ArchivDeutsches Ärzteblatt42/1996Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen

MEDIZIN: Diskussion

Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen

Koletzko, Berthold; Sachse, U.; Hower, Jürgen; Martin, Thomas; Bott, Jochen

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Berthold Koletzko, Prof. Dr. med. Kurt Ullrich, Prof. Dr. med. Michael Becker, PD Dr. rer. nat. Ulrike Beisiegel, Prof. Dr. med. Peter Schwandt in Heft 11/1996
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LNSLNS Angaben decken sich nicht
Koletzko und Ullrich fassen in ihrem Review-Artikel zur "Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen" den derzeitigen Kenntnisstand zusammen. Einige Gesichtspunkte zum Thema werden nicht berücksichtigt. Die Autoren sprechen sich in Anlehnung an die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen für ein generelles Cholesterinscreening aus. Hierbei wird nicht auf die kontrovers geführte Diskussion und die amerikanischen Empfehlungen sowohl des NCEP (National Cholesterol Education Program) als auch der AAP (American Academy of Pediatrics) eingegangen, die sich nicht mit denen der deutschen Arbeitsgemeinschaft decken. Das amerikanische Expertenpanel der NCEP prüfte nachfolgende Fragen:
¿ Kein Cholesterinscreening,
À Cholesterinscreening bei einer positiven Familienvorgeschichte mit kardiovaskulären Erkrankungen,
Á Cholesterinscreening bei hohem Wert eines Elternteils,
 Screening aller Kinder.
Im Ergebnis entschied sich die Expertengruppe 1992 für ein selektives Screening unter Punkt 2 und 3. Ein universelles Cholesterinscreening wurde aus folgenden Gründen abgelehnt.
¿ Obwohl erhöhte Cholesterinspiegel im Kindesalter erhöhte Spiegel für das Erwachsenenalter erwarten lassen, ist der Vorhersagewert relativ gering und nur für die primäre familiäre Hypercholesterinämie sicher. Viele Kinder mit hohen Cholesterinwerten benötigen im Erwachsenenalter keine Behandlung. Andererseits werden etwa 40 Prozent der behandlungsbedürftigen Erwachsenen durch ein Screening im Kindesalter nicht entdeckt.
À Universelles Screenen kann zu einer Vielzahl falsch positiver Befunde, unnötiger Therapie und zu unnötigen Ängsten führen.
Á Selbst für die meisten Hoch-Risiko-Familien genügt der Beginn der senkenden Therapie zu Beginn des Erwachsenenalters.
 Es liegen zur Zeit noch keine ausreichenden Daten vor, die eine Sicherheit der medikamentösen Therapie für das Kindesalter garantieren.
Neben dem NCEP befürwortete auch die AAP das selektive Cholesterol-Screening. Die Cholesterinkonzentration läßt nach Auffassung der AAP keine sichere Aussage über die LDL-Konzentration zu. Universelles Screening wird von der AAP erst dann befürwortet, wenn es verläßliche Testmethoden gibt, die eine bessere Einschätzung des kardiovaskulären Risikos im Erwachsenenalter bereits in der Kindheit ermöglichen. In den meisten Fällen ist ein erhöhter Cholesterinwert im Kindesalter nur ein Risikofaktor für einen erhöhten Cholesterinwert im Erwachsenenalter, welcher wiederum nur ein Risikofaktor unter mehreren für eine koronare Herzerkrankung ist.
In diesem Zusammenhang wäre eine Begründung des Unterschiedes in den deutschen und amerikanischen Empfehlungen von Interesse.


Cand. med. U. Sachse
Dr. med. Jürgen Hower,
Kinderarzt
Nachtigallental 3
45478 Mülheim a. d. Ruhr


Schlußfolgerung unlogisch
In dem Artikel zeigt sich eine einseitige Festlegung in einer seit Jahren kontrovers geführten Diskussion (1, 4). Da es sich bei dem empfohlenen Massenscreening um eine Intervention bei gesunden und beschwerdefreien Kindern handelt, ist diese selbstverständlich erst dann gerechtfertigt, wenn der Nutzen zweifelsfrei belegt ist. Eindeutig trifft dies weder für ein Cholesterin-Screening noch die empfohlenen Therapiemaßnahmen zu (1).
Aus den Daten der Muscatine-Studie (2) geht klar hervor, daß hohe Cholesterinspiegel im Kindesalter nicht zwangsläufig auch hohe Cholesterinspiegel im Erwachsenenalter bedeuten müssen. So hatten zum Beispiel nur 34 Prozent der Kinder mit den höchsten Cholesterinwerten (90. Perzentile oder darüber) als Erwachsene einen Cholesterinspiegel über 240 mg%, und bei 29 Prozent lag der Cholesterinspiegel sogar unter 200 mg%. Durch Cholesterinspiegel-Bestimmung im Kindesalter kann die Höhe des Cholesterins im Erwachsenenalter nicht mit ausreichender Sicherheit vorhergesehen werden, eine unnötige Beunruhigung und nicht angebrachte Therapiemaßnahmen sind die Folge ungezielter Screeninguntersuchungen. Es ist nicht nur die prognostische Bedeutung erhöhter Cholesterinspiegel im Kindesalter ungeklärt, sondern auch die Auswirkungen einer Therapie. Die extrem seltene Form der homozygoten familiären Hypercholesterinämie kann nicht als Begründung für die Einführung derartiger Interventionsprogramme dienen.
Die Autoren sprechen von dem belegten Nutzen einer effektiven Senkung stark erhöhter LDLCholesterinspiegel bei Erwachsenen und begründen damit ihre Forderung nach Diagnostik und Therapie von Fettstoffwechselstörungen bei Kindern. Diese allgemein gehaltene Feststellung muß wie folgt präzisiert werden: Ein relevanter Nutzen (Verringerung von Koronar- und Gesamtmortalität) konnte bisher nur im Rahmen der Sekundärprävention durch den Lipidsenker Simvastatin nachgewiesen werden; übrigens unabhängig vom Cholesterinspiegel (3). In der Primärprävention – und eine solche wird ja von den Autoren gefordert – konnte die Mortalität nicht gesenkt werden (5). Gänzlich unverständlich sind deshalb die Empfehlungen der Autoren für eine medikamentöse Therapie bei Kindern. Die Auswirkungen einer jahrzehntelangen cholesterinsenkenden Medikation sind derzeit weder untersucht noch abschätzbar, die angegebene Indikation zur medikamentösen Therapie (LDL-Cholesterin > 190 mg%) ist unverantwortlich. Als Medikamente der zweiten Wahl werden Fibrate empfohlen. In der Clofibrat-Studie der WHO war die Mortalität in der behandelten Gruppe um 47 Prozent erhöht, für die von den Autoren empfohlenen Substanzen Bezafibrat und Fenofibrat liegen keine entsprechenden Untersuchungen vor (5). Eine solche Empfehlung orientiert sich an den Wirkungen auf Surrogat-Parameter (Cholesterin) und nicht an klinisch relevanten Punkten wie Morbidität, Mortalität und Arzneimittelsicherheit.
Neben den medizinischen Risiken müssen auch psychosoziale Aspekte berücksichtigt werden. Viele Kinder werden unnötig als krank und für die koronare Herzerkrankung prädisponiert etikettiert, ihnen wird eine Vielzahl von Cholesterinbestimmungen und eine restriktive Diät zugemutet. Ob diese Belastung für das Kind und die Familie zu rechtfertigen ist, möchten wir in Frage stellen, auch, ob die Autoren dieses Thema mit genügend Objektivität und kritischer Sorgfalt angegangen sind. Wir stimmen Newman (1) zu, daß es in den ersten zwei Jahrzehnten des Lebens viele Dinge gibt, die wichtiger sind als das Cholesterin, zum Beispiel Eiscreme zu genießen.


Literatur
1. Newman TB, Browner WS, Hulley SB: The case against childhood cholesterol screening. JAMA 1990; 264: 3039–43
2. Lauer RM, Clarke WR: Use of cholesterol measurements in childhood for the prediction of adult hypercholesterolemia. The Muscatine Study. JAMA 1990; 264: 3034–38
3. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Baseline serum cholesterol and treatment effect in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1995; 345: 1274–75
4. Dalen JE: Detection and treatment of elevated blood cholesterol. Arch Intern Med 1991; 151: 25–28
5. Smith GD, Pekkanen J: Should there be a moratorium on the use of cholesterol lowering drugs? BMJ 1992; 304: 431–34


Dr. Thomas Martin
Lindenstraße 4
36037 Fulda


Dr. Jochen Bott
Sigmaringer Straße 27
10713 Berlin


Schlußwort
Die Autoren beider Leserbriefe stellen in Frage, ob das Angebot eines generellen Cholesterinscreenings bei Kindern ratsam und gerechtfertigt ist. Unseres Erachtens ist ein Screening mit dem Ziel der Aufdeckung mäßig erhöhter Cholesterinwerte bei Kindern und Jugendlichen nicht sinnvoll. In Longitudinalstudien fand sich zwar eine statistisch signifikante Korrelation der im Kindes- und später erneut im Erwachsenenalter bestimmten Cholesterinwerte, aber der Vorhersagewert für eine relevante Fettstoffwechselstörung im Erwachsenenalter ist insgesamt unzureichend niedrig (1),
und eine Korrelation zu einer später erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität ist nicht belegt. Im Gegensatz dazu findet man jedoch ein hochgradiges "Spurhalten" oder sogenanntes "Tracking" erhöhter Cholesterinwerte im Kindes- und Erwachsenenalter bei angeborenen Störungen des Cholesterinstoffwechsels, wie der familiären Hypercholesterinämie oder dem familiären Apoprotein-B-Defekt (1). Die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen in der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin sprechen sich deshalb nicht für ein ungezieltes Screening auf mäßig erhöhte Cholesterinwerte aus, sondern ausdrücklich für Maßnahmen zur frühen Erkennung und Behandlung schwerer angeborener Cholesterinstoffwechselstörungen. Bei diesen Erkrankungen erscheint eine Diagnose und Therapieeinleitung bereits im Kindes- und Jugendalter wichtig. Nicht nur bei der seltenen homozygoten, sondern auch bei der häufigen heterozygoten Form der familiären Hypercholesterinämie treten bereits in der dritten Lebensdekade hämodynamisch relevante Koronarstenosen und fatale Myokardinfarkte auf (2, 3). Deshalb erscheint ein Therapiebeginn vor dem 20. Lebensjahr sinnvoll.
In den Vereinigten Staaten wird von der American Academy of Pediatrics und dem National Cholesterol Education Program ein selektives Cholesterinscreening bei Kindern mit positiver Familienanamnese für kardiovaskuläre Ereignisse empfohlen. Diese Empfehlung entspricht dem eigentlich völlig selbstverständlichen ärztlichen Vorgehen, bei einer behandelbaren erblichen Erkrankung mit relevanter Morbidität eine gezielte Familienuntersuchung durchzuführen, um weitere betroffene Familienangehörige zu identifizieren. Die Durchführung eines allgemeinen Cholesterinscreenings wurde in den USA von den beiden genannten Expertenkommissionen nicht empfohlen, während sich die Expertenkommission der American Health Foundation dafür aussprach (4). Unbestritten und durch verschiedene Studien belegt ist jedoch, daß mit einem "selektiven Cholesterinscreening" die Mehrzahl von Kindern mit deutlich erhöhten Cholesterinwerten nicht entdeckt wird, unter anderem weil die Eltern aufgrund ihres oft noch jugendlichen Alters ohne manifeste Symptome sind und weil die familienanamnestischen Daten vielfach nicht vollständig erhoben werden können. Bei der Einschätzung der in den USA verfaßten Stellungnahmen ist zu berücksichtigen, daß im Gegensatz zu Deutschland in den Vereinigten Staaten ein pädiatrisches Vorsorgeprogramm für alle Kinder nicht existent ist. Das Angebot eines allgemeinen Cholesterinscreenings wäre dort also mit einem erheblichen logistischen und finanziellen Aufwand verbunden.
In der Bundesrepublik Deutschland wird seit dem Gesundheits-Reformgesetz von 1989 allen Erwachsenen ab dem Alter von 35 Jahren im Rahmen des zweijährlichen "Check-up 35" ein Cholesterinscreening angeboten. Dieses Vorgehen dient nicht der Frühdiagnose angeborener Stoffwechselstörungen. Um dieses Ziel zu erreichen, kann bei den in Deutschland etablierten pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen ein Cholesterinscreening mit sehr geringem Mehraufwand angeboten werden und ist heute bereits im Leistungskatalog der von vielen gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen übernommenen Jugendgesundheitsuntersuchung JI enthalten. Allerdings müssen hier qualitätsgesicherte, zuverlässige Testmethoden eingesetzt und ein kindgerechtes Vorgehen gewählt werden. Mit den Autoren der Leserbriefe stimmen wir darin überein, daß unnötige Ängste und psychosoziale Belastungen sowie ungerechtfertigte Therapien vermieden werden müssen, und gerade deshalb sollte mit unserem Beitrag eine Orientierung für ein im Kindesalter angemessenes Vorgehen gegeben werden. Bei der kritischen Beurteilung der für das diagnostische und therapeutische Vorgehen empfohlenen Richtwerte sollten die unterschiedlichen Normalbereiche im Kindes- und Erwachsenenalter berücksichtigt werden. Die Therapieentscheidung kann zusätzlich durch die Umstände des Einzelfalles, die Familienanamnese, die Plasmakonzentration des HDLCholesterins und das Geschlecht beeinflußt werden.
Die Entscheidung zu einer diätetischen oder medikamentösen Therapie bei Kindern mit angeborenen Formen der Hypercholesterinämie beruht in der Tat auf einer ärztlichen Ermessensentscheidung. Ein unangreifbarer wissenschaftlicher Nachweis des Nutzens einer solchen therapeutischen Intervention ist nicht zu leisten, denn dies würde eine randomisierte Therapiezuordnung einer großen Zahl von Kindern mit primär genetischer Hypercholesterinämie und regelmäßige Nachuntersuchung über einen langfristigen Zeitraum erfordern. Allerdings besteht in der Befürwortung einer Therapie bei Kindern mit schwerer Hypercholesterinämie Übereinstimmung mit den hiermit befaßten europäischen Fachgesellschaften sowie der American Academy of Pediatrics, dem National Cholesterol Education Program und der American Health Foundation.
Auch bei Kindern liegen gut dokumentierte Erfahrungen zur Effektivität und Sicherheit der diätetischen Therapie und der medikamentösen Behandlung mit Anionenaustauscherharzen, Sitosterol und Fibraten vor (5, 6). Nichtsdestoweniger ist eine sorgfältige ärztliche Überwachung einschließlich einer altersgemäßen Diätberatung (7) notwendig, um nachteilige Wirkungen und eine Beeinträchtigung der Lebensfreude zu vermeiden.


Literatur
1. Boulton TJC: The notion of tracking. In: Boulton TJC, Laron Z, Rey J (Hrsg): Long-term consequences of early feeding. Philadelphia, Lippincott-Raven 1996: 99–111
2. Slack J: Risks of ischaemic heart disease in familial hyperlipoproteinaemic states. Lancet 1996; II: 1380–
1382
3. Mabuchi H, Koizumu J, Shimizu M, Takeda R: Development of coronary heart disease in familial hypercholesterolemia. Circulation 1989; 79: 225–332
4. Wynder EL, Berenson GS, Strong WB, Williams C: Coronary artery disease prevention, a pediatric perspective. An American Health Foundation Monograph. Prev Med 1989; 18: 323–409
5. Koletzko B, Kupke I, Wendel U: Treatment of hypercholesterolemia in children and adolescents. Acta Paediatr 1992; 81: 682–685
6. Becker M, Staab D, von Bergmann K: Long-term treatment of severe familial hypercholesterolemia in children: effect of sitosterol and bezafibrate. Pediatrics 1992; 89: 138–142
7. Koletzko, B., Bohoupol, K., v. Schenk, U.: Hast Du auch hohes Cholesterin? Ein Ernährungsratgeber für Kinder und Eltern. Darmstadt, Steinkopff, 1996


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Berthold Koletzko
Kinderpoliklinik der Universität München
Pettenkoferstraße 8 a
80336 München

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