ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2003Telemedizin im Sanitätsdienst der Bundeswehr: Das Ziel ist ein Telematikverbund

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Telemedizin im Sanitätsdienst der Bundeswehr: Das Ziel ist ein Telematikverbund

Dtsch Arztebl 2003; 100(3): A-99 / B-90 / C-88

Otto, Oberfeldarzt Christoph

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Der mobile telemedizinische Arbeitsplatz im Marine- Einsatz-Rettungs-Zentrum (MERZ) auf dem Einsatzgruppenversorger (EGV) Berlin.
Der mobile telemedizinische Arbeitsplatz im Marine- Einsatz-Rettungs-Zentrum (MERZ) auf dem Einsatzgruppenversorger (EGV) Berlin.
Telemedizinische Verfahren können im Rahmen der Einsatzunterstützung
dazu beitragen, die medizinische Versorgung der Soldaten zu verbessern.

Christoph Otto1, Thomas Weber², Alois Thömmes3


Erfahrungen mit der Nutzung telemedizinischer Systeme sammelt der Sanitätsdienst der Bundeswehr bereits seit Anfang der 90er-Jahre: Die Neurochirurgische Abteilung des Bundeswehrkrankenhauses (BwKrhs) Ulm erhält seit 1993 die mit einem Photophon-System übermittelten CT- und Röntgenbilder neurotraumatisierter Patienten aus umliegenden Krankenhäusern. So kann im BwKrhs Ulm entweder die Indikation zum neurochirurgischen Eingriff oder zur konservativen Therapie vor Ort gestellt werden. Ein weiteres Pilotprojekt startete 1996 zwischen dem Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz und dem Bundeswehrsanitätszentrum Bonn: Digitalisierte Röntgenbilder aus Bonn werden verschlüsselt über ISDN-Leitungen nach Koblenz in die Radiologische Abteilung gesendet, wo sie dargestellt, befundet und im Picture Archiving and Communication System
Der Telemedizinarbeitsplatz an Bord der Fregatte Mecklenburg-Vorpommern
Der Telemedizinarbeitsplatz an Bord der Fregatte Mecklenburg-Vorpommern
(PACS) archiviert werden.
Inzwischen werden telemedizinische Arbeitsplätze für die unterschiedlichsten Aufgaben im Sanitätsdienst der Bundeswehr eingesetzt: Telekonsultation, kooperative Betreuung, klinische Telekonferenz, Teleteaching und Fernarchivierungen. In den ersten konzeptionellen Überlegungen zum Telemedizin-Einsatz ging es noch vorrangig um die Unterstützung des Truppenarztes. Mit der Ausstattung des Feldlazarettes Rajlovac/Bosnien (1998) und der Implementierung telemedizinischer Systeme im KFOR-Einsatz in Prizren/Kosovo und in Tetovo/Mazedonien (2000) hat sich dies geändert: Die Unterstützung der Einsatzmedizin wird zunehmend wichtiger für die Anforderungen an das Telemedizinverbundsystem. Realisiert ist die verbesserte Informationsübermittlung zwischen Einsatz- und Heimatland. Geplant ist darüber hinaus der Einsatz von mobilen telemedizinischen Arbeitsplätzen, die flexibel eingesetzt werden können (Textkasten). Derart konfigurierte Systeme sind erstmals seit Ende 2002 im ISAF-(International Security Assistance Force-)Kontingent Afghanistan im Einsatzlazarett Kabul im Einsatz und lösen dort die bisherigen stationären Systeme ab.
Ziel der Telemedizinnutzung im SFOR-, KFOR- und ISAF-Einsatz in Afghanistan ist primär die optimale sanitätsdienstliche Versorgung der Soldaten unter erschwerten Bedingungen, um den Informationsaustausch zwischen dem
Im Feldlazarett Prizren Fotos: BMVg, Führungsstab des Sanitätsdienstes
Im Feldlazarett Prizren Fotos: BMVg, Führungsstab des Sanitätsdienstes
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Einsatzgebiet und den Fachärzten in den Bundeswehrkrankenhäusern zu ermöglichen und so die vor Ort tätigen Sanitätsoffiziere bei der medizinischen Behandlung zu unterstützen. Auch in Fällen, in denen ein Sekundärtransport verletzter, verwundeter und erkrankter Soldaten und Zivilisten nach Deutschland im Rahmen des MedEvac-Dienstes (Medical Evacuation) durchzuführen war, hat sich dies bewährt.
Anwendungsbereiche in der Einsatzmedizin
Hervorzuheben ist vor allem die fachliche Unterstützung durch den Zugang zu medizinischer Expertise und zu Informationen, die für die Behandlung von Patienten oder im Rahmen der Präventivmedizin unter infektionsepidemiologischen Gesichtspunkten dringend benötigt werden. Besonders von Nutzen ist die Telekonsultation an Bord von Schiffen der Marine für den Schiffsarzt, der auf sich selbst gestellt ist. So konnte dadurch in zwei Fällen eine notfallbedingte Repatriierung von Bord verhindert werden. Dies verbessert die Qualität der sanitätsdienstlichen Versorgung und spart Transportkosten ein. Ein weiterer Aspekt ist die tropenmedizinische Beratung, die Mitarbeiter am Schifffahrtsmedizinischen Institut der Marine in Kiel und künftig im Rahmen einer zivilmilitärischen Zusammenarbeit am Bernard-Nocht-Institut in Hamburg vornehmen können.
Die Erfahrung im Einsatz hat gezeigt, dass bei Telekonsultationen in der Regel zwei typische Situationen vorherrschen: zum einen die dezidierte Anfrage an einen spezialisierten Facharzt, zum Beispiel bei der Bewertung eines pathologischen Befundes – dies erfordert die Konsultation von Spezialisten in den Bundeswehrkrankenhäusern –, zum anderen die interdisziplinäre Konferenz. Ein Beispiel ist die Übersendung der im Feldlazarett Rajlovac angefertigten Röntgenbilder und Computertomogramme eines serbischen Patienten an die radiologische Abteilung des BwZKrhs Koblenz: Der Patient klagte über Schluckbeschwerden, verursacht durch ein ausgedehntes Pharynxkarzinom. Um die Frage der Operabilität zu entscheiden, war es notwendig, HNO-Ärzte, Mund- und Kieferchirurgen, Neurochirurgen und Radiologen zu beteiligen. Der Patient mit dem inoperablen Tumor erhielt eine kombinierte Bestrahlungs- und Chemotherapie in einem serbischen Krankenhaus. Ein weiteres Beispiel ist der Fall eines UN-Mitarbeiters mit einem schweren Thoraxtrauma und retrosternaler Einblutung. Hier war zu klären, ob der Patient per Lufttransport nach Deutschland verlegt werden konnte. Die klinische Fragestellung richtete sich an Herz- und Gefäßchirurgen, Anästhesisten, Intensivmediziner und Radiologen. Weiterführende Untersuchungen belegten, dass die Einblutung durch eine partielle Fraktur des Sternums und nicht durch eine Aortenverletzung bedingt war, sodass der Patient ausgeflogen werden konnte (1).
Klinische Validierung
Als ein Anwendungsbereich hat sich auch die Blutgruppenbestimmung in der Transfusionsmedizin etabliert: Mittels einer speziellen Halterung werden die Proben mit einem Scanner digitalisiert und nach Deutschland gesandt. Das Verfahren wurde anhand von mehr als 4 000 Fällen mit einer Koinzidenz von fast 100 Prozent validiert. Auf dem Gebiet der Dermatologie können mit einem Kaltlichtlupenaufsatz auf einer handelsüblichen Digitalkamera Aufnahmen der Hautoberfläche mit einem validierten Standard dargestellt werden. Die Aufnahmen lassen sich vergrößern und eignen sich zur Konsultation pathologischer Effloreszenzen. Erfahrungen liegen in der Allergiediagnostik und in der Behandlung von Ekzemen vor. Ein Konzept aus der Chirurgie sieht die Beurteilung von chronischen Wunden und Ödemen des Sprunggelenkes sowie die intraoperative Beurteilung von Sprunggelenks-Osteosynthesen, Leistenhernienoperationen und Steißbeinfisteln vor. Die klinische Validierung für diese Anwendungen ist noch nicht abgeschlossen.
Die Übertragung von qualitativ hochwertigen, digitalisierten Intraoralbildern und Röntgenbildern zwischen der Bundeswehrzahnarztgruppe Köln-Wahn und dem fachzahnärztlichen Zentrum des Bundeswehrzentralkrankenhauses Koblenz hat ergeben, dass durch Second-opinion-Telekonsultationen
- die Qualität der Entscheidungen bezüglich Diagnose und Therapie ver-bessert wird,
- die örtliche Unabhängigkeit vorteilhaft ist,
- sich viele Krankheitsbilder im Vorfeld abklären lassen, ohne dass eine persönliche Vorstellung andernorts erforderlich ist – ein einsatzrelevanter ökonomischer Vorteil,
- die Diskussionsmöglichkeit mit einem Expertenzentrum ein ideales Fortbildungsmittel ist (Qualitätszirkel werden so zumindest hinsichtlich ihrer Vorbereitung ohne größeren Aufwand realisierbar).
Die Telemedizin in der Zahnheilkunde eignet sich auch für den Einsatz im Rahmen des zahnärztlichen Begutachtungswesens. Durch die Übersendung digitaler Bildinformationen an den begutachtenden Zahnarzt lässt sich das Genehmigungsverfahren für Implantate und andere genehmigungspflichtige Maßnahmen beschleunigen. Zusätzliche Arztbesuche, die Kosten verursachen, können vermieden werden.
Eine weitere klinische Anwendung ist die teleradiologische Zusammenarbeit zwischen Bundeswehr- und zivilen Krankenhäusern im Rahmen von Kooperationsabkommen. Diese kann die fachärztliche Expertise sicherstellen, um personelle Engpässe dort, wo dies machbar und zugelassen ist, auszugleichen.
Nach den „Einbecker Empfehlungen“ der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR; 1999) setzt die Anwendung telemedizinischer Verfahren den Facharztstandard voraus. Telemedizin kann den Facharzt nicht ersetzen, sondern – zum Beispiel im Rahmen der Telepräsenz – intra- und perioperativ das diagnostische und therapeutische Vorgehen wirksam durch eine dezidierte Zweitmeinung unterstützen. Die Verantwortung bleibt stets bei dem vor Ort behandelnden Arzt, der seinen Patienten über den Einsatz der Telemedizin aufklären muss.
Umsetzung
Im Rahmen der klinischen Validierung der Telemedizin spielen Einsatzunterstützung und Integration telemedizinischer Verfahren in den Expertenstellen eine zentrale Rolle. Die Telemedizin muss sich auf einen telematischen Verbund unterschiedlicher Informations- und Medizintechniksysteme mit ihren digitalen Schnittstellen ausrichten. Damit berücksichtigt sie die zunehmende Digitalisierung der Medizintechnik. Darüber hinaus orientiert sich die Entwicklung am Ziel einer elektronischen Patientenakte mit einheitlicher und konsistenter Datenhaltung.
Die Anwendung telemedizinischer Verfahren im Einsatz hat ergeben:
- Die Nutzung eines einheitlichen telemedizinischen Standardarbeitsplatzes, den der Telemedizinnutzer und der für den technischen Betrieb Verantwortliche aus ihrer Heimatdienststelle kennen, ist wichtig für die Akzeptanz des Systems.
- Telekonsultation erfordert die Verfügbarkeit von Experten, vor allem in der Videokonferenz.
- Betriebs- und angepasste IT-Sicherheitskonzepte erleichtern und sihern die verantwortungsvolle Nutzung des telemedizinischen Arbeitsplatzes.
Die klinische Validierung soll die Nutzungsbreite der Telemedizin verbessern und erweitern. Sie ist eine Form des Qualitätsmanagements, bei der diese Verfahren mit konventionellen medizinischen Methoden, dem Facharztstandard, wissenschaftlich verglichen werden. Dabei muss für die Nutzung telemedizinischer Verfahren verbindlich festgelegt werden, was fachlich sinnvoll und rechtlich zulässig ist.
Künftige Entwicklungen
Vorbereitet wird die Nutzung mobiler Systeme im „Marine-Einsatz-RettungsZentrum“ (MERZ), das Anfang 2002 auf dem „Einsatz-GruppenVersorger Berlin“ in den containergestützten modularen Sanitätseinrichtungen in Betrieb genommen worden ist. Die Übertragung hochauflösender Standbilder und Videosequenzen sowie die Übermittlung digitalisierter Röntgen-, Mikroskopie- und Ultraschallbilder und biometrischer Daten (EKG und klinisches Labor) an eine zentrale Expertenstelle im Schifffahrtsmedizinischen Institut der Marine in Kiel mit bedarfsweiser Weiterleitung stehen im Zentrum weiterer Planungen. Darüber hinaus werden weitere Schiffe der Marine – wie schon die Fregatte 123 Brandenburg – mit telemedizinischen Arbeitsplätzen ausgestattet.
Geplant ist der flächendeckende Auf- und Ausbau eines die Qualität der sanitätsdienstlichen Versorgung steigernden Telemedizinverbundes. Um die Interoperabilität mit den alliierten Sanitätsdiensten und dem zivilen Bereich zu gewährleisten, werden künftig unter anderem gemeinsame IT- und Kommunikationsstandards im NATO-Rahmen eingeführt werden.
Der telemedizinische Arbeitsplatz ist ein Schritt zum Aufbau einer übergreifenden Kommunikationsplattform. Die klinischen Experten halten eine Integration in die Stationsarbeitsplätze der Bundeswehrkrankenhäuser für unabdingbar, um sinnvolle und arbeitsökonomische Behandlungsabläufe zu unterstützen. Auf Dauer sind nur integrierte und netzbasierte Lösungen sinnvoll, die die notwendigen Informationen unter Beachtung der Sicherheitserfordernisse zum Nutzer bringen. Die Patienteninformationen können so bei Bedarf multimedial unter Einbeziehung von elektronischen Bildspeicher- und -verarbeitungssystemen mit dezentraler Verteilung in elektronischen Patientenakten archiviert werden.
Fazit
Die Telemedizin bewährt sich nur dann, wenn sie die Anforderungen der Nutzer abdeckt, zur Steigerung der Prozess- und Ergebnisqualität medizinischer Maßnahmen führt, Ressourceneinsparungen ermöglicht, IT-sicherheits- und datenschutzrechtliche Richtlinien berücksichtigt und durch fortlaufende klinische Validierungen fachlich und rechtlich abgesichert ist.
Die Nutzung von Telemedizinsystemen steht erst am Anfang ihrer Möglichkeiten. Sie bietet inzwischen gute Möglichkeiten, insbesondere im Rahmen der Einsatzunterstützung erweiterte Fachexpertise mittels Second-opinion-Telekonsultation in ausgewählten Fällen verfügbar zu machen. Bewährt haben sich ebenfalls das Teleteaching und die Telearchivierung digitalisierter Röntgenbilder.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 99–102 [Heft 3]

Literatur
1. Wickenhöfer R, Lülsdorf P, Weber T, Otto C: Wehrmedizin und Wehrpharmazie 2/2001; 10–17.

Anschrift für die Verfasser:
Oberfeldarzt Dr. med. Christoph Otto
Bundesministerium der Verteidigung
Führungsstab des Sanitätsdienstes Fü San Pers Z
Postfach 13 28, 53003 Bonn

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