ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2003Krankenhäuser/Vertragsärzte: Fachärztliche Versorgung vor neuen Belastungen

POLITIK

Krankenhäuser/Vertragsärzte: Fachärztliche Versorgung vor neuen Belastungen

Dtsch Arztebl 2003; 100(5): A-230 / B-208 / C-200

Clade, Harald

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LNSLNS Die aktuelle Reformgesetzgebung und die Eckpunkte für die Strukturreform im Gesundheitswesen deuten darauf hin, dass der Druck auf die fachärztliche Versorgung wächst und diese immer mehr an das Krankenhaus und Behandlungszentren konzentriert wird.

Die aktuelle Reformgesetzgebung und die sich anbahnenden Entwicklungstendenzen im Rahmen der Strukturreform im Gesundheitswesen lassen befürchten, dass die fachärztliche Versorgung im Bereich der ambulanten Behandlung noch mehr als bisher eingeschnürt und Druck ausgeübt wird. Die fachärztlichen Einzel- und Gemeinschaftspraxen dürften kurzfristig die zunehmende Konkurrenz jener Organisationsstrukturen spüren, die sich um das Gesundheitszentrum Krankenhaus herum als Ambulatorien oder als Praxisverbund mit zugelassenen Fachärzten etablieren. Hinzu kommt: Erklärte Absicht der Politik ist es, spezielle Strukturen für die Durchführung von Disease-Management-Programmen (DMP) und zur Abwicklung der Integrationsversorgung auf vertraglicher Basis zu entwickeln, die sehr stark auf kooperativ tätige Schwerpunktpraxen ausgerichtet sind.
Die freiberuflich tätigen Fachärzte müssen befürchten, in ein Randanbieter-Dasein abgedrängt zu werden, wenn sich tatsächlich die fachärztliche Versorgung immer mehr an das Krankenhaus, an Behandlungszentren und poliklinische Einrichtungen neuer Prägungen zentrieren sollte.
Andererseits sind die Auswirkungen des neuen Krankenhausfinanzierungssystems – Diagnosis Related Groups – und die Implementierung des diagnosebezogenen Fallpauschalsystems bei der Klinikfinanzierung überhaupt noch nicht absehbar. Mit Sicherheit wird die Spezialisierung, die Verweildauerverkürzung, die Marktorientierung im Krankenhaussektor voranschreiten. Zudem wird es voraussichtlich zu einer Verlagerung von Behandlungsaktivitäten sowohl in den Bereich der ambulanten Versorgung als auch in den der Klinik nachgelagerten Sektor der Rehabilitation und Pflege kommen. Auch durch diese Zangenbewegung können niedergelassene Fachärzte in Bedrängnis geraten. Jedenfalls müssen sie sich rasch umorientieren, auch was die Vergütung und Honorierung ihrer Leistungen betrifft.
„Doppelte Facharztschiene“
Tatsache ist: Seit vielen Jahren klagen die Parteien und der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen darüber, dass für das deutsche Gesundheitssicherungssystem die „doppelte Facharztschiene“ typisch sei und teuer zu finanzierende Fachärzte sowohl im Bereich der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung als auch im Krankenhaus vorgehalten werden müssen. Insbesondere der Sachverständigenrat hat Forderungen und Vorschläge veröffentlicht, um solche Doppelstrukturen zu begrenzen und völlig zu beseitigen. Durch einen anderen Zuschnitt des nach der Behandlungs- und Leistungsintensität zu gliedernden Gesundheitswesens müssten Doppeluntersuchungen und Diagnosen sowie Mehrfachbehandlungen vermieden werden.
Zu einer Arbeitsvermehrung im stationären Sektor kommt es kurzfristig, wenn es den Krankenhäusern als Institution per Gesetz erlaubt wird, sich über das bisherige Maß hinaus für die ambulante Versorgung zu öffnen und sich als Health Centre (früher: Gesundheitszentren) zu gerieren. Die Arbeitsaktivitäten der Krankenhäuser und mithin der im Krankenhaus angestellten Klinikfachärzte werden auch dadurch erweitert, dass die Krankenhäuser von den Krankenkassen per Vertrag verpflichtet werden können, sich an der Durchführung von Disease-Management-Programmen zu beteiligen.
Sowohl der jüngste (10.) Deutsche Fachärztetag Mitte November 2002 in Köln als auch der Fachausschuss „Integration“ der Bundes­ärzte­kammer erörterten die gewandelte Situation in der fachärztlichen Versorgung, entwarfen ein Entwicklungsszenario und zeigten Lösungsansätze zur Behebung des Dilemmas auf.
So werden die Fachärzte tangiert
Folgende gesetzliche Regelungen tangieren direkt oder indirekt die fachärztliche Versorgung:
– Fallpauschalengesetz vom 23. April 2002 mit der Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups) ab Beginn des Jahres 2003 (zunächst als Optionslösung), ab dem Jahr 2004 flächendeckend und obligatorisch und ab Januar 2007 im Routinelauf unter geänderten gesundheitspolitischen und rechtlichen Rahmenbedingungen;
– das am 1. Juli 2002 in Kraft getretene so genannte Risiko­struk­tur­aus­gleichs-Reformgesetz, mit welchem Disease-Management-Programme als Instrumente des Risiko­struk­tur­aus­gleichs und als politisch gewünschten Einstieg in eine sektorübergreifende Indikationsversorgung eingeführt wurden;
– Festlegung in der Koalitionsvereinbarung, die hausärztliche Versorgung besonders zu fördern und ein Anreizsystem für Versicherte zur Wahlentscheidung für diese Versorgungsform in der Gesundheitsreform 2003 zu dekretieren;
– politische Absichtserklärung, ein Einzelvertragssystem neben dem Kollektivvertragssystem der Kassenärztlichen Vereinigungen einzurichten und vor allem zusätzlich Gesundheitszentren in die vertragsärztliche Versorgung einzuschalten.
Der Druck auf die fachärztliche Versorgung wird auch durch die im Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführte Aufteilung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung in Vergütungsanteile für die hausärztliche und für die fachärztliche Versorgung insoweit erhöht, als gerade die fachärztliche Versorgung infolge der Einbeziehung der psychotherapeutischen Versorgung in den fachärztlichen Vergütungsanteil gesetzlich verankert wurde.
Ungemach könnte in dieser Legislaturperiode den Fachärzten drohen, wenn ein erneuter Anlauf zur Reform der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) unternommen wird. Die private Kran­ken­ver­siche­rung und die Beihilfestellen des Bundes und der Länder drängen seit langem darauf, dass die Vergütungssätze gesenkt und pauschalierte Vergütungsformen (Honorarkomplexe) eingeführt werden. Dies kann nur darauf hinauslaufen, dass der vertragsärztliche Vergütungsanteil bei der Privatbehandlung sinkt.
Mittelfristig dürfte sich auch deswegen die vertragsärztliche Versorgung immer mehr an das Krankenhaus verlagern, weil die Politik Forderungen unterstützt, Infrastrukturen des Krankenhauses gemeinsam mit den freiberuflich tätigen Fachärzten zu nutzen und/oder auf dem Krankenhausbetriebsgelände Facharztpraxen zu installieren oder Facharztkombinate an das Krankenhaus „anzudocken“.
Nach diesem Szenario würde das Krankenhaus mittelfristig zu einem zentralen Versorgungs- und Vertragsfaktor aufgewertet werden. Durch die neue Krankenhausgebührenordnung – diagnosebezogene Fallpauschalen (Festpreise) – würden Finanzierungsmittel zentral für Leistungen ausgeschüttet werden, die teilweise auch an ambulant tätige Fachärzte delegiert werden können. Das Krankenhaus wäre so in der Lage, die zuarbeitenden und nachbearbeitenden Ärzte, Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen auszuwählen, mit denen sie zusammenarbeiten können, dies aber auch ausschließen können. Langfristig würden auf diese Weise die Fachärzte wegen ihrer zunehmenden wirtschaftlichen Abhängigkeit an das Krankenhaus gebunden. Freiberuflich tätige Ärzte, so die Befürchtungen, wären dann nur noch bedingt einsatz- und existenzfähig. Schon bald könnte das gestufte Versorgungssystem in Deutschland holländische Strukturen übernehmen und sich auf zwei Ebenen entwickeln: auf der einen Seite die hausärztliche Versorgung in der „ersten Linie“, auf der anderen Seite die fachärztliche Versorgung, die überwiegend an das Krankenhaus zentriert wird und teilweise deckungsgleich mit der fachärztlichen stationären Versorgung ist.
Vom DRG-basierten Finanzierungssystem und dem Fallpauschalengesetz sind aber auch Wechselwirkungen zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu erwarten. Bei einer extrem verringerten Verweildauer und einer weiteren Spezialisierung und Konzentration auf dem Krankenhausmarkt werden viele existenziell bedrohte Krankenhäuser schließen müssen mit der Folge, dass einerseits ein Konzentrationsprozess der fachärztlichen Tätigkeit auf wenige Krankenhäuser mit weniger stationären Akutbetten erfolgt, andererseits deswegen aber ein erheblicher Mehrbedarf an fachärztlichen Leistungen in der ambulanten Versorgung, in der Rehabilitation und vor allem in der Pflege eintritt, um die verkürzte Verweildauer zu kompensieren.
Der Konzentrationsprozess im Krankenhaus – und darauf wies der jüngste (25.) Krankenhaustag in Düsseldorf eindringlich hin – wird auch zu einer Verringerung der Weiterbildungsmöglichkeiten in den Krankenhausfachabteilungen führen, weil eine verkürzte Verweildauer mit einer Konzentration der stationären Behandlung auf wenige Krankenhäuser eine stärker fachärztlich orientierte Behandlung erfordert (Facharztstandard als Haftungsmaßstab nach höchstrichterlicher Rechtsprechung). Wenn aber die Weiterbildungsmöglichkeiten verknappt werden, sinkt auch die Zahl der weitergebildeten Fachärzte, wenn die Weiterbildung nicht im ambulanten Sektor aufgefangen werden kann. Dies wird aber mangels „finanzieller und personeller Masse“ kaum möglich sein.
Verlagerungseffekte
Ein zusätzlicher Bedarf an einer geordneten Übernahme frühzeitig aus der stationären Behandlung entlassener Krankenhauspatienten in eine stationäre, teilstationäre oder ambulante Nachbetreuung durch qualifizierte Fachärzte kann auch daraus resultieren, weil ein stärkeres Leistungssegment für die stationsersetzenden und ambulanten Operationen reserviert wird (Grundlage:
§ 115 a SGB V).
Dabei sind fünf mögliche Entwicklungstendenzen denkbar:
c Das Krankenhaus übernimmt die Nachbetreuung nach Maßgabe von
§ 115 a SGB V als Krankenhausinstitutsleistung durch angestellte Fachärzte in eigener Regie. Dies setzt allerdings voraus, dass ausreichend viele angestellte Fachärzte zur Verfügung stehen, um diese Zusatzaufgaben zu übernehmen. Wegen des bereits feststellbaren akuten Facharztmangels in den Krankenhäusern (am meisten in den neuen Bundesländern) ist diese Kompetenzerweiterung des Krankenhauses allerdings tatsächlich nicht darstellbar – trotz Abbau der stationären Behandlung und des steigenden Patientendurchsatzes (Arbeitsverdichtung) im Krankenhaus.
- Weitere Alternative: Das Krankenhaus schließt Verträge mit niedergelassenen Fachärzten, die sich im Umkreis des Krankenhauses zulassen, und überträgt diesen konsiliarisch die Nachbehandlung im Rahmen von § 115 b SGB V gegen Zahlung einer Vergütung aus den Pauschalentgelten. Für das Krankenhaus hat dies den Vorteil, dass die unter Vertrag genommenen Fachärzte gleichzeitig als Einweisende in die stationäre Behandlung tätig werden.
- Das Krankenhaus entlässt den Patienten nach Abschluss der Akutbehandlung und stellt es dem Patienten frei, eine eigene Nachbehandlung zu organisieren. Das Krankenhaus benennt lediglich die Haus- und Fachärzte. Diese Option könnte aber für das Krankenhaus ein erhöhtes Haftungsrisiko bedeuten, wenn dadurch eine Versorgungslücke entsteht, die das Behandlungsrisiko erhöht.
- Das Krankenhaus wird über das bisherige gesetzlich zulässige Maß für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet (klinikambulatorisches Operieren) und kann im größeren Umfang mit angestellten Ärzten nicht nur an der ambulanten Nachbehandlung teilnehmen, sondern auch die ambulante fachärztliche Versorgung durchführen. Hiergegen gibt es allerdings bei Beibehaltung der gesetzlichen Bedarfsplanung für die Kassenzulassung verfassungsrechtliche Einwände.
- Die Krankenkassen schließen mit Krankenhäusern unter Einbeziehung zugelassener Vertragsärzte Integrationsversorgungsverträge und erteilen diesem Verbund aus Krankenhäusern, Fachärzten, Hausärzten und möglicherweise auch Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen einen Gesamtversorgungsauftrag für gesetzlich Versicherte, die diese Betreuungsform wählen (Struktur analog den Health Maintenance Organizations).
Erhöhte Anforderungen an eine strukturierte Versorgung von chronisch Erkrankten lösen auch die gesetzlich verankerten DMP aus. Die festgelegten Krankheitsbilder sollen auf der Grundlage evidenzbasierter Leitlinien und von Clinical Pathways im Krankenhaus erbracht werden. Daraus kann auch eine Umstrukturierung der fachärztlichen Anforderungen, Kompetenz und Versorgung resultieren, insofern Spezialbehandlungsprogramme überwiegend in bestimmten Praxen (Schwerpunktpraxen) und Versorgungsketten mit erhöhten qualitativen Anforderungen erbracht werden (müssen). Die Krankenhäuser werden versuchen, um einer vorschnellen Schließung durch die Bedarfspläne der Länder zu entgehen, in diesem Bereich auch ambulatorisch zu expandieren, um den Verlust an stationären Behandlungsmöglichkeiten durch eine ambulant ausgerichtete Schwerpunktpraxis wettzumachen. Allerdings wird dies ebenso wie das ambulante Operieren entscheidend davon abhängen, wie die Vergütungsbedingungen gestaltet werden. Hier sind durch die geltenden sektoralen Budgets enge Grenzen gesetzt. Heute gibt es bereits gravierende Disparitäten in der Finanzierung, die einen Trend zur fachärztlichen Versorgung am Krankenhaus forcieren könnten, wie Dr. med. Axel Munte, der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, München, beim Fachärztetag in Köln betonte. Die Öffnung der Hochschulambulanzen, die Einführung von stationären Fallpauschalen für typisch ambulante Eingriffe (wie etwa für die Kolposkopie) mit einer drei- bis vierfach höheren Vergütung führen zu einer finanziellen Auszehrung der Praxen niedergelassener Fachärzte. Die honorarpolitischen Rahmenbedingungen und die ungleiche Finanzierung von Facharztpraxen und Krankenhäusern benachteiligen die niedergelassenen Fachärzte. Die Investitionskosten der Krankenhäuser (rund 10 Prozent der Gesamtkosten) werden im stationären Sektor durch den Staat gezahlt, der niedergelassene Facharzt als risikotragender Unternehmer muss diese aus seinem Umsatz bestreiten.
Dr. rer. pol. Harald Clade
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