ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2003Chefärzte – Mustervertrag mit Arbeitgeberschlagseite: Unangemessene Vorwürfe

THEMEN DER ZEIT: Diskussion

Chefärzte – Mustervertrag mit Arbeitgeberschlagseite: Unangemessene Vorwürfe

Dtsch Arztebl 2003; 100(4): A-169 / B-155 / C-151

zu dem Beitrag Deutsche Krankenhausgesellschaft revidiert Empfehlungen von Ulrich Baur in Heft 22/2002
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LNSLNS Im Beitrag hat sich Baur mit der im Februar 2002 vom Vorstand der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verabschiedeten Neufassung des DKG-Chefarzt-Mustervertrages befasst. Das von ihm als „Mustervertrag mit Arbeitgeberschlagseite“ verworfene Vertragswerk demotiviere die betroffenen Ärzte „noch stärker, als dies bereits die fünfte Auflage von 1996 getan“ habe. Er spricht von „Knebelungsverträgen“, „konfiskatorischen Abgabenregelungen“, einer „Gängelei der Leistungsträger eines Unternehmens“ sowie der „Zerstörung unternehmerischen Denkens und Handelns“. Derart bereits in der Diktion unangemessene Vorwürfe geben Anlass, die erhobene Kritik einmal gänzlich unaufgeregt Revue passieren zu lassen und auf ihre tatsächliche Berechtigung hin zu überprüfen.
Die künftigen DRG-Rahmenbedingungen für Krankenhäuser lassen sich in Kurzform wie folgt skizzieren: Drastisch verschärfter Wettbewerb, beschleunigter Strukturwandel im Gesundheitswesen, leistungsorientierte Vergütung, hohe Transparenz über Leistungen und Kosten bei einem insgesamt nicht zu erwartenden Anstieg der GKV-Mittel für den stationären Bereich. Der mit der DRG-Einführung verbundene Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung zwingt das einzelne Unternehmen Krankenhaus zu einer vollständigen Neuausrichtung, wenn es weiterhin an einem deutlich raueren Markt existieren will. Eine solche Neuausrichtung betrifft alle Leistungsbereiche und kann nicht gerade vor der Vertragsgestaltung mit den leitenden Abteilungsärzten Halt machen. Dabei müssen zwangsläufig auch lieb gewonnene Gewohnheiten auf den Prüfstand der ökonomischen Vernunft gestellt werden. Zu Recht weist deshalb z. B. Genzel auf die im Zuge der verschiedenen GKV-Strukturreformen gewachsene ökonomische Mitverantwortung des ärztlichen Dienstes hin: Da dem ärztlichen Dienst im Krankenhaus Leitungsfunktion zukomme, sei es unabdingbar, ihn auch in die ökonomische Verantwortung einzubeziehen. Der ärztliche Dienst bestimme in Diagnostik und Therapie das Betriebsgeschehen im Krankenhaus, sein Handeln habe damit erhebliche Kostenrelevanz. Dies bedinge – so Genzel – folgende Unternehmens- und Managementanforderungen an leitende Ärzte:
- fachliche und personale Organisationsverantwortung für die Abteilung,
- zunehmende Budget-, Kosten-, Leistungs- und Erlösverantwortung,
- Steuerung und Kontrolle der zunehmenden Dokumentationsaufgaben hinsichtlich der internen und externen Qualitätssicherung, vor allem aber der Codierqualität im Rahmen des neuen DRG-gestützten Vergütungssystems,
- Umsetzung der dem Vergütungssystem immanenten Verweildauerverkürzung,
- zunehmende Integrationsaufgaben im vor- und nachstationären Bereich (integrierte Versorgung), Verzahnung mit den ambulanten ärztlichen und pflegerischen Bereichen.
Exakt diese künftig für das ökonomische Überleben notwendigen Anforderungen an eine neue Chefarztgeneration definiert das DKG-Vertragsmuster. Der Chefarzt der Zukunft wird entsprechend seiner tatsächlichen Bedeutung im Unternehmen Krankenhaus deutlich aufgewertet, indem ihm zunehmend Managementkompetenzen und die damit verbundenen Verantwortlichkeiten zufließen. Dabei verdeutlicht das Vertragsmuster allerdings auch, dass hiermit eine gestiegene Identifizierung mit und Verantwortung für das Gesamtunternehmen erwartet wird. Gelingt dem Unternehmen Krankenhaus eine gute Positionierung im Markt, ist dies gleichzeitig Erfolg und (finanzieller) Vorteil für sein leitendes ärztliches Management. Misslingt dies jedoch, sind auch hieraus von den Verantwortlichen zumindest in den variablen Vergütungsbestandteilen die Konsequenzen mitzutragen. Chance und Risiko halten sich so die Waage. Eine vollständige persönliche Abkoppelung von der wirtschaftlichen Gesamtsituation des Unternehmens und das Betreiben einer von ökonomischen Realitäten unbeeinflussten „Medizin im Elfenbeinturm“ ist allerdings nicht mehr möglich. Innovative Chefarztkandidaten werden die hieraus primär resultierenden Chancen durchaus zu nutzen wissen. Dies sollten auch ihre juristischen Berater tun und nicht einer längst versunkenen Vergangenheit nachtrauern.
Baur beklagt weiter, dass die bislang „klassischen Nebentätigkeiten“ in den Dienstaufgabenkatalog des Chefarztes überführt worden seien. Die aktuellen Chefarztvertragsempfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Arztrecht beschreiben die wahre Zielrichtung dieser Kritik wesentlich deutlicher und kommentieren die entsprechenden Regelungen im DKG-Mustervertrag unverblümt: „Der Chefarzt darf sich nicht verpflichten, dem Krankenhausträger seine gesamte Arbeitskraft zur Verfügung zu stellen, weil andernfalls kein Raum für eine liquidationsfähige ambulante Nebentätigkeit mehr bliebe.“ Diese Argumentation, dass (lästige?) Dienstaufgaben nicht von der lukrativeren Nebentätigkeit abhalten dürfen, wird in anderen Wirtschaftsbereichen nicht nur bei Vertretern des Managements auf großes Interesse stoßen.
In Wahrheit geht es bei der Neubestimmung des Dienstaufgabenkataloges um Folgendes: Es soll die oftmals im Sinne einer einheitlichen Unternehmensstrategie unglückliche Situation der Chefarztambulanzen in den Krankenhäusern (Unternehmen im Unternehmen mit partiell nicht gleichlaufenden Zielrichtungen) entschärft werden. Die in der Vergangenheit häufig vorkommenden Überschneidungen z. B. mit Leistungen nach § 115b SGB V sind allseits bekannt. Die im DRG-Zeiten zu erwartende erweiterte Möglichkeit der Krankenhäuser, neben den klassisch stationären Leistungen auch ambulante Krankenhausleistungen anbieten zu können (ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe, Disease-Management-Programme, Kurzzeitpauschalen etc.), macht einen derartigen Richtungswechsel zwingend erforderlich. Bislang zu beobachtende Zielkonflikte, die sich künftig kein Krankenhaus mehr ökonomisch erlauben kann, werden hiermit beseitigt.
Eine finanzielle Schlechterstellung des Chefarztes ist damit keinesfalls intendiert, da das Muster eine entsprechende Beteiligung des Arztes u. a. an den Einnahmen des Krankenhausträgers aus den ambulanten Leistungen explizit vorsieht. Die Höhe dieser Beteiligung ist auch nicht – wie Baur behauptet – in das „Belieben des Krankenhausträgers gestellt“, sondern wie bisher Verhandlungssache. Der einzige Unterschied liegt darin, dass künftig nicht mehr über die Höhe der Ambulanzabgaben, sondern über die Höhe der Ambulanzbeteiligung zu verhandeln ist.
Falsch ist zudem der Vorwurf, dass mit dieser Art Rechtskonstruktion versucht werde, das System der vertragsärztlichen Versorgung zu unterlaufen. Nach dem DKG-Muster bleibt es selbstverständlich bei der gesetzlich vorgeschriebenen Trennung zwischen Institutsermächtigung und persönlicher Ermächtigung. Die gemäß § 116 SGB V erforderliche Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist lediglich insoweit stringenter gefasst, als dass der Arzt im Rahmen seiner Dienstaufgaben nunmehr ausdrücklich dazu verpflichtet wird, die zur Erlangung einer persönlichen Ermächtigung erforderlichen Mitwirkungshandlungen vorzunehmen. Entsprechendes gilt für die Bestellung des Krankenhausarztes als D-Arzt im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung von Unfallverletzten. Insgesamt geht es dabei um eine wesentlich systematischere und mit dem Gesamtleistungsangebot des Krankenhauses abgestimmte Ausschöpfung des Ambulanzpotenzials in der stationären Versorgung. Ein Blick auf § 115b SGB V und die anstehenden flächendeckenden Belegungsprüfungen nach § 17c KHG zeigt die dringende Notwendigkeit dieser Neuausrichtung. Im Übrigen gibt es in keinem sonstigen Wirtschaftsbereich die Situation, dass das Topmanagement des Unternehmens im Rahmen einer Nebentätigkeit in Konflikt mit den eigentlichen Unternehmenszielen geraten darf. Insofern ist der Krankenhausbereich auch hier inzwischen in der Normalität angelangt.
Weiterhin erhebt Baur die Kritik, dass künftig die Durchführung von klinischen Arzneimittelprüfungen, Anwendungsbeobachtungen und Medizinproduktestudien entgegen dem „Gemeinsamen Standpunkt zur strafrechtlichen Bewertung der Zusammenarbeit zwischen Industrie, medizinischen Einrichtungen und deren Mitarbeitern aus der Nebentätigkeit in den Dienstaufgabenkatalog überführt worden sei. Diese Aussage ist schlicht falsch. Die DKG war an der Entwicklung des Gemeinsamen Standpunktes“ maßgeblich beteiligt. Eine Lektüre dieses Papiers zeigt, dass immer die unmittelbare Vertragsbeziehung zwischen medizinischer Einrichtung und Industrie zur Vermeidung korruptionsrelevanter Vorwürfe als vorzugswürdig angesehen wird. Die Durchführung derartiger Studien im Nebenamt mit ausdrücklicher Genehmigung des Dienstherrn ist aus gutem Grund immer nur als die „zweite Wahl“ dargestellt. Die vom BGH am 23. Mai 2002 in seiner aktuellen höchstrichterlichen Rechtsprechung (1 StR 372/01) als „Drittmittelschattenwirtschaft“ bezeichnete Umgehung der offiziellen Drittmittelverwaltung der Klinik zeigt, wie gefährlich eine unmittelbare Vertragsbeziehung zwischen Arzt und Industrie sein kann. Die Einbeziehung derartiger Leistungen in den Dienstaufgabenkatalog (selbstverständlich mit einer Beteiligungsvergütung des Chefarztes) soll diesen gerade schützen und verhindern, dass die Arzneimittelprüfung als Anwendungsbeobachtung beim Staatsanwalt endet.
Soweit Baur unter der Überschrift „Mitarbeiterbeteiligung entfällt“ den Eindruck erweckt, dass aus Sicht der DKG eine Mitarbeiterbeteiligung im Krankenhaus künftig nicht mehr existiere, ist dem besonders zu widersprechen. Mit dem von der DKG gewählten Modell der Beteiligungsvergütung wird im Gegenteil gerade ein Kurs eingeschlagen, welcher es überhaupt erst möglich macht, das Anreizinstrument des Mitarbeiterpools einheitlich anzuwenden. Eine leistungsfördernde Mitarbeiterbeteiligung ist systemimmanenter Bestandteil des Beteiligungsmodells. Dementsprechend weisen auch die Erläuterungen zu § 8 des DKG-Vertrages explizit darauf hin, dass bei der Verhandlung der Beteiligungssätze für die leitenden Ärzte neben Kostenausgleichen nach dem KHG bzw. der BPflV auch Zuwendungen an nachgeordnete Ärzte und sonstige Mitarbeiter der Abteilung zu berücksichtigen sind. Auf diesem Wege wird aus einer bislang überwiegend nur standesrechtlich geschuldeten und von Fachabteilung zu Fachabteilung je nach Beteiligungsbereitschaft des Chefarztes unterschiedlich ausgestalteten Mitarbeiterbeteiligung ein echter Mitarbeiterpool mit harten Beteiligungskriterien, aus dessen Mitteln dafür gesorgt werden kann, dass qualifizierte Mitarbeiter, insbesondere Oberärzte, im Krankenhaus verbleiben. Derartige Regelungen sind dann aber rechtssystematisch nicht mehr im Chefarztvertrag zu treffen, sodass dort die Mitarbeiterbeteiligung nur scheinbar eliminiert worden ist.
Baur sieht insbesondere im Wegfall des Liquidationsrechts und der Hinwendung zum Beteiligungsmodell unter Hinweis auf Chefarztvertragsgrundsätze aus dem Jahre 1957 (!) und ein Urteil des Bundesverfassungerichts aus dem Jahre 1979 (!) eine nicht hinnehmbare Abweichung von den hergebrachten Grundsätzen des Rechts der leitenden Krankenhausärzte. Dabei übersieht er zum einen, dass das Liquidationsrecht schon immer ein vom Krankenhausträger dem Chefarzt eingeräumtes (und damit abgeleitetes) Recht war, welches noch nie originär in der Person des Chefarztes entstanden ist. Zum anderen haben sich seit 1957 im deutschen Gesundheitswesen die finanziellen Rahmenbedingungen durchaus geändert, was auch ein über 20 Jahre altes und primär auf den beamteten Chefarzt bezogenes Urteil des Bundesverfassungsgerichts nicht aus der Welt schaffen kann. Zudem ist es ein Problem von Nachrang, ob ein Chefarzt das Liquidationsrecht besitzt und hierfür ein Nutzungsentgelt und einen Vorteilsausgleich an den Krankenhausträger zahlt oder von vornherein ohne Nutzungsentgelt und Vorteilsausgleich vom Krankenhausträger eine Beteiligung an den Liquidationserlösen erhält. Entscheidend für den Chefarzt ist letztlich nur, was tatsächlich am Ende übrig bleibt. Und gerade darauf hat er sowohl im Rahmen der Vertragsverhandlungen als auch später unter Ausnutzung der Managementkompetenzen einen entscheidenden Einfluss.
Weiterhin bemängelt Baur, dass die für den zweiten variablen Vergütungsblock (die Zielvereinbarung) maßgeblichen Kriterien vom Chefarzt nicht – oder nur wenig – beeinflussbar seien, sodass dieser kaum eine Chance habe, die gestellten Anforderungen zu erfüllen und hierdurch seine Einkünfte zu verbessern. Natürlich geht es bei den Zielgrößen für Sach- und Personalkosten der Abteilung nicht um die von Baur u. a. genannten vom Chefarzt unbeeinflussbaren Beschlüsse der Tarifvertragsparteien oder Veränderungen im Familienstand der Mitarbeiter bzw. bei den Sachkosten um die allgemeine Preisentwicklung. Es geht um den sehr wohl steuerbaren und in der Verantwortung des Chefarztes liegenden effizienten Einsatz der Mitarbeiter der Abteilung und um die Vermeidung einer Verschwendung von sächlichen oder personellen Ressourcen. Gleiches gilt für Zielgrößen für Leistungen nach Art und Menge. Unter DRG-Bedingungen gewinnt die Leistungs- und Mengenplanung einer jeden Fachabteilung und damit des Krankenhauses insgesamt eine noch entscheidendere Bedeutung als bisher. Hier lässt sich durchaus – was die Praxis in der Vergangenheit bewiesen hat – innerhalb gewisser Grenzen lenken und steuern, ohne dass das eher für politische Auseinandersetzungen geeignete Gespenst einer dadurch verschlechterten Patientenversorgung in die Diskussionen eingebracht werden müsste. Jeder Krankenhauspraktiker weiß, dass sich sogar die Belegung einer Abteilung in gewissem Maße (in beide Richtungen) steuern lässt. Dass auch die Einführung neuer Behandlungsmethoden oder die Beteiligung an Struktur- oder Qualitätssicherungsmaßnahmen ebenfalls sowohl steuerbar ist als auch einen entscheidenden Wettbewerbsvorteil für das Krankenhaus darstellen kann, bedarf in Hinblick auf den neuen § 137 SGB V keiner näheren Erörterung. Schließlich weist Baur mit deutlichem Spott darauf hin, dass man das Hinwirken auf die „Inanspruchnahme des Komfortzimmers oder eines TV-Geräts kaum als Aufgabe eines Chefarztes ansehen“ könne, was den Bereich der nichtärztlichen Wahlleistungen einer Zielvereinbarung nicht zugänglich mache. Abgesehen davon, dass er damit wahrscheinlich den Chefärzten einen Dünkel unterstellt, zeigt gerade die Inanspruchnahme der ärztlichen Wahlleistungen, dass eine derartige Werbung mit gesondert buchbaren Zusatzleistungen durchaus funktioniert und erfolgreich betrieben wird.
Letztlich lehnt Baur die Bonus-Regelung der DKG ab, weil die Zielvereinbarung und die Bewertung des Zielerreichungsgrades vom Krankenhausträger festgesetzt würden, wenn es hierüber nicht zum Einvernehmen zwischen Chefarzt und Krankenhausträger komme. Diese Kritik verkennt zum einen das Wesen einer Bonifikation. Wer sonst, wenn nicht der Inhaber eines Unternehmens soll gegenüber dem Management die Unternehmensziele festlegen und die erreichbare Bonifikation ausloben, wenn keine Einigung hierüber möglich ist. Bleiben die Interessensgegensätze dennoch unüberbrückbar, ist es in der übrigen Wirtschaft üblich, dass der mit den grundsätzlichen Unternehmenszielen nicht einverstandene Manager das Unternehmen verlässt und sich einen anderen Wirkungsbereich sucht. Zum anderen ist der Streit um die Messung des Zielerreichungsgrades ein Scheinproblem. Die klare Formulierung objektiv nachweisbarer Zielerreichungskriterien beugt hier Streitfällen vor. Insgesamt kann es nach Auffassung der DKG nicht Gegenstand der Beschwerde sein, wenn durch das Mittel der Zielvereinbarung die Möglichkeit geschaffen wird, einen zusätzlichen Bonus zu verdienen. Hierin ein unzulässiges finanzielles Druckmittel auszumachen verwundert.
Fazit: Zusammenfassend lässt sich festhalten: Ein guter Vertrag zeichnet sich dadurch aus, dass er realistisch und ausgewogen ist. Realistisch ist er, wenn er sich nicht in Wunschvorstellungen verliert, sondern bestehende Realitäten und Herausforderungen nüchtern zur Kenntnis nimmt und auf dieser Basis offen und ehrlich die wechselseitigen Rechte und Pflichten definiert. Ausgewogen ist er, wenn er zu einer fairen Verteilung von Chancen und Risiken kommt. Auf Grundlage der aktuellen Problemstellungen und Realitäten im deutschen Gesundheitswesen erfüllt der DKG-Mustervertrag diese Anforderungen. Alles andere sind besagte Wunschvorstellungen und das Heraufbeschwören einer „guten alten Zeit“. Insofern sollte jeder vor der Äußerung solcher Wunschvorstellungen eine alte indianische Weisheit beherzigen: „Wenn du entdeckst, dass du ein totes Pferd reitest – steig ab!“

Rechtsanwalt Andreas Wagener, stellvertretender Hauptgeschäftsführer der DKG, Rechtsanwalt Jörg Meister, stellvertretender Geschäftsführer, Justiziariat der DKG, Münsterstraße 169, 40476 Düsseldorf
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