ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2003Impfen: Noch immer gibt es Defizite

THEMEN DER ZEIT

Impfen: Noch immer gibt es Defizite

Dtsch Arztebl 2003; 100(3): A-92 / B-83 / C-81

Schmitt, Heinz-J.

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Nur mit einer hohen Durchimpfungsrate ist ein ausreichender
Schutz der Bevölkerung möglich.

Es gibt eindrucksvolle Impf-Erfolge in Deutschland: Noch kurz vor dem Zweiten Weltkrieg starben hier mehr als 10 000 Kinder pro Jahr – meist Säuglinge oder Kleinkinder – an Masern (1 569), Pertussis (2 522) oder Diphtherie (6 484) (1). Allein im Jahr 1941 wurden mehr als 200 000 Fälle von Diphtherie registriert, 5 306 Fälle von Poliomyelitis und 4 767 Fälle von „Meningitis“. Impfungen haben diese Situation dramatisch zum Besseren verändert. Die Poliomyelitis gilt als eliminiert; Diphtherie-Fälle sind eine Rarität geworden; Keuchhusten ist – dank der neuen azellulären Pertussis-Impfstoffe – im Kleinkindesalter selten geworden. Der letzte große Erfolg: Die Anzahl der Fälle von Haemophilus influenzae b (Hib)-bedingter Meningitis und Epiglottitis ist von rund 1 600 pro Jahr auf etwa 50 gesunken (1).
Ziel einer Impfung ist es, ein „immunologisches“ Gedächtnis zu induzieren. Bei einem späteren Kontakt kann der jeweilige Erreger dann nicht oder nur kurzfristig in oder an dem Geimpften haften und daher keine Krankheit auslösen. Das „epidemiologische Korrelat“ der Gedächtniszelle ist ein niedriger Basisreproduktionskoeffizient Ro. Diese Kennzahl besagt für jeden Mikroorganismus in einer bestimmten Population, wie viele Empfängliche von einem Keimträger durchschnittlich infiziert werden. Von einer Epidemie spricht man, wenn Ro im Durchschnitt größer eins ist; Ro gleich eins definiert eine Endemie. Für Erreger, deren einziger Wirt der Mensch ist und für die ein Impfstoff eine langfristige stabile Immunität induziert, kann man durch ausreichendes und frühzeitiges (!) Impfen Ro kleiner eins bringen und den Erreger so aus einer Population eliminieren oder gar weltweit eradizieren. Pocken sind bereits eradiziert, die Poliomyelitis soll bis 2007 folgen. Potenziell eradizierbar sind auch Masern und weitere Infektionskrankheiten (Tabelle). Voraussetzung: Die Durchimpfungsraten liegen je nach Erreger zwischen 85 und 95 Prozent. Neben dem Individualschutz ist daher ein wichtiger weiterer positiver Effekt des Impfens, dass bei ausreichend hohen Impfraten auch ungeimpfte Personen geschützt sind. Man spricht von „Herdenimmunität“. Sie nützt vor allem Säuglingen, bei (konnatalen) Röteln sogar Ungeborenen sowie Personen mit Abwehrschwäche, mithin jenen, die durch Infektionskrankheiten besonders gefährdet sind und die gleichzeitig durch eine Impfung nicht adäquat geschützt werden können.
Optimale Ergebnisse werden mit Impfungen nur dann erreicht, wenn frühzeitig (!) hohe Durchimpfungsraten erzielt werden. Beides ist in Deutschland nicht der Fall (2). Die Impfraten mit drei Dosen Pertussis-Impfstoff liegen zwar bei etwa 85 Prozent, sie werden aber viel zu spät erreicht, nämlich erst mit zwölf Monaten. Würde fachgerecht geimpft, wäre diese Impfrate bereits mit fünf bis sechs Monaten erzielt, und es ließen sich viele pertussisbedingte Hospitalisierungen und wahrscheinlich auch Todesfälle im Säuglingsalter vermeiden. Invasive Hib-Infektionen in Deutschland sind heute praktisch ausschließlich Folge fehlenden oder unzureichenden Impfens (3). Todesfälle wurden zuletzt nur noch bei Ungeimpften dokumentiert.
Säuglinge und Kleinkinder sind noch vergleichsweise „gut“ geimpft. Die zweite Masern-Mumps-Röteln-(MMR-)Impfung wurde auf das späte zweite Lebensjahr verlegt, vor allem weil man vor dem Schuleintrittsalter inakzeptabel niedrige Impfraten von etwa 70 Prozent verzeichnet. Die Impfungen Jugendlicher gegen Hepatitis B und gegen Pertussis werden gar zu weniger als 30 Prozent wahrgenommen (4). Bei Erwachsenen geht man von 10 000 bis 30 000 durch Influenza und Pneumokokken bedingten Todesfällen pro Jahr aus (5). Es kann daher nur erstaunen, dass selbst Angehörige definierter „Risikogruppen“ bestenfalls zu 30 Prozent gegen diese beiden Erreger geimpft sind.
Ursachen für die unzureichenden Impfraten wurden auf zwei Symposien des Robert Koch-Instituts zusammengetragen. Ein Zehnpunkteprogramm zur Abhilfe wurde erarbeitet (6), das breite Unterstützung findet (7). „Impfmüdigkeit“ ist in Deutschland keinesfalls Ursache von Impfdefiziten. In einer repräsentativen Befragung lehnten lediglich 1,5 Prozent der Eltern in den neuen Bundesländern und bis drei Prozent in den alten Bundesländern Impfungen strikt ab (8). Mehr als 50 Prozent der Befragten gab aber an, über das Impfen unzureichend informiert zu sein. Nach Infektionsschutzgesetz ist es eine Aufgabe des öffentlichen Gesundheitsdienstes, diese Informationsdefizite zu beseitigen. In einigen Bundesländern wurden hierzu kürzlich bemerkenswerte Initiativen gestartet. Der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte organisierte am 6. November 2002 den „1. Deutschen Impftag“. Auch bei den Ärztlichen Präventionstagen 2002 stellt das Thema „Impfen“ einen Schwerpunkt der Aktivitäten dar.
Empfehlungen der STIKO
Das Paul Ehrlich-Institut (PEI) ist neben der entsprechenden europäischen Behörde (EMEA) in London für die Zulassung und Überwachung von Impfstoffen verantwortlich. Jeder in Deutschland zugelassene Impfstoff darf bei entsprechender Indikation (siehe unten) auch angewendet werden. Eine spezielle Empfehlung ist hierfür nicht notwendig. Die Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut in Berlin (STIKO) gibt Empfehlungen, die den Ländern als Vorlage für ihre „öffentliche Impfempfehlung“ dienen sollen. Da Gesundheit in Deutschland Ländersache ist, können nur diese eine solche „öffentliche Empfehlung“ aussprechen. Der Staat sagt damit den Bürgern, welche Impfungen im besonderen Interesse der Gemeinschaft liegen. Er bietet für den Fall eines Impfschadens auf Antrag beim zuständigen Landesversorgungsamt eine Rente an. Alle Ärzte, die Patienten betreuen, sind aufgefordert, Impflücken zu erkennen, diese unverzüglich zu schließen sowie über einzelne Impfungen individuell zu beraten.
Im Vergleich zu vielen anderen Ländern in Europa oder zu den USA ist der STIKO-Impfplan dank Verfügbarkeit moderner Kombinations-Impfstoffe geradezu simpel. Für Säuglinge sind Impfungen gegen sechs Krankheiten ab einem Alter von zwei Monaten empfohlen (Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Hib, Hepatitis B, Polio-Totimpfstoffe). Ab elf Monate wird gegen drei Viruskrankheiten geimpft (Masern-Mumps-Röteln-Lebendimpfstoff). Diesen „Sechs-plus-Drei“-Impfungen für Kinder stehen die Booster-Dosen gegen Tetanus und gegen Diphtherie (alle zehn Jahre) sowie die jährliche Impfung gegen Influenza und die Pneumokokken-Impfung (alle sechs Jahre) beim Erwachsenen gegenüber („Zwei-plus-Zwei“-Impfungen). Der STIKO-Plan wird regelmäßig überarbeitet und ist jeweils aktuell unter www.rki.de abzurufen.
Die STIKO unterscheidet in ihrem Plan Standard-Impfungen mit allgemeiner Anwendung, Auffrisch-Impfungen, Indikations-Impfungen für Risikogruppen, Impfungen aufgrund eines beruflich erhöhten Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikations-Risikos, Reise-Impfungen und Impfungen zur postexpositionellen Prophylaxe/Riegelungsimpfungen. Es wird aber ausdrücklich festgehalten, dass neben den von der STIKO empfohlenen Impfungen auf der Basis der existierenden Impfstoff-Zulassungen weitere Impfindikationen möglich sind, auf die im STIKO-Plan nicht weiter eingegangen wird, die aber für den Einzelnen aufgrund seiner individuellen (gesundheitlichen) Situation sinnvoll sein können. Es liegt in der Verantwortung des Arztes, seine Patienten auf diese weiteren Schutzmöglichkeiten hinzuweisen. Insofern hindert auch eine fehlende
STIKO-Empfehlung den Arzt nicht an einer begründeten Impfung.
Impfstoffe haben Nebenwirkungen, die man prinzipiell in vier Kategorien unterteilen kann:
- Unter dem Begriff „Reaktogenität“ fasst man Schmerz, Schwellung und Rötung an der Injektionsstelle sowie Allgemeinreaktionen wie Fieber, Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit et cetera zusammen.
- Eine Anaphylaxie kann grundsätzlich bei jeder Impfdosis auftreten, sie ist mit rund eins zu 400 000 Dosen aber sehr selten (9).
- Technische Fehler sind beispielsweise die Verletzung von Gefäßen oder Nerven sowie fehlende Hygiene.
- „Impfstoffspezifische Komplikationen“ sind sehr selten und umfassen zum Beispiel das Guillain-Barré-Syndrom nach Influenza-Impfung (etwa eine zu einer Million Dosen) oder das „hypoton-hyporesponsive-Ereignis“ (HHE) nach Impfung im Säuglingsalter (seltener als eins zu 10 000).
Hohe Sicherheit der Impfstoffe
Demgegenüber sind andere Krankheiten nach aktuellem Studienstand nicht impfstoffbedingt: Pertussis-Impfstoffe verursachen keinen „Hirnschaden“, Hib-Impfstoffe keinen Diabetes mellitus, Hepatitis-B-Impfstoff keine multiple Sklerose und MMR-Impfstoff weder Autismus noch Morbus Crohn. Das Problem besteht darin, bei Verdacht auf eine Impfkomplikation zwischen Ko-Inzidenz und Kausalität zu unterscheiden. Nach Infektionsschutzgesetz wurden den Behörden in der Zeit vom 1. Januar 2001 bis zum 19. Oktober 2001 insgesamt 236 Verdachtsfälle von Impfkomplikationen gemeldet (10). In keinem Fall wurde dokumentiert, dass ein bleibender Schaden durch eine Impfung entstanden war. Diese Angaben beziehen sich auf geschätzt 30 Millionen Impfdosen. Auch wenn man von einer Untererfassung der Komplikationen in unbekannter Höhe ausgehen muss, so belegen diese Zahlen dennoch die hohe Sicherheit der in Deutschland angewendeten Impfstoffe. Hinweise zu Nutzen und Risiken von Impfungen findet man zum Beispiel unter www.gesundes-kind.de.

Literatur beim Verfasser

Anschrift für die Verfasser*:
Prof. Dr. med. Heinz-J. Schmitt
Zentrum Präventive Pädiatrie
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
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