ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2003Terminologie/Programme: Die unwirkliche Wirklichkeit der Medizin

THEMEN DER ZEIT

Terminologie/Programme: Die unwirkliche Wirklichkeit der Medizin

Dtsch Arztebl 2003; 100(3): A-104 / B-95 / C-93

Wichert, Peter von

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Grenzen der Standardisierung werden evident.

Obwohl eine Überregulierung allen Industriestaaten eigen ist, führt die zunehmende Komplexität der gesellschaftlichen Regeln in Deutschland dazu, dass vonseiten der Exekutive versucht wird, Probleme, anstatt sie durch Deregulierung gar nicht entstehen zu lassen, durch weitere Regularien zu lösen (9). Diese Situation trifft auch das Gesundheitswesen, das sich in einem Regelungslabyrinth verfangen hat. Budget, Punktwert und Qualitätsmanagement sind hierfür Stichworte.
Im Bewusstsein der Notwendigkeit, vor dem Kollaps des Gesundheitssystems etwas tun zu müssen, haben die Regierungen seit Jahren das System mit einer Vielzahl wenig abgestimmter Veränderungen überzogen und damit alle vernunftorientierten Steuerungsmechanismen außer Kraft gesetzt. Was zu erwarten war, ist eingetreten: Übersichtlichkeit, Planungssicherheit und Kostenreduktion wurden nicht erreicht, ebenso wenig eine Verbesserung der Behandlung der Patienten oder der Behandlungsergebnisse. Obwohl steigende Krankheitskosten in der Öffentlichkeit ständig als Grund für notwendige „Reformen“ erwähnt werden, hat sich tatsächlich der Anteil der Krankheitskosten am Bruttoinlandsprodukt in den letzten Jahren kaum verändert. Resultat dieses Prozesses ist eine nachhaltige Frustration fast aller im Gesundheitswesen Tätigen. Die ersten, die daraus Konsequenzen gezogen haben, sind die Ärzte am Beginn ihrer Laufbahn (7). Sie bleiben dem Medizinbetrieb einfach fern.
Die Exekutive versucht, die aus dem Ruder gelaufene Entwicklung in den Griff zu bekommen, indem sie unter dem Siegel „Qualität“ weitere bürokratische Ebenen einzieht, die in das Arzt-Patienten-Verhältnis direkt hineinwirken. Wenngleich diese administrativen Prinzipien zumeist nicht in Deutschland erdacht wurden, sondern aus Australien, Großbritannien oder den USA stammen, sollen sie hier in Deutschland zu einem Totalkorsett der Medizin werden, vermutlich weil die Berater der Exekutive, die allesamt keine praktisch tätigen Ärzte sind, nicht wissen, was Patient und Arzt zusammenbringt.
Die Begriffe beziehungsweise Kryptogramme hierzu sind unter anderen medizinische Leitlinien, EbM, DRG, HTA und DMP. Die verwirrende Terminologie, die eben auch dadurch einer Sinnentleerung unterliegt, ist andererseits geeignet, als Disziplinierungsinstrument zumindestens derjenigen zu dienen, die diesen Begriffen unvorbereitet gegenüberstehen. Derjenige, der schon länger mit der medizinischen Wissenschaft zu tun hatte, fragt sich, worin die Innovation dieser Ansätze bestehen soll, diejenigen, die am Beginn ihres Berufsweges stehen, fragen sich, wie sie die Verbindung zur Biologie des menschlichen Lebens herleiten sollen.
Leitlinien
Wer vor einigen Jahren ein Lehrbuch der Medizin aufschlug, fand darin Leitlinien, auch wenn diese damals nicht so genannt wurden, sondern als medizinisches Wissen bezeichnet wurden, Wissen, das zu erwerben, aber ebenso zu hinterfragen selbstverständlich war und tatsächlich die Basis für den beeindruckenden Wissensfortschritt der letzten zwei bis drei Jahrzehnte gebildet hat. Obwohl also keine Neuigkeit, haben Leitlinien den Aspekt einer vorgeprüften Handlungsanweisung, die auch denjenigen in die Lage versetzt, ärztliche Entscheidungen zu fällen, der nicht über eigene Kenntnisse im Zentrum des jeweiligen Problems verfügt. Damit zeigt sich gleichzeitig ihre Limitierung. Derjenige, der das klinische Problem nicht beurteilen kann, kann auch Leitlinien nicht sinngestaltend anwenden. In der Hand unerfahrener Ärzte können Leitlinien sogar gefährlich werden, weil wichtige klinische Probleme übersehen werden können. Eine Vertiefung der Qualität ärztlichen Tuns ist so nicht zu erreichen. Leitlinien nützen nur jenen, denen die klinische Problematik ohnehin bewusst wurde. Dennoch kann durch Leitlinien mit einem Ausarbeitungsmodus, so wie beispielsweise von der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften betrieben, ein Zuwachs an Klarheit oder das Bewusstwerden eines klinischen Problems erreicht werden (4, 5). Zudem sind Leitlinien geeignet, ein „standardisiertes“ Vorgehen in bestimmten klinischen Fragestellungen mit der Option des Vergleichs und damit der Gewinnung ärztlich-medizinischer Erkenntnisse zu ermöglichen. Es ist aber auch klar, dass dieses Instrument nur in bestimmten Problemkreisen sinnvoll funktionieren kann. Eine generelle Anwendung von Leitlinien, so wie es die Politik fordert, ist biologisch verfehlt, weil man dadurch die individuelle Komponente des Krankheitsprozesses übersehen würde und den Patienten als biologisch und psychologisch gestaltenden Teil dieses Krankheitsprozesses nicht einbezöge. In der Diskussion zum Thema Leitlinien tritt diese Überlegung völlig in den Hintergrund, insbesondere dort, wo der ärztliche Aspekt zugunsten ökonomischer Gegebenheiten vernachlässigt wird. Sinnvolle Handlungskorridore für den Arzt in Form von Leitlinien sind in vielen medizinischen Problemfeldern nützlich und sollten weiterhin von den Fachgesellschaften gepflegt werden. Sie sind jedoch auf die medizinisch-wissenschaftlichen Fragen zu konzentrieren, die dieser Methodik zugänglich sind.
EbM – „evidence based medicine“
Die „evidence based medicine“ (EbM) wird heute als Goldstandard aller medizinischen Entscheidungen gehandelt. Der Begriff „evidence“ bedeutet in der deutschen Sprache gesichertes Wissen, im englischen Sprachraum aber eine Methode des Wissenserwerbs (6). Seitdem dieser Begriff Eingang in einen Gesetzestext gefunden hat, ist diese semantische Differenz, die von fundamentaler Bedeutung ist, per Verordnung aufgehoben, sodass jeder den Begriff nach eigenem Gutdünken interpretieren und gebrauchen kann. Sowohl Leitlinien wie auch „Disease-Management-Programme“ (DMP) sollen auf „evidence based medicine“ aufgebaut werden.
Von Kanada und Großbritannien ausgehend, hat sich ein System etabliert, klinische Studien zu bewerten, auch mit der Hoffnung, aus dann größeren Kollektiven größere Sicherheit für die klinische Aussage und für therapeutische Entscheidungen zu gewinnen. Das Ergebnis solchen Tuns wird von manchen Autoren als „evidence based medicine“ bezeichnet. Es soll keinesfalls der Überzeugung widersprochen werden, dass randomisierte, doppelblind organisierte Studien in der Lage sind, wirkliche Aussagen über bestimmte Therapieverfahren zu machen. Es muss aber gesagt werden, dass dieser methodische Ansatz nur einen sehr begrenzten Sektor der medizinischen Problematik umfasst. Vielmehr verwundert die Leichtfertigkeit, mit der die „Hersteller“ solcher Analysen unterschiedliche Populationen mit höchst differenten Lebensbedingungen und durchaus differenter Ausgangslage zusammenmischen und hoffen, damit gesicherte Aussagen für ein klinisches Problem zu erzielen. Das mag mathematisch-statistisch erlaubt sein, biologisch-medizinisch ist es verfehlt. Zum totalen Missgriff wird es aber, wenn solche Verfahren in einem Gesetzestext als „Goldstandard“ auftauchen. Damit ist die Biologie entrechtet worden und das wissenschaftliche Denken in der Medizin kompromittiert.
Bisher hat das, was unter dem Schlagwort „evidence based medicine“ pro-
pagiert wird, noch keinen Belastungstest bestanden. Schaut man in entsprechend hochgelobte Sammlungen von „evidence based medicine“ wie die der Cochrane Collaboration, ist man vom dort gebotenen Niveau eher enttäuscht als gut informiert (2). Ein gutes Lehrbuch ist kritischer, wissenschaftlicher in der Aussage und hilfreicher für den Arzt in der Betreuung eines individuellen Patienten als eine Zusammenstellung nach statistischen Gesichtspunkten gewerteter klinischer Studien. Wer Metaanalysen über den klinischen Wert eines persönlichen Reviews eines klinischen Themas stellt, verkennt die Notwendigkeit, alle medizinische Erkenntnis auf den jeweils zu behandelnden Patienten hin zu individualisieren.
Entwissenschaftlichung
Tatsächlich handelt es sich um ein Verfahren zur „Entwissenschaftlichung“ der Medizin. Es wird nicht mehr verlangt oder erwartet, dass sich der Arzt aufgrund seiner wissenschaftlichen Ausbildung zu einem Problem seines Patienten Gedanken macht, sondern dass er einer Studie folgt, die als „evidence based medicine“ klassifiziert ist. Zwar wird ihm aufgetragen, den wissenschaftlichen Gehalt jeweils zu prüfen, eine gleiche Auflage entfällt aber für diejenigen Instanzen, die, mit geringer Fachkompetenz ausgerüstet, aufgrund solcher Klassifizierungen bestimmte Diagnose- und Therapieverfahren verbindlich festlegen sollen. Als wissenschaftliche Disziplin ist die Medizin in ständigem Fluss. Niemand, auch der Koordinierungsausschuss nicht, kann in die Zukunft sehen. Mithin werden alle innovativen Elemente aus der Medizin herausgekürzt, da sie per se nicht „evidence based“ sein können. Die bürokratischen Verfahren, die dem Abhilfe schaffen sollen, sind unerprobt und den Interessenkonflikten der Vertragsparteien im Gesundheitswesen ausgesetzt.
Es ist im Übrigen nicht so, dass nur randomisierte Studien in der Medizin zu wissenschaftlichen Erkenntnissen führen, auch klinische Beobachtungen und physiologische Experimente sind dazu in der Lage. In anderen Wissenschaftsgebieten werden Erkenntnisse nur durch Experimente und Beobachtungen gewonnen, wie beispielweise in der Physik oder Astronomie oder auch Biologie. Randomisierte Studien sind in der Astronomie unbekannt, dennoch zweifelt kaum jemand daran, dass Astronomie eine Wissenschaft ist. Man muss festhalten, dass über die therapeutisch fokussierte Methodik und Fragestellung klinischer Studien weitere wissenschaftlich fundierte Verfahren zur Beantwortung von komplexen Fragen zur Verfügung stehen, die nicht schon deswegen abzulehnen sind, weil sie nicht der Studienmethodik folgen.
Insbesondere im politischen Raum wird unter Benutzung des Begriffes „evidence based medicine“ und dem damit angeblich implizit eingebrachten Qualitätsbezug argumentiert, wenn gleichzeitig auf Leistungsreduktion direkt oder verschämt verwiesen werden soll. Die Entwicklungen, die die Medizin auf eine wissenschaftliche Grundlage gestellt haben, haben sie „evidenzbasiert“, wenngleich das damals nicht so genannt wurde. Evidence in der Medizin ist also keinesfalls neu oder revolutionär, sondern einfach immer schon selbst
verständlich gewesen, jedenfalls in Deutschland und jedenfalls in der Schulmedizin. Offenbar ist das denen, die diesen Begriff jetzt ständig gebrauchen, nicht klar gewesen, was bei Laien nicht verwundert, bei Ärzten aber erschüttert. Vollends zur Farce wird die staatliche Vorgabe von „evidence based medicine“ aber dadurch, dass die gleichen Stellen eine gänzlich ungeprüfte und unwissenschaftliche Therapie gesetzlich von jeder Kontrolle freistellen. Das offizielle Theater „evidence based medicine“ sollte die Ärzte nicht daran hindern, wie bisher auf sauberer wissenschaftlicher Grundlage in Diagnostik und Therapie ihre Patienten zu versorgen.
DMP – Disease-Management- Programme
Die Überlegung, durch strukturierte Behandlungsprogramme, Disease-Management-Programme, insbesondere durch solche, die auf wissenschaftlicher Basis ruhen (moderne Terminologie –
evidenzbasiert), in der Behandlung vor allem chronisch Kranker zu einer Qualitätsverbesserung zu gelangen, vielleicht auch Kosten einzusparen, ist verständlich. Sie wird derzeit im Rahmen des Risiko­struk­tur­aus­gleichs favorisiert und hat Eingang in staatliche Verordnungen gefunden. Dabei wird allerdings zweierlei übersehen: Es können zwar diagnostische Verfahren zwingend vorgeschrieben werden (zum Beispiel in der Transfusionsmedizin), aus rechtlichen Gründen aber nie interventionelle Verfahren. Als solche müssen in diesem Zusammenhang auch Anwendungen oder Nichtanwendungen bestimmter Medikamente oder anderer Verfahren angesehen werden. Wäre es anders, müsste der Patient den Arzt vor Beginn der Behandlung juristisch freistellen, weil der Arzt die individuelle Reaktion des Patienten oder den Erfolg des Behandlungsverfahrens auf ein nicht vom Arzt zu verantwortendes Verfahren nicht vorhersehen kann. Anderenfalls müsste der Verordnungsgeber die zivil- und strafrechtliche Verantwortung übernehmen, so wie es früher bei der Pockenimpfung der Fall war.
Diese Überlegungen sind nicht fiktiv, da es aus praktischen Erwägungen heraus unmöglich sein wird, die DMP so zu individualisieren, dass sie die Breite der klinischen Probleme und die unterschiedliche Morbidität, zum Beispiel einer so großen Gruppe von Patienten wie die der Typ-2-Diabetiker, berücksichtigen können. Bisher hat niemand gezeigt, dass die flächendeckende Anwendung solcher Programme im statistischen Durchschnitt zu besseren Ergebnissen führt (outcome) als der individuelle Zugang zum einzelnen Patienten. Diese Aussage bedeutet nicht, dass nicht Raum zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse bei vielen Patientengruppen vorhanden wäre, sondern hinterfragt nur die jetzt mit unerhörtem bürokratischen Aufwand versehenen, per Gesetz verordneten, Therapiemodalitäten. Man fragt sich, warum diese sehr einfachen Überlegungen zu den DMP nicht vom Verordnungsgeber beziehungsweise seinen Beratern angestellt wurden, bevor eine solch gravierende Veränderung des Betreuungssystems inauguriert wurde.
Darüber hinaus verletzt DMP das Prinzip der Humanität, das besagt, dass die Medizin keine Krankheiten, sondern Kranke behandeln soll, voller Beachtung derer körperlicher und geistiger Individualität. Es sollte allen Akteuren an diesem Programm, vor allem aber der Öffentlichkeit, das heißt auch den Politikern, klar sein, welchen Paradigmenwechsel die Einführung dieser Modalitäten in die deutsche Medizin bedeuten wird. Das Tor zu einer verbürokratisierten, entindividualisierten und damit im ursprünglichen Sinne inhumanen Medizin wird geöffnet.
HTA – Health Technology Assessment
Ohne Zweifel bedarf es in einer Medizin, die Technik in Diagnose und Therapie anwendet, einer Bewertung der Verfahren, um diese kritisch beurteilen zu können. Es ist aber eine Illusion zu glauben, ihren Wert, unabhängig vom Patienten, nach Art einer Metaanalyse bewerten zu können, da gesundheits-technische Verfahren nur im Kontext des gesamten Behandlungsprozesses gesehen werden können und isoliert keine Bedeutung haben. So macht es beispielsweise keinen Sinn, die Rolle des Herzkatheterverfahrens zu beurteilen, ohne die gleichzeitig ablaufenden diätetischen, medikamentösen und rehabilitativen Maßnahmen in der Behandlung der koronaren Herzkrankheit in die Beurteilung mit einzubeziehen. Zudem bedürfen „health technology reports“ wie Leitlinien einer ständigen zeitnahen Aktualisierung, um überhaupt nützlich zu sein. Hierfür stehen allerdings kaum Fachleute zur Verfügung. Werden solche Berichte aber nicht von Fachleuten
erstellt, sondern enthalten sie lediglich statistisch-tabellarische Zusammenstellungen, haben sie keinen Wert, wie schon jetzt an einigen Beispielen der bisher vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information veröffentlichten Berichte festgestellt werden kann.
Ausblick
Es ist sehr bedauerlich, dass die notwendige Neuordnung des Gesundheitswesens in Deutschland zwar unter dem Schlagwort „Qualitätssteigerung“ angepriesen wird, tatsächlich aber Kostenerwägungen ausschlaggebend sind (3). Daten, die ordnungspolitische Entscheidungen erlauben könnten, stehen nicht zur Verfügung. Unter „ökonomischen“ Überlegungen ist es zusätzlich zweifelhaft, ob sich der administrative Aufwand, der mit den dargestellten Systemveränderungen einhergeht, überhaupt lohnen wird. Für die sinnvolle Bedeutung einer grundsätzlichen und flächendeckenden Anwendung neuer Organisationsformen und Abrechnungsverfahren fehlt jeder Beweis. Diese Fragen könnten nur im Rahmen einer gezielten Versorgungsforschung mit wissengetriebener Methodik beantwortet werden, für die aber in der Bundesrepublik alle, insbesondere alle finanziellen, Voraussetzungen fehlen (8). Das Fehlen aller wissenschaftlichen Daten gibt aber den jetzt geplanten beziehungsweise schon eingeleiteten Systemveränderungen einen Hazardcharakter. Der Hinweis auf vereinzelte Erfahrungen in anderen Ländern hilft nicht viel, da aus völlig anderen Verhältnissen keine Rückschlüsse auf Deutschland gezogen werden können. An die Möglichkeit, Neuordnungsprinzipien auf wissenschaftlicher Basis erst zu erarbeiten und erst dann einzuführen, glaubt im Zeitalter der ökonomisch-ideologischen Grundhaltung ohnehin niemand. Dabei wären wir eigentlich unseren Patienten und der Bevölkerung insgesamt gerade dieses schuldig, denn es unterliegt keinem Zweifel, dass nur weiterer wissenschaftlich-klinischer Fortschritt, gewonnen durch Untersuchungen auf allen methodischen Feldern, Gesundheit und Wohlbefinden sowie Altwerden und Lebensqualität unserer Bevölkerung erhalten und mehren kann (1).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 104–107 [Heft 3]

Literatur
1. AWMF und BÄK: Resolution „Arztbild in einer sich wandelnden Medizin – individuelle Patientenversorgung versus Listenmedizin“.
2. www.Cochrane.de
3. Friedrich-Ebert-Stiftung: Eckpunkte einer neuen Gesundheitspolitik.
4. Kopp I, Enke A, Lorenz W: Leitlinien als Instrument der Qualitätssicherung in der Medizin, Bundesgesundheitsbl. 2002; 45: 223–233.
5. Leitlinienmanual von AWMF und ÄZQ, Z ärztl Fortbildg 2001; Suppl 1: 95.
6. Rogler G, Schölmerich J: Evidence-based medicine – oder: die trügerische Sicherheit der Evidenz, Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1122–1128.
7. Rothmund M: Ärztemangel relativ, Dtsch Med Wschr 2002; 127: 893.
8. Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.
9. Zehnpfennig B: Krämer im Tempel der Wissenschaft, FAZ vom 22. Mai 2002.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Peter von Wichert
Eppendorfer Landstraße 14
20249 Hamburg
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