ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2003Krankenhäuser/Finanzierung: Chefärzte unter dem Druck des Pauschalentgeltsystems

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser/Finanzierung: Chefärzte unter dem Druck des Pauschalentgeltsystems

Dtsch Arztebl 2003; 100(3): A-94

Bauer, Hartwig

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LNSLNS Leitende Krankenhausärzte geraten verstärkt
unter Ökonomievorgaben.

Hartwig Bauer

Die Umsetzung des Fallpauschalengesetzes auf der Basis der australischen Diagnosis Related Groups (DRGs) ist Realität. Nach dem Scheitern der Selbstverwaltung hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) die Rechtsverordnung zur Ersatzvornahme erlassen, um interessierten Krankenhäusern fristgerecht den optionalen Einstieg in das System im Jahr 2003 zu ermöglichen. Als „Köder“ für das Optionsmodell dienen neben dem dadurch möglichen Trainingseffekt eine Abfederung der Risiken durch Budgetneutralität sowie Vorteile für die beteiligten Krankenhäuser hinsichtlich des Mehr- und Mindererlösausgleichs und, aktuell zum Jahresende, die Befreiung von der für alle anderen Kliniken vorgesehenen Nullrunde im Rahmen des beschlossenen Vorschaltgesetzes.
Erhebliche Folgen für die Versorgungskette
Die Bundes­ärzte­kammer, andere Ärzteorganisationen und die Krankenkassenverbände haben ihre Kritik an den in der Version 0.9 vorgelegten G-DRG-Handbüchern sowie der Vorgehensweise bei der Umsetzung des Optionsmodells 2003 vorgetragen. Bei den nach In-Kraft-Treten der Ersatzvornahme wieder in Hände der Selbstverwaltung übergehenden Anpassungsarbeiten sollte eine ständige Fachkommission, getragen gemeinsam von der Bundes­ärzte­kammer und der Arbeitsgemeinschaft Medizinisch Wissenschaftlicher Fachgesellschaften e.V., den für das DRG-Vergütungssystem verantwortlichen Institutionen zuarbeiten.
Für den leitenden Krankenhausarzt (Chefarzt) stellt sich vordringlich die Frage, wie er sich mit seiner Abteilung und innerhalb seines Krankenhauses darauf vorzubereiten hat. Denn eine komplette Fallpauschalierung wird die stationäre Krankenversorgung und darüber hinaus die gesamte Versorgungskette der Patienten erheblich beeinflussen.
Im ärztlichen Bereich verfestigt sich der Eindruck, als ginge es in erster Linie um eine Optimierung der medizinischen Dokumentation. Ganz im Vordergrund steht dabei das Ziel, durch Verbesserung der Codierqualität, primär als ärztliche Aufgabe angesehen, über eine möglichst exakte und umfassende Diagnose- und Prozedurenerfassung den Case-Mix-Index (durchschnittliches Relativgewicht aller Fälle) einer Fachabteilung oder eines Krankenhauses zu erhöhen und damit die Erlössituation der Klinik zu sichern beziehungsweise zu verbessern.
Zweifellos ist hier eine Verbesserung des Medizin-Controllings vor allem auf Abteilungsebene erforderlich. Intensive Schulungen der ärztlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wurden und werden durchgeführt. Dass diese zeitaufwendigen Arbeiten bei den ohnehin sehr knappen Personalschlüsseln letztlich zulasten der für die Patientenversorgung verfügbaren Zeit gehen, darauf wurde immer wieder kritisch und warnend hingewiesen. Dies nicht zuletzt auch vor dem Hintergrund des sich abzeichnenden gravierenden Ärztemangels, wobei gerade die Belastung der Assistentinnen und Assistenten mit diesen Aufgaben zu der immer wesentlich geringer werdenden Attraktivität des Arztberufes vor allem während der Weiterbildungsphase im Krankenhaus beiträgt. Hier sind dringend Veränderungen im Sinne einer Professionalisierung dieser Codierarbeiten durch dafür geschultes nichtärztliches Personal für den Routinebetrieb notwendig. Der ärztliche Part sollte dabei auf eine Supervision durch Ärzte innerhalb des medizinischen Controllings beschränkt werden.
Neben dem Bemühen, durch eine Optimierung der Dokumentation die Codierqualität und damit die Erlössituation zu verbessern, wird bisher ein zweiter, entscheidender Lösungsansatz zu wenig berücksichtigt. Es gilt vor allem durch eine Optimierung der medizinischen Ablaufsteuerung innerhalb des Krankenhauses, durch ein so genanntes Workflow-Management, eine Senkung der Fallkosten zu erreichen. Gleichzeitig ist dies ein entscheidender Ansatz, um innerhalb dieses Systems auch die Prozessqualität zu verbessern.
Von der Leitlinie zum Behandlungspfad
Im Zentrum derartiger Überlegungen stehen die Bemühungen um eine verbesserte Ablaufplanung, die nicht nur die zeitliche Schiene des Patientendurchgangs durch das Krankenhaus (Termin- und Kapazitätsplanung), sondern ganz wesentlich auch die notwendige Art und Zahl einzelner Diagnose- und Therapieleistungen umfasst. Während die unter medizinisch-wissenschaftlichen Aspekten formulierten Leitlinien definieren „wie man es macht“ (oder machen sollte), beschreiben Behandlungspfade „wie wir es machen“. Der Weg von der Leitlinie zum Behandlungspfad geht über die Benennung dessen, was getan werden soll (Benennung der spezifischen Intervention mit Ergebnisbezug), wann es zu tun ist (Herstellung des exakten Zeitbezugs, zum Beispiel innerhalb von zwei Stunden nach Aufnahme), wer es tun soll (exakte Zuweisung einer Tätigkeit an einen Mitarbeiter/Funktion) und wie es getan werden soll (Benennen des Vorgehens mit Ergebnisrelevanz). Es geht also um die praktische Umsetzung von Leitlinien in klinikindividuelle „maßgeschneiderte“ Behandlungspfade. Die Ärzte haben hier die führende Rolle zu übernehmen.
Dabei bestehen teilweise noch erhebliche Vorbehalte gegen die Definition und Implementierung von derartigen Behandlungspfaden. Das meistgehörte Gegenargument ist, dass es sich hier lediglich um eine bürokratische Niederschrift von längst funktionierenden Vorgaben in einer ohnehin gut geführten Abteilung handle und dass dabei nur Selbstverständlichkeiten in umständlichen Protokollen und Flussdiagrammen festgehalten würden. Nicht zu vergessen sei dabei auch eine inakzeptable Einengung der ärztlichen Handlungsfreiheit, wobei die durch die externen Leitlinien vorgegebene „Kochbuchmedizin“ bis auf einen abteilungsinternen individuellen Behandlungsablauf der einzelnen Patienten heruntergebrochen würde. Die sehr zeit- und damit auch sehr kostenträchtige Erarbeitung solcher Behandlungspfade stehe damit in keinem Verhältnis zu ihrem Nutzen.
Spätestens mit der budgetwirksamen Einführung des DRG-Systems, der „Scharfschaltung“, wird hier ein Umdenken erforderlich sein, wenn es dann nicht schon zu spät ist. Die Akzeptanz von Behandlungspfaden und ihre richtige Bewertung durch die leitenden Ärzte steht deshalb mit im Zentrum der Vorbereitungen auf das neue Entgeltsystem.
Bewertung von Behandlungspfaden
Unter diesem Ziel definierte Ablaufpfade beschreiben einen vernetzten Behandlungsablauf, der Patientenerwartung, Qualität, Versorgung und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigen sollte. Er bildet die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen für einen Patienten in zeitlicher und örtlicher Reihenfolge ab von der prästationären Diagnostik über die Aufnahme auf Station bis zur Entlassung. Ganz wesentlich kommt es dabei auch auf den berufsübergreifenden interdisziplinären Ansatz an, zum Beispiel der Abstimmung zwischen Chirurg, Anästhesist, Internist, Radiologen, dem Funktions-und Pflegedienst und der Physiotherapie. Behandlungspfade dienen somit auch wesentlich dazu, Schnittstellenprobleme abzubauen. Entscheidend dabei ist, dass nicht nur die Handlungsweisen in ihren einzelnen Schritten festgelegt, sondern deren Erbringung auch überprüft werden. Nur so kann die Etablierung klinischer Ablaufpfade auch zu einer Qualitätsverbesserung durch Minderung der Fehlerquote führen. Ein weiteres wichtiges Element ist die dadurch verbesserte Transparenz des klinischen Geschehens auch für den Patienten, insbesondere, wenn es gelingt, ihn in einer entsprechenden Patientenversion möglichst schon zu Beginn seiner Behandlung zu informieren.
Die Transparenz in der Kosten- und Leistungssituation verbindet darüber hinaus die Medizin und die Ökonomie. Ziel ist es, über die Fallsteuerung eine Fallkostenreduzierung zu erzielen. Über den Standardfall ist festgelegt, was der Patient an Versorgung, und zwar in möglichst kurzer Zeit, zu erhalten hat. Es wird damit die Leerformel des Notwendigen und Angemessenen konkretisiert. Jederzeit muss eine Abweichung vom Behandlungspfad möglich sein. Zu berücksichtigen ist hier die klinische Varianz infolge der Patientenerfordernis (Patientenzustand, Patienten- und Familienentscheidung, Erreichbarkeit) und spezielle, zunächst nicht vorhersehbare Behandlungsanforderungen. Eine Systemvarianz ergibt sich im Wesentlichen aus Kommunikationsstörungen zwischen einzelnen Abteilungen und Bereichen aufgrund von Versorgungsproblemen (zum Beispiel nicht vorhersehbare Terminverzögerungen, Operations-Planänderungen, Kapazitätsengpässe etwa auf Intensivstation). Derartige Varianzen, auf die adäquat reagiert werden muss, werden in Art und Häufigkeit und vor allem hinsichtlich auch ihrer ökonomischen Auswirkungen erst bei Vorliegen des regelhaften Behandlungspfades sichtbar. Nur was transparent ist, lässt sich in seinen Ursachen analysieren und auf diese Weise positiv beeinflussen. Insofern sind Behandlungspfade auch wesentliches Element des abteilungs- und klinikinternen Qualitätsmanagements, das zeitgleich mit der Einführung von pauschalierten Entgeltsystemen vom Gesetzgeber für die Krankenhäuser verbindlich vorgeschrieben wurde.
Die Erarbeitung und Umsetzung einer patientenorientierten Ablaufsteuerung in der Klinik bringt neben den möglichen Verbesserungen der Prozessqualität die Chance einer Verknüpfung prozessorientierter standardisierter Behandlungsabläufe mit einer strategisch orientierten Kosten- und Erlösberechnung mit sich. Behandlungspfade stellen damit einen wichtigen Management-Beitrag zur Minderung von Risiken im DRG-System dar. Insbesondere die großen Klinikketten haben diese Situation längst erkannt und machen zum Teil konzernweit gültige Vorgaben mit dem Ziel, Wettbewerbsvorteile zu erreichen.
Sicher muss hier vielerorts noch Bewusstseinsbildung betrieben werden und vor allem das Verständnis dafür wachsen, dass es sich bei solchen Behandlungspfaden nicht primär um Instrumentarien für eine Nivellierung jeglicher individueller Patientenversorgung und unverzichtbarer Handlungsfreiheit des Arztes handelt. Gerade deshalb ist es ja so dringend notwendig, dass sich die verantwortlichen Ärzte positiv in das Workflow-Management der Klinik einbringen und diese Ausgestaltung nicht externen Beratern oder professionellen, aber fachfremden Qualitätsmanagern überlassen.
Veränderung der Behandlungskette
Behandlungspfade stellen somit das zentrale Element eines klinischen Prozessmanagements dar. Durch Kooperation aller Beteiligten und durch eine berufsübergreifende Zusammenarbeit können Behandlungsprozesse optimiert und die Wirtschaftlichkeit gefördert werden. Eine dadurch mögliche Transparenz des Leistungsgeschehens erleichtert insbesondere auch den Chefärzten mittel- und langfristige Managemententscheidungen. Nicht zuletzt kann eine eindeutige Klärung der Zuständigkeiten die Motivation der Mitarbeiter verbessern.
Die innerklinischen Managementprozesse und die daraus resultierenden Anforderungen für die leitenden Krankenhausärzte haben ihre Bedeutung nicht erst mit der Einführung der pauschalierten Entgeltsysteme erhalten. Sie sind nur jetzt besonders deutlich geworden. Allein die Ankündigung der DRGs hat hier schon viel bewegt. Es hat viel berechtigte und vor allem von der Ärzteschaft vehement vorgetragene Kritik an dem System, insbesondere die Zeitschiene der Einführung, den Hundert-Prozent-Ansatz und die immer noch ungelösten Codier- und Kalkulationsprobleme betreffend, gegeben. In den sich abzeichnenden Veränderungen der gesamten Behandlungskette liegen Chancen und Risiken (Tabelle). Die zu erkennen und hier rechtzeitig zu agieren und nicht nur zu reagieren wird eine Hauptaufgabe der leitenden Ärzte bei Einführung des neuen diagnosebezogenen Pauschalentgeltsystems sein.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 94–96 [Heft 3]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Hartwig Bauer
Chefarzt der Chirurgischen Abteilung
Kreisklinik Altötting
Vinzenz-von-Paul-Straße 10
84503 Altötting
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