ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1996Abschied vom Sozialstaat: Kundenorientierung statt Rationierung Plädoyer für eine marktwirtschaftlich orientierte Gesundheitspolitik

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Abschied vom Sozialstaat: Kundenorientierung statt Rationierung Plädoyer für eine marktwirtschaftlich orientierte Gesundheitspolitik

Baier, Horst

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LNSLNS Gesundheitspolitik steht heute unter dem Imperativ der Rationalisierung. Der Staat versucht durch Gesetze und Verordnungen in großer Dichte zu regulieren. Die (Selbstverwaltungs-)Organisationen versuchen verstärkt das Wirtschaftlichkeitsgebot durchzusetzen. Die Bürger hingegen – so die These des Konstanzer Soziologen – wünschen nicht die Regulierung von oben. Sie wollen selbst am "Gesundheitsmarkt" wählen. – Der Aufsatz geht auf einen frei gehaltenen Vortrag bei einem Symposion unter Leitung von Fritz Beske in Eltville zurück. Der Autor vertrat dabei gegen manchen Widerspruch eine marktwirtschaftliche Lösung für die Probleme des Gesundheitswesens.


Die Kostendämpfungsgesetze seit Mitte der 70er und die Strukturreformen des sozialstaatlichen Gesundheitswesens seit Mitte der 80er Jahre bewegen sich in der Ziel- und Wirkungslinie einer Rationalisierung seiner Dienst-, Sach- und Geldleistungen. Diese läuft nicht mehr – wie in der ersten Phase der staats- und rechtsgesteuerten Kostendämpfung durch Herbert Ehrenberg und Norbert Blüm – alleine auf dem Leistungs- und Kostengebiet ab. Vielmehr hat sie – in einer zweiten Organisationsphase – auf die Körperschafts- und Professionsebene übergegriffen. In einer dritten Phase – die stark durch die Meinungsströme eines politischen und ökonomischen Populismus bestimmt wird – greift sie schließlich auf die wirtschaftlichen und arbeitsmarktlichen Rahmenbedingungen des "Standorts Deutschland" für den "Umbau", auch schon "Abbau des Sozialstaates" über.
Die Pflegeversicherung und die Personalzusatzkosten für die Unternehmen hatten ihre Themenkarrieren, die heute konvergieren zu den großen Fragen der globalen Wettbewerbsfähigkeit der deutschen Unternehmen angesichts ihrer Steuer- und Abgabenbelastungen, freilich auch ihrer Innovations- und Managementdefizite, sowie der weltweiten Rivalität um lohnkostengünstige Beschäftigungsreservoirs und qualitätsorientierte Verbrauchermärkte.
Auch die Wiedervereinigung zu einem gesamtdeutschen Sozialstaat wie die Europäisierung der Wirtschafts- und Sozialpolitik, freilich nachdrücklicher der Industrie- und Arbeitsmarktpolitik als der Sozial- und Gesundheitspolitik, haben den Rahmen einer Gesundheitsstrukturreform in die nationale, europäische und globale Dimension verschoben – und zwar mit gegenläufigen Tendenzen.

Strukturreform des Gesundheitswesens unter nationaler und internationaler Perspektive
Auf der einen Seite haben wir eine verstärkte Nationalisierung der Sozialpolitik durch die Ausdehnung des Regelungsgebietes des Sozialrechts und der Sozialgerichtsbarkeit auf die neuen Bundesländer; durch den Aufbau der Körperschaften und Kammern der gesetzlichen Krankenkassen, der Ärzte und Apotheker; durch den Ausbau der ambulanten, stationären und öffentlichen Gesundheitsversorgung nach dem Muster der alten Bundesrepublik. Auf der anderen Seite durchgreifen Tendenzen der Entnationalisierung den neudeutschen Sozialstaat mit seiner "altdeutschen" Erblast in Gestalt zum einen der Globalisierung der Weltwirtschaft mitsamt der Marktmobilisierung, der Managementflexibilisierung und der Beschäftigtenqualifizierung der Unternehmen, die zunehmend Gesundheitsgüter anbieten müssen auf entnationalisierten Märkten von Arzneimitteln und Medizintechniken, von Informations- und Verfahrenstechnologien für medizinisches Organisations- und Qualitäts-management, für hochtechnisierte Diagnostik- und Therapieleistungen. Zum anderen läuft eine Europäisierung ab in Gestalt einer rechtlichen und administrativen Liberalisierung des Austausches von Gütern, Dienstleistungen und Informationen, des Kapitaltransfers und des Personenverkehrs, die sich noch nicht an den sozialen Sicherungs- und Schutzsystemen zeigt, bereits aber auf den Binnenmärkten der Pharma- und Medizinindustrie, auf den Dienstleistungssektoren der Gesundheitsberufe, schließlich in den europäischen Wanderungsbewegungen der Versorgungsklientelen.
Angesichts solcher sich überlagernder und widersprechender Tendenzen: der Beharrungskräfte des Sozialstaats mit einer renationalisierten Gesundheitspolitik und -verwaltung, der Befreiungsschübe zu einem gesamteuropäischen Sozial- und Gesundheitsraum, der Konkurrenzdrift auf einem globalisierten Gesundheitsmarkt – angesichts solcher Tendenzen also wirken sich die Imperative zur Rationalisierung des Gesundheitswesens sehr unterschiedlich aus. Zudem verstärken sie sich, brechen und hemmen sich je nach den Ebenen der staatlichen und rechtlichen Steuerung, der Organisationen und Professionen, der Rechtsansprüche und Gesundheitserwartungen der sozialen Klientel. Beobachten lassen sich solche sozial- und funktionsräumlichen Überlagerungen und Gegensätzlichkeiten auf den drei Ebenen, die hier als Makro-Ebene des Staates und der Märkte, als Meso-Ebene der Verbände und ihrer Verwaltung, als Mikro-Ebene der Versichertenklientel und ihres Gesundheits- und Krankheitsverhaltens bezeichnet werden.


Die Makro-Ebene des Staates und der Märkte
Der Staat betreibt die Rationalisierung mit der Regulierungskraft seiner Gesetze, der Verwaltungsmacht seiner Behörden, dem Parteiendruck der Wohlfahrtsideologien und Wählermentalitäten. Dabei gerät er einerseits in die Konjunkturkrisen der Volkswirtschaft, aus der er gleichwohl kontinuierlich und steigend Steuern und Sozialabgaben abschöpfen muß – bei Gefahr weiterer Staatsverschuldung –, andererseits in die Wachstumsschübe der Güterproduktion, Dienstleistungen und Informationsverarbeitungen, die aus den gesetzlichen und privaten Kran­ken­ver­siche­rungen zu finanzieren sind, sofern sie sich zum medizinischen Fortschritt zusammenfassen lassen. In der Wirtschafts- und Technikabhängigkeit des Staates steckt der Unsicherheitsfaktor seines Gesetzes-, Verwaltungs- und Politikhandelns, die ihn in die Rationierung der immer teureren wie in die Qualitätssteigerung der immer besseren Gesundheitsleistungen hineintreiben. Der Staat will agieren in der traditionellen Manier seiner Gewährungs- und Umverteilungsräson. Er kann aber nur noch reagieren auf dem Boden konjunkturkritischer Finanzwirtschaft und mit Blick auf die konkurrenzscharfe Weltwirtschaft zwischen immer drückenderer Staatsverschuldung und durchgreifendem Leistungsabbau hier und nachhaltiger Wirtschaftsentwicklung und massiver Subventionierung dort. Die Folgen für ihn als Wohlfahrtsstaat sind eben Rationalisierung von Kosten und Leistungen auf legislativem und administrativem Weg, die das Wachstum des Sozialbudgets bremsen und es doch offenhalten für den Finanzbedarf des medizinischen Fortschritts. Der Staat als Gesundheits- und Sozialstaat ist nicht mehr Akteur, sondern Reaktions- und Resonanzmedium der Märkte; seine Rationalisierungen des Gesundheits- und Sozialwesens sind einerseits Rationierungen auf dem Rechts- und Verwaltungsweg und andererseits Subventionierungen des medizinischen Fortschritts.


Meso-Ebene des Gesundheitswesens: Körperschaften und Professionen
Die Organisationen und Professionen haben unter dem Rationalisierungszwang das Wirtschaftlichkeitsgebot zur Leitmaxime ihrer Leistungsausgaben und Leistungserbringungen gemacht. Die Körperschaften der gesetzlichen Krankenkassen benützen als parastaatliche Behörde ihre Organisationsgewalt gegenüber ihren Mitgliedern wie ihre Verhandlungsmacht gegenüber ihren Partnern im ambulanten und stationären Leistungssektor, um die Leistungen zu rationalisieren und die Ausgaben zu rationieren. Zumal ihre Einnahmen unter dem Interessendruck der Wirtschaftsverbände, die die Ver­tre­ter­ver­samm­lungen der Selbstverwaltung dominieren, gedrosselt werden. Und doch geraten sie in den Widerspruch, strukturanalog zum Staat, zwischen Verknappung der Finanzmittel und Ausweitung der Leistungsangebote in Diagnostik und Therapie, in Prävention und Rehabilitation. Die Kassen versuchen diesen Widerspruch zu lösen durch die Verbindung von Rationierung der Ausgaben und Qualitätsverbesserung der Leistungen im Zuge von Qualitätssicherungsprogrammen; aber die Frage bleibt, ob sie hierfür die passende Organisation und das flexible Management haben.
Die Körperschaften der Kassenärzte wiederum, die Kassenärztlichen Vereinigungen, aber auch die Verbände der Krankenhäuser, der pharmazeutischen und medizintechnischen Industrie, der anderen Medizinberufe und einrichtungen geraten in den gleichen Kreisel von Verknappung der Ressourcen hier, der sich als Kontroll- und Sanktionsdruck der Körperschaftsbürokratien und Verbandsführungen äußert, und von Ausweitung der Erwartungen dort, die der medizinische Fortschritt auslöst, wobei dieser sich in einem immer höheren Informations-, Investitions- und Managementbedarf der Professionen niederschlägt.
Auch hier meint man, den Widerspruch zwischen Rationierung und Qualitätsverbesserung in einem "Total Quality Management" aufzufangen, was jedoch nur neue Organisationsschübe, zum Beispiel mit dem Modell vernetzter Praxen oder integrierter ambulanter und stationärer Versorgung, auslöst oder gar neue Verwissenschaftlichungs- und Technisierungskampagnen mit neuen Verbands- und Organisationsbildungen, etwa der Pflege-, Psychotherapie- und anderer, nichtärztlicher Gesundheitsberufe.
Das heute laut geforderte Qualitätsmanagement der Verbände – in der Garotte zwischen Staats- und Rechtssanktionen hier und Markt- und Leistungsexpansionen dort – vermag entweder die Gesundheitsleistungen zu rationieren, etwa über Budgetierungen, oder sie zu subventionieren, etwa über Beitragserhöhungen. Für beides fehlt ihm die Beweglichkeit des unternehmerischen Leistungsangebots bei Wettbewerb mit besserer Qualität und günstigeren Preisen auf freien Märkten.


Mikro-Ebene der Versichertenklientel Richten wir schließlich den Blick auf die Versichertenklientel und die anderen Risikogruppen des Sozialstaats. Es sind die klassischen Versorgungsgruppen der gesetzlichen wie privaten Kran­ken­ver­siche­rung, dazu die Beamten mit Beihilfeansprüchen an den Staat, die Kur- und Behindertenklientel in Heil- und Rehabilitationsverfahren, überhaupt die versicherungseigenen und versicherungsfremden Ausgaben der Renten- und Unfallversicherungen. Hinzunehmen müssen wir die neue Gruppe der Pflegeversicherten und die schnell wachsende der Sozialhilfe, die Risikoschutz im Krankheits-, Behinderungs- oder Pflegefall abfordern.
Lassen wir einmal den demographischen Druck mit seinen Alters-, Jugend- und Familienlastquoten, letzte übrigens verstärkt durch die Familienmitversicherung, beiseite und sehen auf die Einkommens- und Erwartungslagen der Versicherten- und Risikoklientel, die zusammengenommen fast die gesamte Bevölkerung Deutschlands mitsamt seiner Zuwanderer ausmacht, so wird die gleiche Schere zwischen rationierten Leistungen und expandierten Bedürfnissen sichtbar. Auf der einen Seite durchleuchtet man die individuellen und kollektiven Leistungsprofile der Versicherten und Anspruchsberechtigten, zum Beispiel der Pflegestufen und Sozialhilfefälle, versucht gegenzusteuern durch Selbstbeteiligungen, Inanspruchnahmegebühren, vertrauensärztliche und medizindienstliche Kontrollen, die allesamt auf Verengung der Anspruchskorridore und Verschärfung der Ausgabenkontrollen, also auf Rationierungen ausgehen.
Auf der anderen Seite haben wir eine enorme Pression steigender Erwartungen an Qualität und Intensität der Kranken-, Behinderten-, Alten- und Pflegeversorgung, die längst die ambulante und stationäre Kuration überstiegen hat, zu Prävention und Früherkennung, zu Rehabilitation und Verbesserung der Lebensqualität, ja sich sogar auf den Gesundheits- und Alltagsbereich ausgedehnt hat. Nicht nur die Krankenkassen würden sich am liebsten "Gesundheitskassen" nennen, sondern auch die Pflegewissenschaft und Pflegepraxis konzentrieren sich auf aktivierende, lebensqualifizierende Pflege und Sozialhilfe, auf risikoprotektive, gesundheitsstützende Sozialarbeit.
Es sind nicht mehr die Gewährleistungen des Vorsorge- und Fürsorgestaates, der über die provozierten Ansprüche und verrechtlichten Sozialleistungen seine Herrschaft durch abhängige Schutzgefolgschaften sichert und legitimiert, sondern es sind heute die verselbständigten und dynamisierten Erwartungen der Populationen der Risikogesellschaft selbst, die die Patronage des Sozialstaates und die Bürokratien der selbstverwalteten Körperschaften überfordern. Die Versichertenklientel ist der Motor, der den Sozialstaat und seine Verbände in den Widerspruch zwischen Rationierung aus Finanzknappheit und Qualitätssteigerung durch Fortschritts- und Erwartungsspiralen hineintreibt. Und der Wertewandel, der die Massen ergriffen hat und sie nach neuen Erwartungs- und Bedürfnislagen sozial umstrukturiert, wird diesen Widerspruch befeuern mit seinen Oszillationen von individueller Selbstverwirklichung und kleingeselliger Selbsttätigkeit hier und kollektiven Schutz- und sozialen Sicherungserwartungen dort. Der vielbesprochene Hedonismus der wert- und sozialgewandelten Gesellschaft ist ja selbst widersprüchlich: genußfreudige Selbstverwirklichung hier und risikoängstliche Sozialsicherheit dort.


Folgerungen für die Versicherten: Rationalisierung durch Kundenorientierung statt Rationierung durch Staat und Verbände
Mit Perspektive der dritten Ebene, der Mikro-Ebene des Krankheits- und Gesundheitsverhaltens der Versicherten, will ich einen Schluß ziehen. Meinen Blick richte ich auf den Werte- und Strukturwandel der deutschen und europäischen Bevölkerung überhaupt entlang der Individualisierung der Werteinstellungen und der Pluralisierung des Lebensmilieus. Wenn es stimmt, daß sich das Prinzip der Solidarität unter dem Staatsziel der sozialen Gerechtigkeit in persönliche Verantwortlichkeit bei geforderter Sozialverträglichkeit umwandelt und daß sich das Prinzip der Subsidiarität als Körperschaftsermächtigung zur organisierten Fremdhilfe umwendet zur tätigen Selbsthilfe unter letztem Risikoschutz des Rechtsstaates, dann zeigt sich als Kern dieser Entwicklung die Herausbildung des Prinzips der Individualität und Pluralität als Motor der Moderne.
Auf den Staat bezogen, heißt Individualität und Pluralität, daß der Bürger nicht mehr als Volks- und Solidargenosse behandelt werden möchte, sondern als selbstverantwortlicher und sozialbewußter Bürger, der – im Rechtsrahmen der Gesetze und unter den Pflichten der Sozialverträglichkeit – sein Leben selbst gestaltet und seine Risiken selbst bewältigt angesichts der Vielfalt der Leistungs- und Genußchancen mitsamt ihrer Gesundheitsgefährdungen und Altersminderungen. Individualität und Pluralität der Lebensführung und Lebenssteigerung setzen im Bereich der Güter- und Dienstleistungen zur Gesundheit als Lebensqualität und Krankheit mit Risikoschutz voraus, daß der Bürger eines freiheits- und freiraumsichernden Staates aus eigenem Lebenssinn und mit eigenen Qualitätserwartungen den Gesundheitsmarkt ab- und nachfragt, also über die Souveränität als Kunde verfügt. Nicht der kollektive Bedarf für machtgeschützte und machtrechtfertigende Klientel ist die Rechnungseinheit einer Republik, sondern die persönlichen Bedürfnisse aus vielfältigen Lebenslagen – auch im Krankheits- und Gesundheitsrisikofall.
Auf die Verbände des Gesundheitswesens, vorneweg auf die Körperschaften der Kassenärzte und Krankenkassen, bezogen, heißt Kundensouveränität in den individuellen und pluralen Lebenslagen nichts anderes als: Kundenzufriedenheit. Diese setzt aber voraus, daß der Krankenversicherte aus der Perversion der Subsidiarität der körperschaftlichen Leistungsgewähr von oben umgewendet wird zum individuellen Leistungsnachfrager nach Gütern, Dienstleistungen und Informationen aus je eigenen Bedürfnismotiven und Qualitätsvorstellungen. Nicht die Organisationsmacht der Verbände, nicht die Expertenmacht der Ärzte und anderer Gesundheitsberufe, nicht die Wirtschaftsmacht womöglich verkammerter Industrieoligopole ist die Zukunft des Gesundheitswesens, sondern die individualisierte und pluralisierte Nachfragemacht freier Bürger. Hierzu gehört auch die Freiheit der Option für private Versicherungen wie die Freiheit zur Information durch Experten. Nur der Kunde ist zufrieden, der als Kunde ernst genommen wird, von den Anbietern und Lieferanten nämlich der von ihm gewünschten und gebrauchten Gesundheitsgüter.
Ist die Kundensouveränität auf den freiheitssichernden Staat gerichtet und die Kundenzufriedenheit auf die bedürfnisorientierten Anbieter des Gesundheitsmarktes, dann wird sich aus den rechtsverdichteten und sanktionsbewehrten, funktionärsvercliquten und rationierungsverengten Festungen des Sozialstaats und seiner Verbände die Kundenpersönlichkeit verlebendigen, die zur freien Marktwirtschaft und zum liberalen Staat gehört. Nicht Rationierung des Angebots an Gesundheitsleistungen ist meine Folgerung, sondern Rationalisierung der Nachfrage durch die
Bedürfnissteuerung seitens der Versicherten mit dem Ziel der Kundenzufriedenheit. Es ist nichts anderes als die sozialpolitische Konsequenz aus einer von den Soziologen beschriebenen Entwicklung der Individualisierung der Werteinstellungen und der Pluralisierung der Lebensstile. Gesundheit ist nur ein bestimmter Ausdruck persönlicher Lebensqualität und das Risiko der Krankheiten die Forderung nach selbstverantwortlicher und sozialverträglicher Vor- und Mitsorge zum Risikoschutz des Lebens. Wir brauchen hierfür keinen Sozialstaat als Gesundheitsstaat, keine Zwangsorganisationen und keine Gesundheitsmonopolberufe, sondern Bürger mit Lebensfreude und Lebenssinn – freilich auch mit finanzieller Selbstverantwortlichkeit in den Krisen ihrer Lebenslagen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-2683–2686
[Heft 42]


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Horst Baier
Sozialwissenschaftliche Fakultät der Universität Konstanz
Lehrstuhl für Soziologie
Postfach 55 60 D 28
78434 Konstanz

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