ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2003Gutachterverfahren vor Psychotherapien: Qualitätssichernde Therapiebegleitung

POLITIK

Gutachterverfahren vor Psychotherapien: Qualitätssichernde Therapiebegleitung

PP 2, Ausgabe Januar 2003, Seite 13

Rudolf, Gerd; Schmutterer, Jörg

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LNSLNS Das Gutachterverfahren sorgt für eine bedarfsgerechte, wirtschaftliche und qualitativ hoch stehende psychotherapeutische Versorgung. Eine aktuelle Studie zum Entscheidungsverhalten der Gutachter bestätigt dies.

Die Vorstellungen in der Öffentlichkeit, bei den Krankenkassen und bei den Psychotherapeutenverbänden über den Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung gehen je nach politischer und kultureller Interessenlage weit auseinander. Der Bedarf ist von der Nachfrage und einer Inanspruchnahme oder Nutzung eines Systems zu unterscheiden. Nachfrage ist der subjektive Wunsch nach einer Leistung. Dabei kann zwischen latenter Nachfrage und induzierter Nachfrage unterschieden werden – eine Unterscheidung, die gerade von einigen Psychotherapeutenverbänden übersehen wird und zu der Feststellung führt, dass der Bedarf an Psychotherapie bei weitem nicht gedeckt sei. Der Bedarf an Psychotherapie kann subjektiv in der Tat unendlich sein, wenn bei jeder psychischen Beeinträchtigung eine psychotherapeutische Behandlung vorgeschlagen wird.
Subjektiver versus objektiver Behandlungsbedarf
Dem subjektiven Bedarf lässt sich ein objektiver Behandlungsbedarf gegenüberstellen. Voraussetzung dafür ist der diagnostisch fundierte Nachweis einer Erkrankung, denn diese steht im Zentrum des Leistungsanspruchs (§ 11 SGB V). Die Bestätigung des Behandlungsbedarfs im Sinne einer Indikation ergibt sich dann, wenn ein erheblicher Gewinn bezüglich der Beeinträchtigungsschwere und der sozialmedizinischen Folgen durch den Einsatz der Psychotherapie zu erwarten ist. In § 12 Absatz 1 SGB V wird dieser Leistungsanspruch zudem einem Wirtschaftlichkeitsgebot unterworfen. „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“
Um eine bedarfsgerechte und wirtschaftlich gerechtfertigte Versorgung zulasten der Krankenkasse zu gewährleisten, sind nach § 135 SGB V einheitliche Qualitätserfordernisse in der vertragsärztlichen Versorgung zu erfüllen: Sie betreffen vor allem die Anerkennung des psychotherapeutischen Verfahrens und die Qualifikation der Ärzte oder Psychotherapeuten. Diese Prinzipien sind in den „Richtlinien über die Durchführung der Psychotherapie“ niedergelegt. Um die Spannbreite zwischen objektivem und subjektivem Bedarf sowie eine Definition des Krankheitsbegriffes beziehungsweise der Notwendigkeit der Behandlungsbedürftigkeit beurteilen zu können, ist eine einzelfallbezogene Überprüfung vor Behandlungsbeginn erforderlich. Diese erfolgt im Rahmen des Gutachterverfahrens.
In der Psychotherapie wird vor Behandlungsbeginn ein Antrag auf Kostenübernahme an die Krankenkasse gerichtet, wodurch eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung entfällt. Den Antrag stellt der Patient, der Psychotherapeut begründet ihn durch seinen Bericht. Die Entscheidung der Krankenkasse stützt sich auf die Empfehlung eines Gutachters, der anhand eines ausführlichen, thematisch strukturierten Berichts des Psychotherapeuten prüft, ob die Psychotherapieindikation, bezogen auf den Indikationskatalog der Richtlinien, bestätigt werden kann, das geplante Psychotherapieverfahren richtlinienkonform ist und das geplante Verfahren, bezogen auf die Störung, prognostisch aussichtsreich und sein Umfang wirtschaftlich ist. Die Einschätzung des Gutachters mündet in eine „Empfehlung an die Krankenkasse“, die Kosten für die geplante Therapie zu übernehmen, eingeschränkt oder nicht zu übernehmen. Vorausgegangen sind in vielen Fällen Rückfragen des Gutachters an den Therapeuten zur Klärung offener Fragen. Die Gründe für die Gutachterentscheidung werden dem Therapeuten schriftlich mitgeteilt. Die Krankenkasse erhält diese Informationen nicht, für sie werden im Falle der Nichtbefürwortung vorformulierte Gründe angekreuzt.
Studie macht Begutachtungen transparent
In der Diskussion des Gutachterverfahrens (2) wird dessen Bedeutung zuweilen durch die Behauptung angezweifelt, dass angeblich fast alle Kostenübernahmeanträge gutachterlich befürwortet wurden und nur wenige Prozent keine Kostenübernahmeempfehlung erhielten. Das wäre in der Tat ein großer Aufwand für eine winzige Entscheidungsvarianz. Die Wirklichkeit sieht jedoch anders aus, wie eine aktuelle Studie des gutachterlichen Entscheidungsverhaltens erkennen lässt (3, 4). In dieser Untersuchung wurde die Entscheidungsbegründung des Gutachters mithilfe einer Kriterienliste an 452 Fällen dokumentiert. Aus diesen Daten lässt sich das Begutachtungsgeschehen transparent machen und im Hinblick auf Aspekte der Qualitätssicherung beschreiben.
Untersucht wurde die analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; von einzelnen Gutachtern für Verhaltenstherapie werden ähnliche Erfahrungen berichtet. Aus den gutachterlichen Stellungnahmen in Verbindung mit der Kriterienliste lässt sich die qualitätsbezogene Wirksamkeit des Gutachterverfahrens ablesen:
- Eine Untersuchung, in der die Gutachter die gleichen vorgegebenen Antragstexte zu beurteilen hatten, zeigte, dass positive Antragstexte mit 83-prozentiger Übereinstimmung uneingeschränkt befürwortet und in keinem Fall nicht befürwortet wurden. Dagegen reagierten die Gutachter auf fragliche Texte zu 54 Prozent mit Nichtbefürwortung und zu 35 Prozent mit eingeschränkter Befürwortung, das heißt meist mit Empfehlung einer Probetherapie. Hier besteht eine individuelle Varianz der Gutachter. Die Untersuchung ließ erkennen, dass die gutachterliche Befürwortung in hohem Maße daran geknüpft ist, ob die aus den Psychotherapierichtlinien abgeleiteten Kriterien erfüllt sind. Dabei zeigen einige der Kriterien einen hohen korrelativen Zusammenhang mit der Gutachterentscheidung.
- Der häufigste Fall ist die uneingeschränkte Befürwortung der beantragten Therapiekosten durch den Gutachter gegenüber der Krankenkasse. Die Quote der uneingeschränkt positiven Gutachtereinschätzungen (ohne Bedenken) beträgt in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie 50 Prozent, in der analytischen Psychotherapie 70 Prozent (bei Fortführungsanträgen 57 beziehungsweise 66 Prozent). Es gilt als qualitätssichernde Auswirkung des Gutachterverfahrens, dass durch seine strukturierten Vorgaben ein hoher Anspruch errichtet wird, den zu erreichen, Psychotherapeuten eine hohe fachliche Qualifikation mitbringen müssen. Die genannten Quoten der Anträge erfüllen diese hohen professionellen Standards und können daher von den Gutachtern ohne Bedenken als therapeutisch zweckmäßig, aussichtsreich und wirtschaftlich akzeptiert werden.
- Eine weitere Gruppe bilden jene Fälle, in denen die Kostenübernahme durch die Gutachter ebenfalls befürwortet wird, aber zugleich Bedenken geäußert werden. Die Quote beträgt für die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 28 Prozent, für die analytische Psychotherapie acht Prozent (bei Fortführungsanträgen 32 beziehungsweise 16 Prozent). Von den Gutachtern werden bei vielen tiefenpsychologisch fundierten Anträgen in der Kriterienliste Bedenken geltend gemacht, die die Präzision der psychodynamischen Konfliktdiagnostik oder die prognostischen Chancen des Verfahrens und die Art der therapeutischen Zielsetzung beurteilen. Der Gutachter hält die formulierten und dem Therapeuten im Klartext mitgeteilten Bedenken im Behandlungsverlauf im Auge. Zum Teil münden sie in die Empfehlung, die Behandlungstechnik oder die Therapieziele zu modifizieren. Das Gutachterverfahren hat dezidiert nicht die Aufgabe der Supervision, und doch spielt dieser Aspekt implizit in dem Teil der Behandlungen eine Rolle, wo zwischen Gutachter und Therapeut Fragen nach dem therapeutischen Vorgehen im Falle spezifischer Störungen diskutiert werden. Ein Teil der Therapeuten schätzt solche Diskussionen als hilfreich ein und nutzt sie, andere lehnen sie als Eingriff in ihre Behandlungshoheit ab.
- Eine dritte Gruppe betrifft die eingeschränkte Befürwortung der Kostenübernahme. Die Quote ist mit 15 Prozent in beiden Verfahren gleich groß. In der Regel werden statt der beantragten Langzeittherapie von 50 oder 160 Sitzungen nur Probetherapien von 25 Sitzungen befürwortet, oder es werden statt der beantragten 160 Leistungen nach Ziffer 877 nur 80 Leistungen befürwortet. Manchmal wird auch der Vorschlag geäußert, statt einer analytischen Psychotherapie (160 Leistungen) eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie mit 50 Leistungen zu beantragen. Hier bleibt es also nicht bei der Diskussion zwischen Gutachter und Therapeut, es kommt zu Änderungen des Behandlungsplanes und zwar meist zu vorläufigen Empfehlungen der Kostenübernahme. Auf der Grundlage der therapeutischen Erfahrungen in dem befürworteten Therapieschritt müssen dann auf der Grundlage des Fortführungsberichts die diagnostischen oder prognostischen Zweifel nochmals geprüft und erneut entschieden werden. Bei analytischen Psychotherapien werden häufiger als in tiefenpsychologisch fundierten Therapien Stundenreduzierungen vorgenommen.
- Die vierte Gruppe betrifft die Nichtbefürwortung der Kostenübernahme durch die Gutachter. Sie ist in analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie gleich groß und beträgt durchschnittlich fünf Prozent (bei Fortführungsanträgen ebenfalls je fünf Prozent). Mit der Gutachtenkriterienliste ließ sich zeigen, dass hier die Mehrzahl der diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Kriterien als „nicht erfüllt“ eingeschätzt wurde. Nicht selten handelt es sich dabei um Umwandlungen von Kurzzeittherapie (KZT) zu Langzeittherapie, das heißt, KZT-Anträge waren unzureichend begründet, was bei der Kürze der geforderten KZT-Berichte oft gutachterlich schwer einzuschätzen ist, oder sie waren gar nicht begründet, weil die Therapeuten von der Berichtspflicht befreit waren. An dieser Stelle wird die qualitätssichernde Wirkung des Gutachterverfahrens besonders deutlich sichtbar.
Die Nichtbefürwortung ist für Therapeuten, Patienten und Gutachter ein emotionalisiertes Thema (1). Verständlicherweise erleben die Therapeuten, die einen erheblichen diagnostischen Aufwand betrieben haben, die Nichtbefürwortung durch den Gutachter als ärgerliche, kränkende Entscheidung und als Belastung und Zurückweisung für ihre Patienten. Ein Teil der Therapeuten – durchaus nicht alle – beantragt daraufhin im Widerspruchsverfahren ein Obergutachten, in dem vom Therapeuten neue Gesichtspunkte, diagnostische Klärungen, Änderungen des Behandlungsplans und anderes vorgelegt werden können. Eine Nichtbefürwortung erfolgte nach der Statistik der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) von 767 Obergutachten im Jahr 2000 in 25 Prozent der Fälle, eine eingeschränkte Befürwortung in 27 Prozent der beantragten Obergutachten, die übrigen wurden befürwortet*.
Inhaltliche Begleitung der Psychotherapie
Das Gutachterverfahren ist keine Bestätigung der Kostenübernahme, sondern eine inhaltliche Begleitung der Psychotherapie von der Behandlungsplanung (Erstbericht) über den Verlauf (das heißt nach 25, 50, 80 Sitzungen in der tiefenpsychologisch fundierten beziehungsweise nach 80, 160, 240 Sitzungen in der analytischen Psychotherapie) bis zur Therapiebeendigung. Die meisten Psychotherapeuten akzeptieren das Gutachterverfahren als qualitätssichernde, strukturell notwendige Maßnahme, auch wenn sie über die Mühe des Berichteschreibens klagen und sich über eventuelle Nichtzustimmung ärgern. Ein kleiner Teil sieht darin eine überflüssige Maßnahme, die die Freiheit der Berufsausübung beschneidet.
Klinisch valide Diagnostik ist wichtig
Viele Diskussionen zwischen Gutachter und Therapeut beschäftigen sich mit der Qualität der Diagnostik. Psychotherapie setzt eine mehrdimensionale Diagnostik voraus, welche psychische, somatische und Gesichtspunkte im aktuellen Zustand, im Krankheitsverlauf und in der Lebensgeschichte berücksichtigt und daraus die Diagnose einer krankheitswertigen Störung ableitet. An dieser Stelle haben die Gutachter darauf zu achten, dass nicht lediglich eine psychologische Problembeschreibung vorgelegt wird, sondern eine klinisch valide Diagnostik, die sich zunehmend auch an den diagnostischen Kriterien operationalisierter Systeme wie ICD-10, DSM-4 oder OPD orientiert.
Die wenigsten Behandlungsfälle verlaufen nach einem glatten Schema. Sehr häufig ist es erforderlich, bei komplexen Störungen (zum Beispiel komorbide Persönlichkeitsstörungen mit schweren Verhaltensauffälligkeiten, Beteiligung von posttraumatischen Störungen oder komorbiden körperlichen Erkrankungen) das behandlungstechnische Vorgehen und die therapeutische Zielsetzung adaptiv zu modifizieren und diese Schritte zwischen Gutachter und Therapeut im Blick auf Richtlinienkompatibilität und Wirtschaftlichkeit zu diskutieren. Dadurch wird die Strukturqualität der psychotherapeutischen Versorgung optimiert. Ein weiteres wichtiges Thema im Behandlungsverlauf ist die Dauer im Blick auf die Regelgrößen und Höchstgrenzen des Stundenumfangs im jeweiligen Verfahren.
Aufgrund der Quote der eingeschränkten Befürwortungen und Nichtbefürwortungen erfolgt durch das Gutachterverfahren eine deutliche Verringerung der Zahl der Leistungen, die als nicht bedarfsgerecht eingeschätzt wurden. Die Gutachter sind nicht von der Krankenkasse beauftragt, Einsparungen vorzunehmen, sondern sie sind den Prinzipien der Bedarfsgerechtigkeit verpflichtet, wie sie in den Psychotherapierichtlinien niedergelegt sind.
So befasst sich das Gutachterverfahren mit wichtigen Aspekten der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und liefert mit seiner verlaufsbezogenen Einzelfallprüfung einen wichtigen Beitrag zur Sicherstellung einer qualitativ hoch stehenden psychotherapeutischen Versorgung der Bevölkerung. Aktuell werden eine Reihe von Verbesserungen des Gutachterverfahrens diskutiert. Sie betreffen die Einführung eines Abschlussberichts, der eine Einschätzung des Therapieergebnisses vornimmt, gegebenenfalls unter Verwendung von Instrumenten der Patientenselbsteinschätzung bei Behandlungsbeginn und -ende. Schließlich wird auch die routinemäßige Verwendung der Gutachtenkriterienliste durch die Gutachter und die Rückmeldung an die Therapeuten vorgeschlagen. Ungeklärt ist bisher die Frage, wie und von wem der mit solchen Maßnahmen verbundene organisatorische Aufwand realisiert werden kann.

Literatur
1. Bämayr A: Eine Form der strukturellen Gewalt. Dtsch Arztebl PP 2002; 1: 345–347 [Heft 8].
2. Köhlke HU: Qualitätssicherung durch Gutachterverfahren – Aber wie qualitätsgesichert ist das Verfahren selbst? In: Laireiter AR, Vogel H (Hrsg.): Qualitätssicherung in der Psychotherapie und psychosozialen Versorgung. Tübingen: DGVT Verlag? 1998; 785–832.
3. Rudolf G, Jakobsen T, Hohage R, Schlösser A: Wie urteilen Psychotherapiegutachter? Entscheidungsmuster von Psychotherapiegutachtern auf der Grundlage der Gutachtenkriterienliste. Psychotherapeut 2002; 47: 249–253.
4. Rudolf G, Jakobsen T: Gutachterliche Stellungnahme im Vergleich von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Forum Psychoanalyse (im Druck).

Prof. Dr. med. Gerd Rudolf,
Psychosomatische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg, Thibautstraße 2, 69115 Heidelberg

Dr. med. Jörg Schmutterer,*
Damaschkestraße 65, 81825 München
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