ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2003Der verdächtige Abstrich in der Schwangerschaft: Ergänzungen
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Nach unserer Erfahrung ist das Ziel der Abklärung aller verdächtigen Abstriche in der Schwangerschaft die Erkennung und Vermeidung potenzieller Gefahren für Schwangere und Fetus.
Bereits vorliegende invasive Karzinome müssen frühzeitig histologisch diagnostiziert werden, um das optimale therapeutische Vorgehen für Mutter und Kind zu definieren. Besteht die Möglichkeit zur Erhaltung der Schwangerschaft bis zur Lebensfähigkeit des Kindes, muss bei Nachweis oder Verdacht auf Invasion in jedem Fall eine Sectio erfolgen (4).
Konisationen in der Schwangerschaft führen wie von den Autoren dargestellt in der Mehrzahl der Fälle nur zu einer unvollständigen Entfernung der Neoplasie und sind mit erheblichen maternalen und fetalen Komplikationen verbunden. Dies gilt vor allem für Konisationen im 2. oder 3. Trimenon (2). Daher ist eine diagnostische Konisation nur dann indiziert, wenn bei Verdacht auf das Vorliegen eines invasiven Karzinoms eine suffiziente Abklärung durch eine Expertenkolposkopie nicht zu erreichen ist. Die Wahrscheinlichkeit, dass es bei Vorliegen einer schweren Dysplasie/Carcinoma in situ (CIN III) im Verlauf einer Schwangerschaft zur Entwicklung eines mikroinvasiven Karzinoms kommt, ist mit circa 1 Prozent sehr gering (3). Dieses Restrisiko sollte bei kolposkopisch-histologisch gesicherter CIN III durch regelmäßige Kontrollen mittels Expertenkolposkopie minimiert werden. Eine therapeutische Konisation ist daher in der Schwangerschaft ausschließlich zur Behandlung eines mikroinvasiven Karzinoms zu rechtfertigen.
Grundlage der Empfehlungen der Autoren sind Erfahrungen, die bei 300 schwangeren Frauen mit abnormalem Abstrichergebnis gemacht wurden. Das empfohlene Vorgehen für die verschiedenen zytologischen Diagnosen (PAP-Gruppe III D, IV A, IV B und V) entspricht weitgehend den Richtlinien der Fachgesellschaften, muss aber aufgrund der eingangs gemachten Bemerkungen in mehreren Punkten hinterfragt und ergänzt werden:
Abklärung von PAP-Gruppe III D:
Bei der zytologischen Diagnose PAP-Gruppe III D sollte eine kolposkopische Untersuchung und bei Verdacht auf das Vorliegen einer schwergradigen Präkanzerose oder eines invasiven Karzinoms eine histologische Abklärung mittels kolposkopisch gerichteter Knipsbiopsie erfolgen. Bei deutschen Frauen liegt bei dieser zytologischen Diagnose in 30 Prozent eine schwergradige Präkanzerose vor und es muss in bis zu 1 Prozent aller Fälle mit dem Vorliegen invasiver Karzinome gerechnet werden (1). Dies gilt auch für schwangere Frauen (3).
Abklärung von PAP-Gruppe IVB/V: Auch bei der zytologischen Diagnose PAP-Gruppe IV B oder V ist die kolposkopische Untersuchung zunächst die Methode der Wahl. Kann die Transformationszone komplett eingesehen und das schwerstveränderte Areal identifiziert werden, ist die Knipsbiopsie ausreichend und eine Konisation nicht zwingend. Bei einem ektozervikal liegenden invasiven Karzinom kann durch Knipsbiopsie alleine die Tumorerkrankung diagnostiziert und eine Konisation, bei der durch Tumorgewebe geschnitten würde, vermieden werden. Die Konisation ist daher nicht zwingend notwendig, wenn durch eine Knipsbiopsie ein invasives Geschehen ausgeschlossen oder bewiesen werden kann. Nur falls dies durch die Knipsbiopsie nicht erfolgen kann, sollte die Konisation durchgeführt werden.
Kontrolle nach Entbindung: Bei Frauen mit abnormalen zytologischen Abstrichen oder histologisch gesicherten Zervixveränderungen während der Schwangerschaft sollte post partum die kolposkopische Untersuchung kombiniert mit histologischer Abklärung erfolgen und nicht die zytologische Kontrolle Vorrang haben. Die kolposkopisch/histologische Abklärung kann schon nach 4 bis 6 Wochen post partum erfolgen. Eine rein zytologische Kontrolle erscheint nicht ausreichend.
Erwähnt werden sollte noch, dass kolposkopisch gezielte Knipsbiopsien während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergehen. Darauf muss der Untersucher vorbereitet und in der Lage sein, diese Komplikation zu beherrschen.

Literatur
1. Petry KU, Böhmer G, Iftner T, Davies P, Brummer O, Kühnle H: Factors associated with an increased risk of prevalent and incident grade III cervical intraepithelial neoplasia and invasive cervical cancer among women with Papanicolaou tests classified as grades I or II cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet & Gynecol 2002; 186: 28–34.
2. Robinson W, Webb S: Management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy with LOOP excision. Gynecol Oncol 1997; 64: 153–155.
3. Silverman MH, Hedly ML, Petry KU, Weber JS: Clinical
trials in cervical intraepithelial neoplasia: Balancing the need for efficacy data with patient safety. J of Lower Genital Tract Disease 2002; 4; (im Druck).
4. Sood AK, Sorosky JI, Mayr N, Anderson B, Buller RE, Niebyl J: Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95: 832–838.

Prof. Dr. med. Achim Schneider, M.P.H.
Universitäts-Frauenklinik Jena
Postfach
07740 Jena

OA Dr. med. Sven Ackermann
Universitäts-Frauenklinik Erlangen
Universitätsstraße 21–23, 91054 Erlangen

Priv.-Doz. Dr. med. Karl Ulrich Petry
Frauenklinik der Medizinischen Hochschule Hannover
Podbielskistraße 380, 30659 Hannover

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige