ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2003Kongressbericht: Heilung durch Hightech in der Radioonkologie

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Kongressbericht: Heilung durch Hightech in der Radioonkologie

Dtsch Arztebl 2003; 100(4): A-198 / B-180 / C-176

Sautter-Bihl, Marie-Luise; Marie-Luise

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LNSLNS Neben technischen Weiterentwicklungen, die eine noch präzisere Bestrahlung ermöglichen, standen auf dem 8. Kongress für
Radioonkologie in Berlin die Ergebnisse klinischer und experimenteller Studien im Vordergrund. So kann eine primäre Strahlen- oder Strahlen-Chemo-Therapie bei manchen Erkrankungen (zum Beispiel gastrointestinale Lymphome) die Operation ersetzen. Die Kombination von Radio- und Chemo-Therapie ist bei einigen Entitäten (zum Beispiel Kopf-Hals-Tumoren) erfolgreich. Von Bedeutung ist auch die Forschung hinsichtlich prädiktiver Parameter; hier wurde zum Beispiel das Protein Survivin beim Rektumkarzinom als Prognosefaktor identifiziert.
Präzision durch intensitätsmodulierte Radiotherapie
Das Prinzip der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) beruht darauf, dass im Strahlerkopf integrierte Bleilamellen computergesteuert während der Bestrahlung unterschiedlich weit in das Bestrahlungsfeld eingebracht werden. Dies kann geschehen, indem sich die Lamellen während der Behandlung bewegen (dynamische IMRT) oder aber, indem viele verschiedene Felder mit jeweils fest eingestellten Lamellen aneinandergereiht werden (Step-and-shoot-Technik).
Mit dieser neuen Methode können noch individuellere Konfigurationen von Bestrahlungsfeldern erzielt und gesundes Gewebe kann noch effektiver geschont werden. Allerdings ist diese Technik sowohl von der apparativen Ausstattung und Software als auch vom planerischen und personellen Zeitbedarf sehr aufwendig und deshalb bislang nur an einer begrenzten Zahl von Zentren verfügbar.
Über erste Ergebnisse der IMRT wurde bei verschiedenen Tumorentitäten berichtet. So wurden an der Universität Würzburg bei zehn Patienten eine IMRT der weiblichen Brustdrüse und parallel eine herkömmliche 3-D-Planung durchgeführt und miteinander verglichen, erklärte Oliver Kölbl, Würzburg. Durch die IMRT wurden signifikant niedrigere Dosen am Herzen und an der (gesunden) Lunge gemessen. Volker Budach, Berlin, hob hervor, dass durch IMRT bei Kopf-Hals-Tumoren eine deutlich bessere Schonung der großen Speicheldrüsen (vor allem Parotis) erreicht und so das Risiko der dauerhaften Mundtrockenheit vermindert werden kann. Die gleiche Arbeitsgruppe konnte durch den Einsatz der IMRT beim Prostatakarzinom bei akzeptablen Nebenwirkungen eine Erhöhung der Dosis auf 82 Gy durchführen, wodurch die Chancen auf eine lokale Tumorkontrolle und Kuration verbessert werden.
Organerhalt bei gastrointestinalen Lymphomen
Bislang gibt es für die Therapie von gastrointestinalen Lymphomen, hier vor allem Magenlymphomen keine allgemein akzeptierten Leitlinien. Vielfach wird noch eine Operation durchgeführt, die für den betroffenen Patienten eine erhebliche Belastung darstellt.
In einer prospektiven Multicenterstudie unter Leitung der GIT-NHL-Gruppe, Münster, wurde bei 277 Magenlymphomen (55 Prozent hochmaligne, 44 Prozent MALT-Lymphome) eine Operation mit nachfolgender Bestrahlung mit der ohne einer Chemotherapie, verglichen mit einer alleinigen Radio-Chemo-Therapie. Die Behandlung erfolgte stadienadaptiert, die Bestrahlungsdosis betrug 30 bis 40 Gy. Dabei zeigten sich bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 65 Monaten keine signifikanten Unterschiede der Überlebensraten zwischen operativer und ausschließlich konservativer Behandlung, letztere ersparte jedoch dem Patienten die Einschränkungen der Lebensqualität, die mit einer Gastrektomie verbunden sind.
Gabriele Reinartz und Mitarbeiter, Münster, empfehlen, für die Behandlung der Magenlymphome, aufgrund der guten Verträglichkeit der konservativen Therapie und bei gleicher Effektivität eine Operation nur noch in Notfallsituationen, wie Blutung oder Darmobstruktion beziehungsweise als Salvage-Therapie bei Rezidiv oder Resttumor durchzuführen.
Verbesserte Radio-Chemo-Therapie bei Kopf- Hals-Tumoren
Unter der Leitung von Volker Budach und Mitarbeitern, Charité, Berlin, wurde eine bundesweite Studie durchgeführt, in der eine kombinierte Radio-Chemo-Therapie mit einer alleinigen Strahlenbehandlung bei fortgeschrittenen Tumoren der Kopf-Hals-Region hinsichtlich der Prognose verglichen wurde. Insgesamt wurden 384 Patienten primär (das heißt ohne Operation!) behandelt, davon 60 Prozent mit Oropharynxtumoren, 32 Prozent mit Karzinomen des Hypopharynx und 7 Prozent mit solchen der Mundhöhle. Es erfolgte entweder eine alleinige Bestrahlung oder zusätzlich simultan in der ersten und fünften Woche eine Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Mitomycin C.
Die Strahlentherapie erfolgte als akzeleriert hyperfraktionierte Bestrahlung zweimal täglich. Nach drei Jahren betrug die Gesamtüberlebensrate für ausschließlich Bestrahlte 30 Prozent, wohingegen sie bei den kombiniert behandelten Patienten bei 37 Prozent lag. Auch die lokale Tumorkontrolle war bei Radio-Chemo-Therapierten deutlich besser: Sie lag nach drei Jahren bei 52 Prozent, bei den ausschließlich bestrahlten Patienten betrug die Tumorkontrollrate lediglich 40 Prozent.
Survivin: Prädiktion beim Rektumkarzinom
Die Apoptoserate spielt eine wesentliche Rolle für das Ansprechen einer präoperativen Radio-Chemo-Therapie beim Rektumkarzinom.
Claus Rödel, Erlangen wies eine Korrelation zwischen der Expression von Survivin und klinischen Parametern nach. Survivin ist ein Inhibitor der Apoptose, der in Krebszellen aber nicht in normalem adulten Gewebe exprimiert wird. An der Universität Erlangen wurden bei 53 einheitlich mit einer neoadjuvanten Therapie behandelten Patienten mit Rektumkarzinom der Apoptoseindex und die Expression von Survivin bestimmt und mit dem krankheitsfreien Überleben korreliert. Es zeigte sich eine inverse Korrelation: Bei hoher Survivin-Expression betrug der mediane Apoptose-Index 1,22 Prozent, bei niedriger Expression des Proteins hingegen nahezu das Doppelte (2,29 Prozent, p = 0,0001).
Noch deutlicher wurden die Unterschiede beim krankheitsfreien Überleben: Es betrug bei niedriger Survivin-Expression nach fünf Jahren 77 Prozent, bei hoher Expression dagegen lediglich 18 Prozent (p = 0,02). Eine ähnliche Tendenz zeigte sich hinsichtlich der Fernmetastasierungsrate mit 18 Prozent bei niedriger versus 78 Prozent (p = 0,05) bei hohem Expressionsniveau. Auch in der Lokalrezidivrate bestand ein deutlicher Unterschied mit 6 Prozent versus 37 Prozent.
Die Autoren schließen aus diesen Daten, dass mit der Identifikation von Survivin als einer die Apoptose inhibierenden Substanz ein neuer Prognoseparameter für das krankheitsfreie Überleben beim Rektumkarzinom gefunden wurde.
Simultane Radio-Chemo-Therapie auch bei Brustkrebs?
Ein ungelöstes Problem stellte bislang die Sequenz von Strahlen- und Chemotherapie in der postoperativen Behandlung des Mammakarzinoms dar. Wurde die Chemotherapie vorgezogen, verzögerte sich die Bestrahlung und es bestand ein theoretisch erhöhtes Lokalrezidivrisiko. Wurde die Chemotherapie erst nach der Radiatio durchgeführt, konnte zwischenzeitlich möglicherweise eine Fernmetastasierung erfolgen. Bislang vermieden Radioonkologen und Gynäkologen eine simultane Radio-Chemo-Therapie, da diese mit herkömmlichen Zytostatikakombinationen zu erhöhten Nebenwirkungen und einer Beeinträchtigung des kosmetischen Ergebnisses führen konnte. Strahlentherapeuten (Michael Daum et al.) aus Düsseldorf und Offenbach stellen nun Langzeitergebnisse einer simultanen Radio-Chemo-Therapie vor: Mit einer niedrig dosierten Mitoxantrone-Mono-Chemotherapie wurden keine verstärkten Nebenwirkungen beobachtet; nach zehn Jahren lebten 87 Prozent der Patientinnen rezidivfrei. Dies entspricht den Ergebnissen mit herkömmlichen Chemotherapie-Kombinationen.
Meningeome durch stereotaktische Bestrahlung heilbar
Meningeome mit ihrem oftmals diffusen Wachstum, insbesondere im Bereich der Schädelbasis sind häufig einer vollständigen operativen Entfernung schwierig oder gar nicht zugänglich. Das häufig diffuse Wachstum von Meningeomen – vor allem solchen der Schädelbasis – kann eine vollständige operative Entfernung schwierig oder unmöglich machen. Die Prognose hängt entscheidend von einer vollständigen Tumorentfernung ab; falls diese nicht gelingt, kann durch eine adjuvante Strahlentherapie die Kontrolle des Resttumors erzielt werden. An der Universität Marburg wurden 59 Patienten mit Meningeomen (davon 56 Schädelbasismeningeome und drei in der Falx lokalisierte) mit einer stereotaktischen Radiotherapie bestrahlt, berichtete Heike Klauß. Dabei handelte es sich um eine Sonderform der Hochpräzisionsbestrahlung, die einer speziellen apparativen Ausstattung und einer entsprechenden Software bedarf. Bei 22 Patienten erfolgte die Bestrahlung als primäre Maßnahme, bei 37 Patienten postoperativ adjuvant. Ein Patient erlitt ein Rezidiv, neun Patienten gingen der Nachsorge verloren. Bei 49 Patienten zeigte sich eine lokale Tumorkontrolle. Erwähnenswert ist auch, dass keine therapiebedingten Spättoxizitäten auftraten. Somit scheint die stereotaktische Präzisionsbestrahlung eine hoch effektive und schonende Behandlungsform des Meningeoms zu sein.
Palliative Bestrahlung bei Lebermetastasen
Der Stellenwert der palliativen Leberbestrahlung hat im Zeitalter der Chemotherapie kontinuierlich abgenommen und gilt heute eher als umstritten. Gerade bei Kapselspannungsschmerz ist die Strahlentherapie jedoch durchaus als effektive Methode zur Palliation bekannt. Wie Georg Stüben referierte, wurden am Universitätsklinikum Essen 62 Patienten mit Kapselspannungsschmerz infolge ausgedehnter Lebermetastasierung bestrahlt (davon 32 Patienten mit kolorektalen Tumoren, 10 mit Mammakarzinom, 8 mit Bronchialkarzinom und 10 mit anderen Tumoren). Es wurde der Effekt auf die Lebensqualität evaluiert. Eine ausgeprägte Schmerzsymptomatik hatten vor der Radiatio 69 Prozent der Patienten angegeben, nach der Therapie nur noch 20 Prozent. Eine geringe Schmerzsymptomatik oder auch völlige Schmerzfreiheit wurde von 40 Prozent der Patienten im Anschluss an die Bestrahlung berichtet. Interessanterweise reduzierte sich durch die Therapie auch eine depressive Symptomatik von 45 auf 15 Prozent. Die palliative Leberbestrahlung sollte also bei Kapselschmerz durchaus im Gesamtbehandlungskonzept als Option mitbedacht werden.

Anschrift der Verfasserin:
Prof. Dr. med. Marie-Luise Sautter-Bihl
Klinik für Strahlentherapie
Städtisches Klinikum Karlsruhe gGmbH
Moltkestraße 90, 76133 Karlsruhe

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