ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2003InterKiK und Case Management: Schnittstelle Arzt–Pflege

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InterKiK und Case Management: Schnittstelle Arzt–Pflege

Dtsch Arztebl 2003; 100(5): A-236 / B-213 / C-205

Rabbata, Samir; Rühmkorf, Daniel

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Ohne Wissen davon, was der andere macht, gibt es keine Zusammenarbeit. Fotos: Daniel Rühmkorf
Ohne Wissen davon, was der andere macht, gibt es keine Zusammenarbeit.
Fotos: Daniel Rühmkorf
Verbindliche Absprachen der Berufsgruppen
ermöglichen Patientenorientierung und Leitbilder.

Stress und Hektik bestimmen den Alltag in deutschen Kliniken. Durch die zunehmende Technisierung der Arbeitsabläufe, den enormen Kostendruck im Gesundheitswesen und die gewachsenen Erwartungen der Patienten haben sich die Anforderungen an die Beschäftigten in Krankenhäusern nachhaltig verändert. Anspruchsvolle Routine, professionelle Notfallversorgung und zeitraubende Bürokratie – für Ärzte und Pflegende bedeutet dies häufig ein Leben am Limit.
Kein Wunder, dass für einen ausführlichen fachlichen Austausch zwischen ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern oft die Zeit fehlt. Dabei erfordern schwierige Arbeitsbedingungen ein Höchstmaß an Kooperation und Kommunikation beider Seiten. Die bestehenden Defizite waren bereits 1994 der Anlass, eine Expertengruppe aus Ärzten und Pflegenden mit der Ausarbeitung eines Konzeptes zur Verbesserung der Zusammenarbeit beider Professionen zu betrauen.
Mit Förderung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums startete 1999 das Projekt InterKiK (Interprofessionelle Kommunikation und Kooperation im Krankenhaus). Es wurde im vergangenen Jahr abgeschlossen. Der Abschlussbericht des von der Bundes­ärzte­kammer und den Verbänden des Deutschen Pflegerates initiierten Modellvorhabens liegt nun vor.
Ziel des Projekts war sowohl die Förderung einer offenen Kommunikation als auch eine patientenorientierte Abstimmung von Arbeitsabläufen zwischen Pflegenden und Ärzten. Als Untersuchungsfeld wurden internistische und chirurgische Stationen in drei Krankenhäusern gewählt. Das Hauptaugenmerk galt dabei wichtigen Schnittstellen im Krankenhaus, wie die Aufnahme der Patienten, die Visite und die Entlassung. Anhand von Beobachtungen sowie der Analyse der Patientendokumentation und durch Auswertung von Fragebögen zur Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern wurde der Ist-Zustand der Zusammenarbeit erfasst. Auf dieser Analyse aufbauend, erstellten Ärzte und Pflegende in gemeinsamen Qualitätsgruppen Methoden zur Verbesserung defizitärer Prozessabläufe.
So wurden in der Krankenanstalt Mutterhaus der Borromäerinnen Trier feste Visitenzeiten in der Chirurgie eingeführt. Auf der internistischen Abteilung entwickelten Qualitätsgruppen neue Arbeitszeitmodelle für den ärztlichen Dienst, neue Aufnahmeverfahren sowie veränderte Entlassungsmodelle. Die Projektergebnisse wurden abschließend von den mit der Ausführung betrauten Instituten der Universitäten Hamburg und Bielefeld so aufbereitet, dass sie auch auf andere Krankenhäuser übertragbar sind. Interessierten Häusern stehen die neuen Instrumente als Handbuch und interaktive CD-ROM zur Verfügung*.
Fallpauschalen erfordern Absprachen
Klare Absprachen erleichtern die tägliche Arbeit.
Klare Absprachen erleichtern die tägliche Arbeit.
Insbesondere bei der bevorstehenden Einführung des neuen Vergütungssystems nach Fallpauschalen (DRG) kann InterKiK ein wichtiges Werkzeug bei der Optimierung von Ablaufstrukturen in Krankenhäusern sein. Darauf verwies Prof. Dr. med. Ingo Flenker, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe und Vorsitzender des Projektbeirates InterKiK, bei der Vorstellung des Abschlussberichts in Berlin. Wenn etwa ein Arzt vom Pflegepersonal keine Informationen über vergütungsrelevante Nebendiagnosen wie beispielsweise Dekubitus erhält, bekäme das Krankenhaus die Leistung hierfür nach der zuvor ausgewählten Diagnose-Gruppe nicht bezahlt, so Flenker. Hier werde der hohe Stellenwert von Kooperation und Kommunikation deutlich.
Gertrud Stöcker vom Deutschen Pflegerat zeigte sich hoffnungsvoll, dass die Projekterfahrungen dazu genutzt werden, Bildungsprogramme interprofessionell auszurichten. Ihrer Meinung nach wäre es noch besser, wenn die Ausbildungsgänge in Pflege und Medizin „einen interprofessionellen und damit neuen Ansatz“ finden würden. Für die Vertreterin der Pflegeberufe ist das Projekt auch ein Beispiel für die zunehmende berufspolitische Kooperation zwischen Pflegeverbänden und der Bundes­ärzte­kammer. Stöcker: „Dieses Projekt wurde gemeinsam initiiert und in der Durchführung begleitet, um deutlich zu signalisieren, dass die beiden beteiligten Professionen einen gemeinsamen Auftrag in der Krankenversorgung wahrzunehmen haben.“
Neue Herausforderungen an die Pflege
Die Zusammenarbeit der Pflege und der Medizin war auch Thema des Kongresses „Pflege 2003“, zu dem circa 1 500 Pflegekräfte nach Berlin gekommen waren. Dort betonte der Geschäftsführer des Deutschen Pflegeverbandes, Rolf Höfert, dass die Ausbildung der Schwestern und Pfleger fast ausschließlich im stationären Bereich stattfindet. Dadurch würden die Krankenpflegekräfte aber nicht den Anforderungen gerecht, die zukünftig aus der Vernetzung von ambulanter und stationärer Pflege entstehen. Damit auch weiterhin eine umfassende Krankenpflegeausbildung angeboten werden könne, forderte er sogar, die Finanzierung durch die öffentlichen Haushalte zu gewährleisten und nicht bei den Krankenhausträgern zu belassen.
Der Staatssekretär im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, Dr. Klaus Theo Schröder, versprach, die von den Pflegeberufen geforderte Novellierung des Krankenpflegeausbildungsgesetzes schnell umzusetzen. Er stellte sich Befürchtungen entgegen, dass es unter der zukünftigen Fallpauschalenregelung weniger Ausbildungsstätten für Krankenpflegekräfte geben werde: „Auch unter den DRGs wird es qualifizierte Ausbildungsstätten geben, die über ein budgetneutrales Umlageverfahren von allen Kliniken finanziert werden.“
Thomas Pilz, Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft, betonte an anderer Stelle den Nutzen, den die freiwillige Zertifizierung für das Kommunikationsverhalten aller Beteiligten habe. Bei der „Kooperation für Transparenz und Qualität“ (KTQ) ermitteln alle Beschäftigten gemeinsam die Stärken und Schwächen des eigenen Hauses. Viele Kliniken nutzen heute KTQ als Qualitätssicherungsverfahren. Für die Beteiligten werden in der gemeinsamen Analyse auch die Schwachstellen der Zusammenarbeit deutlich. Da es bei KTQ nicht um Schuldzuweisungen geht, profitieren alle Berufsgruppen gleichermaßen von der Zertifizierung. Für den Patienten bringe KTQ eine bessere Orientierung über die Qualität in der Leistungserbringung, glaubt Pilz.
Franziska Mecke, Direktorin für Pflege- und Betreuungsmanagement bei der Vivantes Klinik GmbH, Berlin, kritisierte auf dem Pflege-Kongress die anhaltenden Defizite der stationären Versorgung: „Die einzelnen Berufsgruppen arbeiten aneinander vorbei. Die Krankenhäuser verschwenden personelle, technische und räumliche Ressourcen. Insbesondere die Kommunikationsdefizite führen zu Fehlern, zur Verzögerung in der Behandlung und zu unzufriedenen Patienten.“ Lösungsmöglichkeiten sieht sie in der gemeinsam von allen Beschäftigten zu entwickelnden Schwachstellenanalyse und in der Einführung von klinischen Behandlungspfaden. Bisher eher zufällige Kommunikations- und Informationsstrukturen müssten verbindlich geregelt werden. Dies erscheint der Vivantes-Direktorin ohne einen Abbau der Hierarchie äußerst schwierig, aber nicht unmöglich. Die notwendigen Umstrukturierungsschritte werden in einer Klinik der Vivantes GmbH mit allen Mitarbeitern auch im Rahmen der KTQ-Zertifizierung erprobt. Damit dennoch die Verweildauer der Patienten effektiv verkürzt werden kann, müssen die entsprechenden Handlungsschritte transparent, patientenorientiert und verbindlich sein.
Case-Management
Da die stationäre Koordination der Patientenbehandlung in der Regel von Pflegekräften übernommen wird, bieten sich diese auch als Case-Manager an, um die Einhaltung der zu entwickelnden Behandlungspfade im Blick zu behalten. Dies schlugen Prof. Dr. Peter Stratmeyer und Prof. Dr. Knut Dahlgaard von der Hochschule für angewandte Wissenschaft Hamburg im Rahmen ihrer Überlegungen zu zukünftigen Kooperationsanforderungen im Krankenhaus vor. Dafür müssten aber auch Entscheidungsbefugnisse festgelegt werden, die für alle Beteiligten bindend sind.
Allerdings machten alle Redner der „Pflege 2003“ darauf aufmerksam, dass die Qualitätssicherung unter den Leistungseinschnitten leide. Es könne keine hochwertige Pflege und Medizin erbracht werden, wenn das entsprechende Personal und die Finanzierungsgrundlage fehlten. Auf diese Weise würden auch mit den besten Kommunikationsprogrammen weiterhin Stress und Hektik die Arbeit des Krankenhauspersonals bestimmen.
Samir Rabbata, Dr. med. Daniel Rühmkorf
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