ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1996Private Pflegeversicherung: Mit dem Start zufrieden

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Private Pflegeversicherung: Mit dem Start zufrieden

Clade, Harald

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LNSLNS Der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e.V. (PKV), Köln, zeigt sich mit der Entwicklung der privaten Pflegeversicherung nach eineinhalbjähriger Praxis zufrieden. Die fast acht Millionen Privatpflegeversicherten beklagten sich nur noch sehr selten über die Höhe der Beiträge, berichtete der Geschäftsführer des PKV-Verbandes, Dr. jur. Christoph Uleer, vor der Presse in Köln. Dagegen gingen bei den Pflegekassen häufiger Beschwerden der gesetzlich Versicherten ein, insbesondere im Hinblick auf die Beiträge.


Begutachtung durch Medicproof
Die private Kran­ken­ver­siche­rung nahm 1995, dem ersten Jahr nach Inkrafttreten der Pflegeversicherung, 2,56 Milliarden DM ein. Von den Anträgen zur Pflegebegutachtung sind im Bereich der privaten Pflegeversicherung fast 96 Prozent erledigt. Bis Ende August 1996 waren 85 Prozent der Gutachtenaufträge für die stationäre Pflege bearbeitet, davon 75 Prozent durch Gutachten, weitere 10 Prozent durch andere Abklärungen. 15 Prozent der Anträge müssen noch bearbeitet werden. Seit Juni 1996 ist der Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung direkt für die Abwicklung der Gutachten zur Prüfung der Pflegebedürftigkeit verantwortlich. Der Verband ist inzwischen alleiniger Gesellschafter der neu gegründeten Medicproof GmbH, Köln, des privaten Gegenstücks zum Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), der die Gutachten für die Pflegekassen ausarbeitet.
Der ehemalige Staatssekretär im Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Karl Jung, Bonn, der seit Ende April dieses Jahres nach seiner Pensionierung die private Kran­ken­ver­siche­rung bei der Umsetzung und Rechtsanwendung der Pflegeversicherung berät, hat auf bemerkenswerte Unterschiede bei der Einstufung in der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung hingewiesen: Abweichungen bestehen vor allem in der Eingruppierung in der Stufe 0 ("nicht erheblich pflegebedürftig", also ohne Anspruch auf die Leistungen der Pflegeversicherung) bei der stationären Pflege und der Einstufung in die höchste Pflegeklasse 3 ("schwerstpflegebedürftig"). Neun Prozent der Ablehnungsbescheide zur stationären Pflege durch Medicproof stehen 24,4 Prozent Ablehnungen (bundesweit) im Bereich der gesetzlichen Pflegekassen gegenüber. In der Stufe 3 sind von Medicproof 41,6 Prozent Anträge anerkannt worden, wohingegen der Medizinische Dienst der Krankenkassen nur 24,4 Prozent anerkannte. Lediglich in der Stufe 2 liegen die Anerkennungsquoten im Bereich der Privaten (33,6 Prozent) fast gleichauf mit der Anerkennungsquote des MDK im gesetzlichen Pflegebereich (31,5 Prozent) (vgl. Tabelle).

Weniger Ablehnungen
Eine 24-Stunden-Pflegebetreuung ist nach Angaben des PKV-Verbandes in gut 35 Prozent der Fälle bewilligt worden. Karl Jung sieht in der geringeren Ablehnungsquote in der privaten Pflegeversicherung einen deutlichen Hinweis darauf, daß privat Krankenversicherte und Selbstzahler das Heim nur im dringenden Notfall in Anspruch nehmen.
Die Zahl der in die Pflegebegutachtung eingeschalteten spezialisierten niedergelassenen Ärzte sowie der angestellten MDK-Ärzte müsse kurzfristig erhöht werden. Jung nannte ein Stellensoll von rund 1 000 Ärzten. Deswegen hat Jung bereits im April die Kassenärztliche Bundesvereinigung kontaktiert und Stellenangebote inseriert.

40 000 Widersprüche eingegangen
Es sei richtig gewesen, zunächst auf die Einschaltung von niedergelassenen Hausärzten zu verzichten, weil diese in einen Interessenkonflikt als Hausarzt des Antragstellers und als Gutachter geraten wären. Deshalb seien neutrale Stellen und kompetente Sozialmediziner des MDK vorranging mit der Begutachtung beauftragt worden. Andernfalls hätte für die Träger der Pflegeversicherung die Gefahr bestanden, daß Hausärzte auf Grund von "Gefälligkeitsgutachten" vermutlich weitaus mehr Anträge durchgebracht hätten. Wenn alle abgelehnten Pflegeanträge (rund 33 Prozent) anerkannt worden wären, wäre die gesetzliche Pflegeversicherung bereits pleite (der stattliche Beitragsüberschuß von rund sechs Milliarden DM hätte nicht thesauriert werden können, so Karl Jung). Inzwischen seien rund 40 000 Widersprüche eingegangen, von denen 15 000 im vorgerichtlichen Klärungsverfahren erledigt worden seien. Dagegen seien rund 5 000 Klagen gegen eine abgelehnte Einstufung anhängig, eine "absolut normale Größe" – bei insgesamt 1,2 Millionen anerkannten Pflegefällen, kommentierte Karl Jung. Im Bereich der ambulanten privaten Pflegeversicherung erhoben neun Prozent der Antragsteller Widerspruch gegen die Ablehnung oder eine spezielle Einstufung. Davon sind rund vier Prozent im vorgerichtlichen Erstwiderspruch erledigt worden, zum Teil auch durch Kulanz anerkannt worden. Dr. Harald Clade

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