ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1996Typ-II-Diabetes: Erfolgreiche ambulante Schulung zur Insulintherapie

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Typ-II-Diabetes: Erfolgreiche ambulante Schulung zur Insulintherapie

Jörgens, Viktor; Grüßer, Monika

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LNSLNS Bereits in vier Bundesländern können Allgemeinmediziner und Internisten nach entsprechender Fortbildung ambulante Patientenschulung für Typ-II-Diabetiker mit konventioneller Insulintherapie abrechnen. Eine Studie der Universitätsklinik Jena zeigte, daß mit einem ambulanten strukturierten Therapie- und Schulungsprogramm eine Behandlungsqualität erreichbar ist, die der Qualität einer stationären Therapie in einer Universitätsklinik gleichwertig ist. Eine Studie im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg belegte, daß strukturierte Schulungen von Typ-II-Diabetikern nach Einführung der Honorierung durch die Kostenträger erfolgreich in die ambulante Versorgung implementierbar sind.


Mit der Einführung der Schulung zur Insulintherapie in die ambulante vertragsärzliche Versorgung lassen sich erhebliche stationäre Behandlungskosten bei Diabetikern vermeiden. In Deutschland wurde bisher eine sehr große Zahl von Typ-II-Diabetikern zur Einleitung der Insulintherapie hospitalisiert. Solche Klinik- oder Kurklinik-aufenthalte sind ein deutsches Spezifikum. Die ambulante Einleitung der Therapie, die im Ausland seit der Einführung des Insulins die Regel ist, wurde in Deutschland seltener praktiziert. Dies ist nicht verwunderlich, da in anerkannten Lehrbüchern für Innere Medizin, wie zum Beispiel dem von Rudolf Gross und Paul Schölmerich herausgegebenen Werk, "in der Regel eine stationäre Erst- und Neueinstellung" empfohlen wurde (1). Ein weiterer Grund dafür ist, daß die Ersteinstellung in der ambulanten ärztlichen Versorgung einen erheblichen Aufwand erfordert. Daß diese Leistung im Gegensatz zur strukturierten Schulung von Typ-II-Diabetikern ohne Insulintherapie (2, 3) bisher nicht honoriert wurde, ist unverständlich. Die notwendige Unterrichtung des Patienten im Gebrauch des Insulins, der Therapie und Prävention von Hypoglykämien, der notwendigen Stoffwechselselbstkontrolle und der Abstimmung der Kost mit der Insulintherapie bedarf mehrerer Stunden strukturierten Unterrichts. Diese erstmalige Schulung des Patienten überschreitet erheblich den zeitlichen Aufwand, der bei der folgenden Langzeitbetreuung und Beratung anfällt.
Erstmals wurde die Vergütung für die strukturierte Schulung für mit Insulin therapierte Typ-II-Diabetiker im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg eingeführt. Nicht nur in Schwerpunktpraxen zur Diabetikerbetreuung (die dort zeitgleich auch zur Betreuung und Schulung von Diabetikern eingeführt wurden), sondern auch in Praxen von Allgemeinärzten und Internisten, die sich in Fortbildungsseminaren qualifizierten, wurde eine Patientenschulung über fünf Doppelstunden für Typ-II-Diabetiker mit konventioneller Insulintherapie möglich. Das Fortbildungsseminar umfaßt einen Tag für Praxisinhaber und Arzthelferinnen, an dem Referententeams das Programm vorstellen und Fragen zur Insulintherapie diskutieren. Dazu kommen eineinhalb Tage Lehrverhaltens-training mit den Arzthelferinnen. Voraussetzung zur Teilnahme an den Seminaren ist es, daß die Praxen bereits an Seminaren zum bundesweit abrechenbaren Programm für nicht mit Insulin therapierte Typ-II-Diabetiker teilgenommen haben (2, 3).
Die Praxen erhalten umfangreiches Schulungsmaterial (Schautafeln für den Patientenunterricht, Unterrichtskarten für die Schulungskraft, Nahrungsmittelabbildungen in Originalgröße, Abbildung 1) (4, 5). Auch das Verbrauchsmaterial (Abbildung 2) einschließlich eines Informationsbuches für die Patienten (6) wird von den Kostenträgern erstattet, die sich den entsprechenden Vereinbarungen angeschlossen haben. Das Programm wurde von der Arbeitsgruppe Prof. Dr. med. Michael Berger (Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Er-nährung der Universität Düsseldorf) in Zusammenarbeit mit der III. Medizinischen Abteilung des Krankenhauses München-Schwabing (Prof. Dr. med. Eberhard Standl, Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert) entwickelt.
Der Patientenunterricht kann mit bis zu vier Patienten durchgeführt werden. In Brandenburg wird ein Kurs mit vier Patienten über fünf Unterrichtseinheiten mit 1 000 DM vergütet (je Patient und Unterrichtseinheit 50 DM). Als strukturierte Maßnahme der Sekundärprävention erfolgt diese Vergütung als Einzelleistungsvergütung außerhalb der Gesamtvergütung. Zur Zeit ist für dieses Programm mit verschiedenen Kostenträgern eine Abrechnung in den Bereichen der Kassenärztlichen Vereinigungen Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Thüringen für entsprechend qualifizierte Allgemeinärzte und Internisten möglich. Anmeldungen zu Seminaren nehmen die Kassenärztlichen Vereinigungen dieser Länder entgegen. Außerdem kann dieses Programm in Schwerpunktpraxen im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigungen Niedersachsen, Sachsen und Westfalen-Lippe abgerechnet werden.


Evaluation abgeschlossen
Zwei Studien zur Evaluation des Programms wurden abgeschlossen. In Brandenburg wurden alle Praxen, die in den ersten sechs Monaten an einem Fortbildungsseminar nach Abschluß der Vereinbarung teilgenommen hatten, standardisiert befragt. 90 Prozent der Ärzte waren mit dem Seminar sehr zufrieden; 95 Prozent beurteilten die Schulungsmaterialien als gut bis sehr gut. Eine Stichprobe der Praxen wurde von Mitarbeitern des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (ZI), Köln, aufgesucht, um Patientendaten zu erheben. Dabei zeigte sich an 243 Patienten einer Verminderung des HbA1c von initial 9,5 Prozent auf 7,9 Prozent nach im Median sechs Monaten nach Teilnahme am Schulungskurs (7). In Brandenburg ist es in kurzer Zeit gelungen, ein flächendeckendes Angebot für diese neue Schulungsmöglichkeit sicherzustellen.
Ambulante Schulung und Einstellung älterer Typ-II-Diabetiker war auch Thema einer auf der 32. Jahrestagung der Europäischen Diabetesgesellschaft (EASD) vorgestellten Studie. Die Arbeit wurde an der Medizinischen Universitätsklinik Jena (Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Alfons Müller) durchgeführt und vom Ge­sund­heits­mi­nis­terium des Landes Thüringen gefördert (8). In diese prospektive, kontrollierte Untersuchung wurden 140 Typ-II-Diabetiker einbezogen. Die Hälfte der Patienten wurde ambulant durch entsprechend fortgebildete Allgemeinärzte und Internisten in fünf Doppelstunden geschult. Ihre Ergebnisse wurden nach einem Jahr mit der gleich großen Kontrollgruppe verglichen, die stationär in der Medizinischen Universitätsklinik Jena an dem gleichen Programm teilgenommen hatte. Ein Unterschied zwischen ambulanter und stationärer Behandlung bestand bei Nachuntersuchung nicht: Das HbA1c fiel, ausgehend von initial 10,1 Prozent (oberer Normalwert 5 Prozent des Gesamt-Hb), in beiden Gruppen um rund 2 Prozent ab. BlutglukoseSelbstmessungen erfolgten in beiden Gruppen in über 80 Prozent. Die Autoren folgern, daß durch das strukturierte Therapie- und Schulungsprogramm eine hohe Behandlungsqualität in der Arztpraxis erreicht wird. In Deutschland werden zur Zeit etwa 800 000 Typ-II-Diabetiker mit Insulin therapiert. Allein durch das steigende Alter der Bevölkerung wird diese Zahl bald eine Million überschreiten. Bei diesen Patienten Hospitalisierungen zu vermeiden ist nicht nur ein Gebot des Kostenbewußtseins: Wenn diese älteren Patienten in ihrer gewohnten Umgebung hausärztlich betreut werden können, ist dies auch ein erheblicher Gewinn an Lebensqualität.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Viktor Jörgens
Klinik für Stoffwechselkrankheiten und Ernährung der Heinrich-Heine-Universität, WHO Collaborating Center for Diabetes (Direktor: Prof. Dr. med. Michael Berger)
Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf


Dr. med. Monika Grüßer
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
Herbert-Lewin-Straße 5, 50931 Köln

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1.Von Oldershausen HF: Diabetes mellitus. In: Gross R, Schölmerich P Hrsg: Lehrbuch der Inneren Medizin. Stuttgart, New York: Schattauer Verlag (5. Aufl) 1977
2.Berger M, Jörgens V, Flatten G: Health Care for Persons with Non-Insulin-dependent Diabetes mellitus. The German-Experience. Ann Intern Med 1996; 124: 153-155
3.Grüßer M, Bott U, Ellermann P, Kronsbein P, Jörgens V: Evaluation of a structured treatment and teaching programme for non-insulin treated type II diabetic outpatients in Germany after nationwide introduction of reimbursement policy for physicians. Diabetes Care 1993; 16: 1268-1275
4.Berger M, Grüßer M, Jörgens V, Kronsbein P, Mühlhauser I et al in Zusammenarbeit mit Standl E, Mehnert H und Boehringer Mannheim: Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-II-Diabetiker, die nicht Insulin spritzen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag (2. Aufl) 1994
5.Grüßer M, Jörgens V: Diabetikerschulung - Welche Schulungsmöglichkeiten bestehen in der Praxis? Allgemeinarzt 1993; 15: 949-952
6.Jörgens V, Grüßer M, Berger M: Mit Insulin geht es mir wieder besser. Für Typ-II-Diabetiker, die Insulin spritzen. Mainz: Verlag Kirchheim (5. Aufl) 1995
7.Jörgens V, Grüßer M, Hartmann P: Evaluation of a Structured Treatment and Teaching Program for Insulin-Treated Type II Diabetic Outpatients. Diabetes; 45: 43 A
8.Müller R, Müller UA, Starrach A, Schiel R, Jörgens V: Initiation of Insulin therapy in type 2 diabetic patients comparison of ambulatory versus in-patient care and education (AMBIT). Diabetologia 1996; 39: A 202

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