distanzierung (Datensynthese, Diagnose) hat sich als dritte Bewegung eine neue Zuwendung zum Kranken anzuschließen, die der Erläuterung von Befund und Beurteilung sowie der Darlegung des weiteren Vorgehens (Behandlung) dienen soll. Sie wird vom Kranken unbedingt erwartet. Mit Bangen und Hoffen hat er die vorausgegangenen Handlungsschritte des Arztes beobachtet und will nun ins Bild gesetzt werden. In diesem Bild sollen Störungswahrnehmungen, Ursachenvermutungen und etwaige Selbsthilfeversuche des Patienten mit den vom Arzt festgestellten Normabweichungen, seinem diagnostischen Urteil und seinem Behandlungsvorschlag zu einem fasslichen Ganzen zusammengefügt werden. Wenn die als Krankheit oder Behinderung auf den Begriff gebrachte Störung des alten gesunden somatopsychischen Gleichgewichtes so klar wie möglich identifiziert und damit gleichsam „dingfest“ gemacht wurde, kann sie jetzt zum Gegenstand eines Behandlungsvertrages zwischen Arzt und Patient werden.
Derart erwächst aus dem Wechselspiel der drei Bewegungen eine Arzt-Patient-Beziehung, die den Kranken in den resultierenden Heilplan nicht nur als duldendes Objekt, sondern als kooperierendes Subjekt einbezieht. Schauplatz dieses Wechselspiels ist die Sprechstunde respektive die Visite am Krankenbett (die Notfallversorgung von Unfallopfern sei hier ausgeblendet); wesentliches Medium ist das Gespräch. Dabei sollte das Expertenwissen des Arztes auf einfühlbare Weise in die „individuelle Wirklichkeit des Patienten“ (Thure von Uexküll) eingeführt werden. Zweck und Art weiterer Untersuchungen, notwendiger körperlicher Eingriffe oder Medikationen sind dem Patienten verständlich zu machen. Gelingt diese Vermittlung, wächst das Vertrauen des Kranken; seine Mitarbeit, seine Compliance werden gestärkt. Er fühlt sich als Person wahrgenommen, respektiert und in der Obhut des Arztes aufgehoben.
Die moderne Medizin ringt zunehmend mit dem Problem, dass die Datengewinnung durch den Einsatz immer detaillierter sich entfaltender Analysemethoden ein Übergewicht über die Integration und namentlich die Vermittlung erlangt hat. Die gesteigerten Möglichkeiten und immer anspruchsvolleren Techniken der Befunderhebung beanspruchen nicht nur einen wachsenden Anteil am Zeitbudget des Arztes, sondern können auch sein Interesse von der Pflege der Arzt-Patient-Beziehung ablenken. Die der Technik geschuldete Aufmerksamkeit geht allzu leicht auf Kosten der menschlichen Zuwendung zum Patienten. Der sich in neuerer Zeit verschärfende ökonomische Druck auf eine kostengünstige Patientenversorgung addiert sich zu dieser Problematik.
Das Ganze einer umgreifenden Heilpraxis geht in der verwirrenden Vielfalt der Spezialfächer und Spezialmethoden verloren, die Grundmelodie menschlichen Leidens wird mehr und mehr übertönt vom „Rauschen der Daten“.
Die Untersuchungs- und Heiltechnik einer hochkomplexen Krankenhauswelt ist geeignet, beim Patienten Gefühle der Ohnmacht und Verwirrung zu erwecken. Foto: Peter Wirtz
Die Untersuchungs- und Heiltechnik einer hochkomplexen Krankenhauswelt ist geeignet, beim Patienten Gefühle der Ohnmacht und Verwirrung zu erwecken. Foto: Peter Wirtz
Nun fehlt es nicht an Bemühungen, das auseinander strebende Teilwissen und Teilhandeln in der Medizin neu zu verknüpfen. Theorieanstrengungen der Psychosomatik, die Einführung des Facharztes für Allgemeinmedizin oder auch Versuche, die Ausbildung der Medizinstudierenden nach fachübergreifenden Problemfeldern neu zu ordnen, sollen der Aufsplitterung entgegenwirken. Auf die tägliche ärztliche Praxis haben diese Reformanstrengungen bisher nicht nennenswert eingewirkt. Der Patient erlebt heute als Hilfesuchender, dass der Arzt den Blick allzu schnell nur auf ein Organ, eine veränderte Leistungsfähigkeit, ein (hoffentlich) charakteristisches Symptommuster und einen labortechnisch erhobenen Datenspiegel richtet. Zur Festigung der Diagnose werden häufig aufwendige, teure und wiederholt durchgeführte Untersuchungen eingesetzt. Deren Ergebnis wird oft nicht mehr genügend in ein Gesamtbild integriert und vor allem viel zu wenig mit dem Kranken besprochen. Als Konsequenz spürt sich der Betroffene nur noch in Teilaspekten, bruchstückhaft, eben als „fragmentierter Patient“ wahrgenommen.
Wechselspiel der drei Bewegungen
Es geht hier nicht darum, bei jedem Arztkontakt den ganzen Leib und sämtliche Nöte, Erwartungen, Eigenschaften und Weltbezüge des Patienten in die Arzt-Patient-Beziehung einzubringen. Eine augenärztliche Visusprüfung oder die orthopädische Untersuchung einer Sehnenzerrung richtet sich vernünftigerweise auf ein eng umschriebenes Wahrnehmungsfeld. Aber auch hier gilt das Wechselspiel der drei Bewegungen, auch hier erwartet der Patient eine abschließende, erläuternde und bewertende Stellungnahme des Arztes, um den Anlass, der ihn zur Untersuchung führte, als bereinigt ansehen zu können. Auch hier muss in der leibseelischen Verarbeitung ein neues – vielleicht funktional eingeschränktes – Ganzes erzielt werden, das sich in die biografische Identität des Betroffenen einfügen lässt. Wo diese Einfügung nicht gelingt, bleibt die Empfindung der Fragmentierung bestehen.
Die Sachzwänge der apparativen Medizin, die Verbürokratisierung der Betriebsabläufe, die Hektik der großen Kliniken, die Zersplitterung der Verantwortungen in den multiprofessionellen Teams, das vordringende Kosten-Nutzen-Denken bei schärfer gewordenen Sparmaßnahmen der Krankenkassen behindern den Arzt immer stärker in der Erfüllung seines eigentlichen Auftrags: sich dem individuellen Patienten mit voller Aufmerksamkeit zu widmen in jener „situationsangemessenen Wachheit, in der sich Diagnose und Behandlung und Gespräch und das ,Mitmachen‘ des Patienten zusammenschließen“ (Hans-Georg Gadamer 1993).
Eben an diesem „Zusammenschluss“ – Aufgabe einer integrativen Medizin – mangelt es so oft. Schon bei der Befunderhebung wird eine vermittelnde Vorbereitung häufig versäumt. Patienten werden zu Untersuchungen in Labore geschickt, ohne ihnen den Ablauf und Zweck der dort bevorstehenden Maßnahmen zu erläutern. Da kann es zum Beispiel vorkommen, dass ein unaufgeklärter Kranker die Ableitung der Hirnströme (EEG) mit der Zuführung von Strom (Elektroschock) verwechselt und in Panik gerät.
Besonders im unübersichtlichen Bereich des modernen Großkrankenhauses wird der Patient häufig zu einem medizintechnischen „Werkstück“, dessen Personhaftigkeit keine Würdigung mehr erfährt. Dazu ein Fallbeispiel:
Wegen einer Fehlgeburt zur Abrasio uteri in die Frauenklinik eingewiesen, wird eine junge Patientin zur Narkose in den Vorraum des Operationssaals gefahren. Nach längerem Warten tritt ein vermummter Arzt von hinten an die entblößt Liegende heran und fragt kurz, ohne sich ihr mit Namen und Funktion vorzustellen, ob sie falsche, herausnehmbare Zähne trage. Es handelt sich um den Anästhesisten. Seine Frage war berechtigt, wurde aber abrupt, ohne Gesichtskontakt und Kontexterklärung in unhöflicher Anonymität geäußert mit der Mentalität eines Facharbeiters, der ein Werkstück zur Bearbeitung prüft. Diesen Arzt interessierte nur ein Fragment der Patientin: die Verhältnisse in ihrem Mund-Rachen-Raum; würde sich der vorgesehenen Intubation ein mechanisches Hindernis in den Weg stellen, ja oder nein? Für die nach dem Abort emotional labile, von dem bevorstehenden operativen Eingriff geängstigte Frau keine ermutigende Begegnung.
Auch bei hoher Qualität der Datenerfassung und Diagnosestellung wie bei fachkundigen Bemühungen um eine qualifizierte Therapie wird immer wieder der notwendige Einbezug des Kranken in den Heilplan verfehlt.
Dass eine ausbleibende adäquate Vermittlung von Befund und Behandlungsprozedere zu dramatischen psychopathologischen Reaktionen führen kann, illustriert das folgende Beispiel:
Fehlende Zuwendung und bruchstückhafte Information
Eine circa 40-jährige Bauersfrau wird wegen tagelang bestehender vaginaler Blutungen in die gynäkologische Abteilung eines Großkrankenhauses eingewiesen. Von untergründiger Krebsfurcht geängstigt und beim Gedanken daran, ihre Kinder und das Haus in der Obhut der schwer herzleidenden Mutter zurückgelassen zu haben, auch von Sorgen und Schuldgefühlen gequält, erfährt sie vom erstuntersuchenden Stationsarzt, man könne ihr wohl helfen, die stationäre Behandlungsdauer sei allerdings noch unbekannt, morgen werde sie bestrahlt. Eine klare, für die unterdurchschnittlich intelligente Frau verständliche Information über ihren Zustand und die Art der bevorstehenden Ereignisse erhält sie nicht. Von Mitpatientinnen, denen sie ihre Lage schildert, hört sie in verzerrter Darstellung Beunruhigendes: Zu jener ominösen Bestrahlung werde sie in einen meterdicken, fensterlosen Betonbunker gefahren, festgeschnallt und mit „Atomen“ beschossen; anschließend werde die Regel aufhören, und sie sei unfruchtbar. Die Sache könne wochenlang dauern. Nach schlafloser Nacht gerät die Patientin morgens in einen erregten Angstzustand, entwindet sich dem Pflegepersonal und will ohne Kleider aus dem Krankenhaus fliehen. Der psychiatrische Konsultationsdienst wird wegen „Verdachts auf akute Schizophrenie“ gerufen, kann diese Verdachtsdiagnose aber entkräften. Es handelt sich um eine Panikreaktion auf die als bedrohlich erlebte Umgebung.
Hier hat der Arzt jegliche Empathie vermissen lassen und sich als unfähig erwiesen, die Not dieser Patientin wahrzunehmen und aufzufangen. Zur unzureichenden Zuwendung addiert sich eine oberflächliche, bruchstückhafte Information über den Therapieplan.
Blick auf „anthropologisches Gesamtfeld“ geht verloren
Nicht nur Bestrahlungs- und Röntgenapparaturen, Monitore, Narkosegeräte und Herz-Lungen-Maschinen, in Handhabung und Funktion oft auch dem Pflegepersonal schwer verständlich,
erwecken Überwältigungsängste. Auch die gesamte immer anonymer werdende Untersuchungs- und Heiltechnik einer hochkomplexen Krankenhauswelt mit ihrer verwickelten Rollenstruktur, den kassenrechtlichen und administrativen Unübersichtlichkeiten ist geeignet, selbst im prämorbid stabilen, durchschnittlich informierten Patienten Gefühle der Ohnmacht und Verwirrung zu erwekken. Diese Gefühle können in psychopathologische Dimensionen anwachsen, wenn unerwartete, als besonders belastend vorgestellte Maßnahmen, etwa die Verlegung von einer Station auf eine andere, dem Kranken nicht plausibel erklärt werden oder er sich wie ein unmündiges Kind ungefragt und zum Objekt degradiert fühlt. Ein Krankenhauswesen, das unter Kostendruck und Rationalisierungszwang, gedrängt vom raschen Fortschritt des naturwissenschaftlichen Machbaren, hauptsächlich über Automatisation von Handlungsabläufen, Verkürzungen von Verkehrswegen, Beschleunigung der Datenerfassung bei gleichzeitiger Einsparung an Angeboten, die nicht zum „Kerngeschäft“ gehören, nachdenkt, verliert offensichtlich immer rascher den Blick für ein „anthropologisches Gesamtfeld“ (Heinrich Schipperges), in dem Patienten und Krankenhauspersonal miteinander umgehen.
Edelsteintherapie: Immer mehr Menschen fühlen sich von der so genannten Schulmedizin unbefriedigt und flüchten in die alternative Heilkunde. Foto: dpa
Edelsteintherapie: Immer mehr Menschen fühlen sich von der so genannten Schulmedizin unbefriedigt und flüchten in die alternative Heilkunde. Foto: dpa
Anzeige
Das Phänomen der Fragmentierung des Patienten ist keineswegs nur im heutigen Krankenhausbetrieb anzutreffen. Man findet es auch in den Arztpraxen, die inzwischen ebenfalls unter dem Diktat betriebswirtschaftlicher Zwänge und der Kosten-Nutzen-Nötigung leiden. Zeit ist Geld: Noch während der Anamneseerhebung werden frühere Befunde per Computer abgerufen. Die Sprechstundenhilfe reicht Berichte über andere Patienten herein, die draußen warten; Telefongespräche schieben sich dazwischen, Rezepte werden ausgedruckt et cetera. Da bleibt wenig Zeit für ruhiges Nachdenken und integrative Überlegungen. Die verständnisgerechte Vermittlung, eigentliche Krönung der Arzt-Patient-Beziehung, gerät zum betriebswirtschaftlichen Luxus, der womöglich bald nicht mehr zum doch unverzichtbaren Element einer lege artis durchgeführten Patientenbetreuung gehören dürfte.
Diese negative Entwicklung unseres Medizinwesens entspringt nicht grundsätzlicher Gleichgültigkeit oder rücksichtslosem Gewinnstreben der Ärzte. Sie hat sich aus vielen Quellen gespeist, schleichend ausgebreitet, und ein Ende ist leider nicht abzusehen. Die Sprachverarmung der Praxis wird von vielen Ärzten selbst beklagt. Nur: Was nicht mehr täglich geübt werden kann, verkümmert. Was nicht mehr zur Heilkunst vervollkommnet wird, kann auch an jüngere Ärzte nicht mehr lehrend weitergegeben werden.
Flucht in die alternative Heilkunde
Seit langem fühlt sich eine noch wachsende Zahl von Menschen der westlichen Industrieländer von der so genannten Schulmedizin unbefriedigt und sucht Hilfe bei Vertretern der alternativen Medizin. Hierbei handelt es sich um eine bunte Palette so genannter sanfter Untersuchungs- und Behandlungsformen, die sich großen-
teils aus volksmedizinischen, vorwissenschaftlichen Traditionen ableiten.
Dazu gehören Heilweisen wie die Homöopathie, Chiropraktik, anthroposophische Medizin, Phytotherapie, die traditionelle chinesische Medizin und andere. Man wird nicht behaupten können, dass die alternative Heilkunde ihre Erfolge vornehmlich dem intensiver als in der wissenschaftlichen Medizin gepflegten Gespräch mit dem Kranken verdankt. Häufig werden stark suggestive Praktiken ins Spiel gebracht, die auf magische, nicht diskursive Weise wirken. Was die Patienten beeindruckt, ist offensichtlich das Erlebnis, auf andersartige, einfühlsame Weise ernst genommen zu werden und nicht Objekt einer Beklemmungen erzeugenden Technomedizin zu sein. (Dies schließt keineswegs aus, sich im Notfall bei gefährlichen Eingriffen auf Leben und Tod doch der als wirksam respektierten naturwissenschaftlichen Medizin anzuvertrauen.) Der Wunsch nach Entspannung und Beruhigung spielt heute bei vielen Menschen eine wesentliche Rolle. Patienten mit Kopfschmerzen, Muskelverspannungen, Schlafstörungen, Rückenleiden füllen die Wartezimmer. Nicht ohne Grund erfreuen sich die immer aufwendiger eingerichteten „Wellness“-Abteilungen von Hotels und Sanatorien so großer Beliebtheit. Manche Alternativverfahren, wie zum Beispiel die indische Ayurvedabehandlung, befriedigen unter anderem diese Sehnsucht stressgeplagter Bürger.
Daneben wächst das Verlangen nach Angehörtwerden, nach ich-stärkenden Aussprachen, Konflikte und Identitätszweifel klärenden Gesprächen, Beratung in vielerlei Erziehungs-, Partnerschafts- und Berufsfragen, was den „Psycho-Boom“ der letzten Jahrzehnte erklärt.
Je fragmentierter und knapper sich der Patient von den Vertretern der herrschenden Medizin abgefertigt erlebt, je mehr sich ärztliches Handeln in ein verziffertes ökonomisches Produkt verwandelt, um-so deutlicher wird die Hinwendung der Hilfesuchenden zu den alternativen Angeboten ausfallen.
Aber auch die Ärzte sind betroffen. Das Phänomen der Fragmentierung wirkt sich negativ auf die Wirksamkeit ihres Handelns und ihre berufliche Befriedigung aus. Dies sei nachfolgend begründet.
Die Aufspaltung der Arzt-Patient-Begegnung in die eingangs vorgestellten drei „Bewegungen“ ist didaktisch sinnvoll, aber künstlich. In der Realität sind die Schritte Datengewinnung, Befundinterpretation und Ergebnisvermittlung fast immer eng verknüpft, auch erste therapeutische Wirkungen gehen schon mit der Anhörung und körperlichen Erstuntersuchung des Kranken einher (der „diagnostisch-therapeutische Zirkel“ nach Thure von Uexküll). Beispiel Blutdruckmessung: Die sorgfältige, unter Umständen wiederholte Messung liefert die Diagnose Normotonie oder Hypertonie und wird dem Patienten gewöhnlich sogleich mitgeteilt. Ob und wie dies geschieht – gleichgültig, beruhigend oder alarmierend –, beeinflusst nicht nur die Regelung des aktuellen Kreislaufs, sondern bahnt oder verzögert die Vertrauensbildung des Untersuchten. Komplexe Befunderhebungen (ausführliche Anamnese, Erhebung des Körperstatus und andere) stellen sich regulär als Wechselprozess der drei Bewegungen dar: Datengewinnung, Datenbewertung und Erläuterungen interagieren; Arzt und Patient tauschen mehrfach kurze Kommentare und Erläuterungen aus. Daraus erwächst im Problemfeld „Gesundheit – Krankheit“ auf beiden Seiten ein neues Erlebnisganzes – ein Behandlungsbündnis kann geschlossen werden. Gelingt dieser Wechselprozess auch während der Therapiephase, führen Arzt und Patient einen unverzichtbaren Austausch fort, der beide Seiten motiviert, auch wenn die Natur der Heilung Grenzen setzt.
Arzt-Patient-Verhältnis bleibt asymmetrisch
Bleibt die Wahrnehmung des Kranken durch den Arzt unvollständig, frag-mentiert, oberflächlich oder auf ein hervortretendes Störungssymptom beschränkt, wird die Diagnose unzureichend ausfallen. Kommt es zur ungenügenden Erläuterung der erhobenen Befunde und der Diagnose, wird die Arzt-Patient-Beziehung unzureichend entwickelt und kann gänzlich missglücken. Der Arzt wird mangelhafte Rückmeldung auf sein Tun erfahren, die Mitarbeit des Patienten in der Behandlungsphase springt nur unvollkommen an, gegenseitige Enttäuschungen können bis zum Abbruch der Beziehung führen. Der Arzt hat sich um den tieferen Lohn für seine Mühe gebracht, die Erarbeitung eines „neuen Ganzen“ wurde verfehlt.
Das Arzt-Patient-Verhältnis ist und bleibt asymmetrisch: Dem Laien tritt der Experte gegenüber, auf dessen Wissen, Können, Engagement und Verlässlichkeit er angewiesen ist. Wurde die Rolle des Arztes früher als distanziert paternalistisch definiert, wird heute ein partnerschaftliches Bemühen angestrebt. Die weiter existierende Asymmetrie fordert den Arzt dann aber zu besonderer Anstrengung heraus, sich aus seiner Expertenwelt in die individuelle Wirklichkeit des Kranken hineinzuvermitteln. Partnerschaft, ein hohes Ziel, gedeiht nur im vertrauensvollen gegenseitigen Austausch, in der offenen Kommunikation. Wo dies gelingt, wächst Vertrauen, festigt sich die Compliance und wird die Selbstheilungskraft des Kranken angeregt, verwirklicht sich Heilkunst zum Wohl des Kranken und zur Genugtuung des Arztes.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 24–27 [Heft 1–2]

Literatur
1. Böker W: Sprache, Ursachenkonzepte und Hilfesuchverhalten des Kranken in unserer Zeit. In Mayer-Scheu J, Kautzky R: Vom Behandeln zum Heilen. Freiburg: Herder Verlag, 1980.
2. Böker W: Aspekte des Arztberufes heute – bleiben wir beim Kranken. Schweiz. Ärztezeitung 1998; 79, 23: 1077–1079.
3. Gadamer HG: Über die Verborgenheit der Gesundheit. Frankfurt/M.: Suhrkamp, 1993; Band 1: 135.
4. Uexküll Th v, Wesiack W: Wissenschaftstheorie und Psychosomatische Medizin – ein bio-psycho-soziales Modell. In: Uexküll Th v: Psychosomatische Medizin. München: Urban und Schwarzenberg, 1986; 3. Auflage.
5. Schipperges H: Homo patiens – Zur Geschichte des kranken Menschen. München, Zürich: Piper, 1985.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Wolfgang Böker
Zähringerstraße 30 a
69115 Heidelberg

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige