ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2003Mammographiescreening: Wenn Wissenschaftler Politik machen . . .

POLITIK

Mammographiescreening: Wenn Wissenschaftler Politik machen . . .

Dtsch Arztebl 2003; 100(3): A-76 / B-72 / C-70

Butz, Norbert

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LNSLNS Qualitätsmängel in der Brustkrebsbehandlung attestiert der Chefberater der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin dem deutschen Gesundheitswesen. Als Lauterbachsche Pseudo-Evidenz werden diese Aussagen aus der Geschäftsführung der Bundes­ärzte­kammer bewertet.

Von Herrn Prof. Lauterbach ist im Focus vom 15. August 2002 zu erfahren, dass „jedes Jahr irrtümlich rund 100 000 Frauen in Deutschland wegen Brustkrebs operiert (werden), obwohl sie gar keinen Tumor haben“. Auf den Internet-Seiten des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums beantwortet Ministerin Ulla Schmidt Fragen zum neuen Disease-Management-Programm „Brustkrebs“: „Die Behandlungsprogramme geben sowohl für die Ärztin oder den Arzt als auch für die Patientin einen verlässlichen Rahmen vor, der dafür sorgt, dass unnötige Brustamputationen vermieden und die notwendigen Bestrahlungen und Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt werden.“
Schuld sei die Selbstverwaltung
Die Situation scheint evident (im deutsch-übersetzten Sinne): Insbesondere die Erkennung von Brustkrebs ist in Deutschland defizitär. Aufgrund falschpositiver Befunde werden an gesunden Frauen Brustamputationen durchgeführt. Ein Blick in das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, dessen Mitglied Lauterbach ist, verrät den Schuldigen: „Darin kommt ein partielles Steuerungsversagen der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen zum Ausdruck, das den qualitativen Aspekt eines bevölkerungsbezogenen Sicherstellungsauftrages infrage stellt.“ (1) Vermischt mit Schlagwörtern wie notwendige „Qualitäts- und Effizienzoffensive im Gesundheitswesen“ (Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium) und Aussagen, dass „Eile geboten sei, wolle Deutschland (bei der Behandlung von Brustkrebs) nicht weiter hinter den anderen Ländern zurückfallen“ (2), erweckt dies den Eindruck, dass die Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen nicht in der Lage ist, eine qualitativ hoch stehende, flächendeckende Versorgung zu gewährleisten. Der Ruf nach Rezertifizierung des Facharztstatus und nach einem Deutschen Institut für Qualität in der Medizin scheint von daher längst überfällig. Oder nicht?
Aber woher stammen diese Erkenntnisse? Es handelt sich nämlich bei den genannten Brustoperationen nicht um Amputationen, sondern um Biopsien. Dies wird fahrlässigerweise unterschlagen. Zwei Textquellen sind hier relevant: Als Primärquelle liefert Koubenec (3) die Zahlen unnötiger Biopsien als das Ergebnis der Schätzungen von Experten. Weitere Quelle ist das Gutachten des Sachverständigenrats, das sich auf Koubenec bezieht und den Sachverhalt sauber zitiert. So weit, so gut.
Lauterbach hingegen verwandelt die Schätzung in einem Artikel (4) in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift in ein Faktum: „In Deutschland verursacht das derzeit etablierte graue Mammographiescreening wahrscheinlich mehr Schaden als Nutzen: weil bei mehr als 100 000 Frauen pro Jahr operative Biopsien durchgeführt werden, welche die mammographisch erhobene Verdachtsdiagnose nicht bestätigen und die bei besserer Mammographiequalität zum Teil vermeidbar gewesen wären.“ Jetzt bezieht sich Lauterbach nicht mehr auf die Primärquelle – Koubenec –, sondern auf den Sachverständigenrat. Dieser hatte jedoch Koubenecs Schätzung als solche zitiert. Wenn man nun aus einer Schätzung ein Faktum macht, kann man auch gleich die Biopsie gegen eine Brustoperation austauschen. Es wirkt medial auch besser!
In einer bemerkenswerten Darstellung in Heft 45 des Deutschen Ärzteblattes wird Prof. Lauterbach (5) – allerdings unter Ausschluss der nichtärztlichen Öffentlichkeit – genauer. Hier geht es um den Zusammenhang zwischen der Qualität der Mammographie und der Indikation zu einer Biopsie. Im Ergebnis kommt er zu dem Schluss, dass „zwischen 60 000 und 100 000 offene Biopsien überflüssig sind, wenn die Mammographie in Deutschland der Qualität des Screenings in den Niederlanden entsprechen würde“. Soll heißen: Wird in den Niederlanden bei einer Mammographie ein positiver Befund erhoben, bestätigt die anschließende Biopsie mit höherer Wahrscheinlichkeit diesen Befund. Mit anderen Worten: Die Spezifität des niederländischen Mammakarzinomscreenings ist höher als die in Deutschland. So weit, so schlecht.
Sensitivität berücksichtigen
Aber neben der Spezifität steht auch die Sensitivität der Screeningprogramme zur Diskussion. Dies betrifft die Frage, ob die Patientinnen, bei denen kein Befund in der Mammographie erhoben wurde, auch wirklich krebsfrei sind. Dazu äußert sich Lauterbach nicht. Dies ist umso bedauerlicher, als Sensitivität und Spezifität invers miteinander verknüpft sind. Je höher die Sensitivität eines Screenings, desto geringer ist in der Regel seine Spezifität und umgekehrt. Will man also möglichst viele Brustkrebsfälle erkennen (= hohe Sensitivität), muss man auch geringer verdächtige Befunde den Krebsfällen zuschlagen. Damit steigt natürlich die Rate der falschpositiven Befunde, und die Spezifität sinkt. Werden nur die relativ sicheren Befunde den Krebsdiagnosen zugerechnet, gibt es zwar weniger falschpositive Befunde (steigende Spezifität), aber die Rate der übersehenen Karzinome nimmt zu (sinkende Sensitivität) (3). Man muss sich also entscheiden. Um die Qualität der Mammographie in Deutschland mit der in den Niederlanden zu vergleichen, braucht man unbedingt die Rate der übersehenen Karzinome. Aber diese nennt Lauterbach nicht. Er erwähnt weder die Rate der neuen Krebsfälle pro Jahr noch die Inzidenz oder die Sterblichkeit an Brustkrebs. Und was ist mit der Überlebenswahrscheinlichkeit, die von Faktoren wie dem Zeitpunkt der Diagnose und der Behandlungsgüte abhängt? Fehlanzeige!
Deutschland weist bessere Heilungsergebnisse auf
Zumindest bei der Mortalität zeigt sich ein überraschendes Bild. Eigentlich sollte man davon ausgehen können, dass sich ein gutes Mammographiescreening positiv auf die Mortalität bei Brustkrebs auswirkt. Warum sonst sollte man ein Screening durchführen?
Nach Daten der International Cancer Agency in Lyon sind die langfristigen Heilungsergebnisse für Mammakarzinompatientinnen in Deutschland jedoch besser als in anderen europäischen Ländern. Das gilt auch für die Länder mit etablierten Mammographiescreening-Programmen, die dem deutschen System vielfach als vorbildlich und nachahmenswert gegenübergestellt werden. (6)
Die Tabelle zeigt, dass 1998 in den Niederlanden 80,8 von 100 000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren – für diese Altersgruppe gilt das niederländische Mammographiescreening – an Brustkrebs gestorben sind. In Deutschland liegt der Wert bei 65,5. Die Zahlen belegen eine deutlich höhere Sterblichkeit in dieser Altersgruppe in den Niederlanden. Darüber hinaus sind in Deutschland in den Jahren 1988 bis 1998 größere Fortschritte bei der Senkung der Sterblichkeit erzielt worden: –10,9 im Vergleich zu –8,2 in den Niederlanden. Natürlich spielen bei der Sterblichkeit verschiedene Faktoren zusammen, nicht nur die Sensitivität von Screeningverfahren, sondern auch Inzidenzen und Überlebenswahrscheinlichkeiten, auf die hier nicht eingegangen wird – ebenso wenig aber bei Lauterbach. Warum also die Niederlande, die im Übrigen wie Großbritannien eine stärker leitlinien-orientierte Medizin betreiben, von Lauterbach als Referenzmaßstab herangezogen wurden, bleibt unbegründet.
Ärgerlich ist, dass solche Beiträge den Eindruck erwecken, dass die bestehende Organisation des deutschen Gesundheitswesens keine qualitativ gute Brustkrebserkennung und -behandlung gewährleisten kann. Unerträglich ist jedoch, dass Lauterbach mit seinen Äußerungen die Verunsicherung von Hunderttausenden Frauen in Kauf nimmt.
Aber wahrscheinlich kommt dieser Artikel zu spät, denn Lauterbach treibt bereits eine „neue Sau durchs Dorf“. „Gemessen am Notwendigen, wären 62 Prozent aller Kliniken in Deutschland entbehrlich.“ „Was heute als Ärztemangel gelte, seien, abgesehen von ländlichen Regionen im Osten, Zeichen von Überkapazitäten.“ (8) Auf die plausible Herleitung dieser sicherlich evidenzbasierten Schätzung darf man gespannt sein.

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0303 abrufbar ist.

Dipl.-Volkswirt Norbert Butz
Referent in der Geschäftsführung
Bundes­ärzte­kammer
Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln
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1.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen SVR KAG 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Baden-Baden: Nomos-Verlag 2001.
2.
Prof. Dr. Höffken, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft e.V., http://info.krebsgesellschaft.de; Zugriff am 14. Oktober 2002.
3.
Koubenec H-J: Mammographie-Screening: Überschätzen wir den Nutzen? Berliner Ärzte 2000; 8.
4.
Lauterbach KW, Plamper E: Mammographie-Screening. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 23.
5.
Lauterbach KW: Mammakarzinom-Verdacht. Zu viele diagnostische Operationen. Dtsch Ärztebl 2002; 99: A 2295–2997 [Heft 45].
6.
Prof. Dr. Höffken, 2. Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., Ansprache zur Eröffnung des 54. DGGG-Kongresses am 10. September 2002.
7.
Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vechia C: The fall in breast cancer mortality in Europe. European Journal of Cancer 2001; 37: 1409–1412.
8.
FOCUS, Ausgabe vom 29. Juli 2002.
1. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen SVR KAG 2000/2001: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Bd. III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Baden-Baden: Nomos-Verlag 2001.
2. Prof. Dr. Höffken, Präsident der Deutschen Krebsgesellschaft e.V., http://info.krebsgesellschaft.de; Zugriff am 14. Oktober 2002.
3. Koubenec H-J: Mammographie-Screening: Überschätzen wir den Nutzen? Berliner Ärzte 2000; 8.
4. Lauterbach KW, Plamper E: Mammographie-Screening. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 23.
5. Lauterbach KW: Mammakarzinom-Verdacht. Zu viele diagnostische Operationen. Dtsch Ärztebl 2002; 99: A 2295–2997 [Heft 45].
6. Prof. Dr. Höffken, 2. Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., Ansprache zur Eröffnung des 54. DGGG-Kongresses am 10. September 2002.
7. Levi F, Lucchini F, Negri E, La Vechia C: The fall in breast cancer mortality in Europe. European Journal of Cancer 2001; 37: 1409–1412.
8. FOCUS, Ausgabe vom 29. Juli 2002.

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