ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2003Strahlentherapie der Herzkranzgefäße: Schlusswort
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LNSLNS Die Brachytherapie ist nach wie vor die Therapie der Wahl zur Behandlung der In-Stent-Restenose. Diese Aussage kann auch heute noch im Zeitalter der beschichteten Stents unterstrichen werden, da bisher nur wenige Daten zur Behandlung der In-Stent-Restenose mit beschichteten Stents vorliegen. Die Daten, die verfügbar sind, deuten bisher auf keine überzeugende Therapieoption hin. Wir sind durchaus mit dem Kollegen Peters einer Meinung, dass auch der Cutting-Ballon zur Behandlung der In-Stent-Restenose geeignet ist und bessere Langzeitergebnisse als die konventionelle PTCA, die Rotablation oder die zusätzliche Stentimplantation erbringt. Es sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass es sich bei den untersuchten Läsionen überwiegend um kurze Läsionen (< 15 mm) handelt. Die kurze Läsionslänge hat bekanntlich einen positiven Effekt auf die Rezidivrate bei den In-Stent-Restenosen. Die Restenoserate von 20 Prozent ist also nicht repräsentativ für ein großes Patientenkollektiv und kann daher nicht auf lange Läsionslängen, wie wir sie bei brachytherapierten Läsionen antreffen, extrapoliert werden. Große neue Multicenterstudien wie die REDUCE- oder RESCUT-Studie konnten dagegen den positiven Effekt des Cutting-Ballons bei der Behandlung der In-Stent-Restenose nicht bestätigen. In beiden großen Studien lag die Rate erneuter Revaskularisationen zwischen 25 und 31 Prozent und war vor allem nicht unterschiedlich zum Placebokollektiv.
Aufgrund der positiven Eigenschaften des Cutting-Ballons wird er tatsächlich vermehrt für die Vorbehandlung von Stenosen im Rahmen der Brachytherapie genutzt. Diese Rate liegt jedoch im europäischen RENO-Register bei nur circa 17 Prozent. In randomisierten Studien wurde der Cutting-Ballon sogar noch seltener eingesetzt, sodass der Erfolg der Brachytherapie allein aufgrund der verwendeten Zahlen nicht auf den Einsatz des Cutting-Ballons reduziert werden kann. Tatsächlich ist die Kombination aus Cutting-Ballon und Brachytherapie besonders erfolgversprechend und erzielte im RENO-Register eine Reststenoserate von nur neun Prozent. Aus diesen Gründen würde ich den Einsatz des Cutting-Ballons durchaus empfehlen. Sein Einsatz wird jedoch teilweise durch ein großes Ballonprofil und eine schwere Erreichbarkeit der Stenose sowie durch einen relativ hohen Preis eingeschränkt.
Bis heute liegen keine großen randomisierten Studien vor, die die wirksame Reduktion der Intimaproliferation durch eine pharmakologische Intervention nachweisen können. Die vom Kollegen Peters zitierte Studie weist zwar eine signifikante Verbesserung durch den Einsatz von Valsartan auf, der Wert der Studie wird jedoch durch das relativ kleine Patientenkollektiv eingeschränkt. Überzeugende Studiendaten zum pharmakologischen Erfolg werden in der LIPS-Studie präsentiert. Hier wurden 1 677 Patienten zwischen Placebo und 80 mg Fluvastatin randomisiert. Nach vier Jahren zeigt sich eine signifikante Reduktion kardialer Ereignisse um 22 Prozent. Bemerkenswert jedoch ist, dass keine Reduktion der Restenoserate nachgewiesen werden konnte. Damit ist eher die Stabilisierung atherosklerotischer Plaques und weniger die angiographische Restenose für das Überleben der Patienten verantwortlich. Nach neueren Ergebnissen gibt es jedoch berechtigte Hoffnung, dass auch oral zugefügtes Sirolimus oder andere Medikamente, die in den Zellzyklus eingreifen, zu einer wirksamen Reduktion der Restenose führen können. Auch wir würden uns wünschen, dass es in Zukunft weniger invasive Therapien oder prophylaktische Maßnahmen zu einer wirksamen Verhinderung der Intimaproliferation gibt. Derzeit ist jedoch kein schlüssiges Konzept nachweisbar, auf das Patienten oder auch behandelnde Ärzte ihre Hoffnungen gründen können. Daher ist die Brachytherapie nach wie vor die Therapie der Wahl zur Behandlung der In-Stent-Restenose und zugleich Ansporn auf der Suche nach neuen Therapieoptionen.

Priv.-Doz. Dr. med. Dietrich Baumgart
Klinik für Kardiologie
Zentrum für Innere Medizin
Universitätskinikum Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen

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