ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2003Infektiologie: Dubiose „Antibiose“

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Infektiologie: Dubiose „Antibiose“

Dtsch Arztebl 2003; 100(5): A-247

Fätkenheuer, Gerd

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Foto: privat
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Im Schmelztiegel der „Antibiose“ werden die verschiedenen antimikrobiellen Substanzen zu einem Einheitsbrei
verkocht, in dem den Besonderheiten der Medikamente und
den spezifischen Interaktionen zwischen Wirt und Erreger
keine Bedeutung mehr zukommt.

Der Patient hat eine breite Antibiose.“ Dieser Satz fällt immer wieder in verschiedenen Variationen auf Visiten und Konsilen, in Besprechungen und selbst in Veröffentlichungen, wenn zum Ausdruck gebracht werden soll, dass eine Therapie mit Antibiotika durchgeführt wird. Jeder versteht, was mit dem Begriff „Antibiose“ gemeint ist; er entspricht dem Bedürfnis nach knapper Informationsübermittlung.
Hier setzen jedoch die Zweifel ein. Bekommt man damit wirklich eine wichtige und genaue Information? Genau das Gegenteil ist der Fall: Im Schmelztiegel der „Antibiose“ werden die verschiedenen antimikrobiellen Substanzen zu einem Einheitsbrei verkocht, in dem den Besonderheiten dieser Medikamente sowie den spezifischen Interaktionen zwischen Wirt und Erreger keine Bedeutung mehr zukommt. Es zählt allein, dass etwas unternommen wurde gegen die Feinde aus dem Mikrokosmos.
Die klinischen Situationen, in denen die „Antibiose“ zur Anwendung kommt, sind sehr unterschiedlich. Sehr häufig werden Patienten „antibiotisch abgedeckt“, bei denen eine Infektion nur vermutet wird, zum Beispiel aufgrund von Fieber oder einem erhöhten C-reaktiven Protein („CRPitis“). Die Sprache verrät hier deutlich, wie dünn die Decke der Souveränität ist, mit der solche Entscheidungen getroffen werden. Es ist ein Wunschtraum, einen umfassenden Schutz vor Infektionen erreichen zu können. Die Konsequenzen sind falsche Sicherheit, Bildung von Resistenzen und unnötige Kosten. Im schlimmsten Fall verhindert das „breite Abdecken“ eine weitere rationale Diagnostik und kann sich damit negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken. Wer hingegen die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten in einer konkreten Situation analysiert und zu einer Hypothesen-Bildung kommt, kann daraus rationale diagnostische und therapeutische Handlungen ableiten. Er wird vor allem Kriterien festlegen, nach denen der Erfolg des Handelns kritisch beurteilt wird. Ein solches Vorgehen unterscheidet sich grundsätzlich von der häufig beobachteten therapeutischen Spirale, die eng mit der „Antibiose“ verbunden ist: Der Patient fiebert und wird deshalb „antibiotisch abgedeckt“. Nach einigen Tagen hat sich der Zustand nicht verändert, und die Therapie wird „eskaliert“. So ergeben sich häufig langwierige Therapiesequenzen, die meistens in einer Maximaltherapie mit antimikrobiellen Substanzen enden.
Mit einer gezielten Abwehrstrategie hat dies wenig zu tun. Zudem hat die ungezielte, breite Antibiotikatherapie negative Auswirkungen auf die Prognose. Gerade bei intensivmedizinisch betreuten Patienten erfolgt die rasche, breit wirksame Antibiotika-Therapie häufig aus dem gut nachvollziehbaren Beweggrund der maximalen Sicherheit für den Patienten. Hier kommt man jedoch rasch in ein Dilemma: Klinische Studien zeigen sowohl einen negativen Einfluss einer unzureichenden Antibiotika-Therapie als auch einer ungezielten Übertherapie auf die Prognose. Nur rational begründete Algorithmen, die von klinischen Studien abgeleitet sind, ermöglichen einen Ausweg aus dem Dilemma. In diesem Bereich ist ein gewaltiges Defizit zu beklagen und somit ein weites Betätigungsfeld für die klinische Infektiologie vorhanden.
Foto: Peter Wirtz Die konsiliarische Beratung bei konkreten Therapieproblemen gehört zu den vordringlichsten Aufgaben des Infektiologen.
Foto: Peter Wirtz Die konsiliarische Beratung bei konkreten Therapieproblemen gehört zu den vordringlichsten Aufgaben des Infektiologen.
Vermutlich korreliert die Unbestimmtheit des Begriffs „Antibiose“ häufig mit einer Unsicherheit in der klinischen Praxis. Einerseits gehören Antibiotika zu den am häufigsten verordneten Medikamenten, andererseits wird die Therapie mit Antibiotika von vielen Ärzten als schwierig empfunden. In diesem Spannungsfeld findet die Klinische Infektiologie ihren Platz. Das Fach ist in Deutschland im Gegensatz zu den anglo-amerikanischen Ländern und den europäischen Nachbarn kaum etabliert. Vielfach wird auch seine Existenzberechtigung bestritten. Gerade aber in der weiten Verbreitung des unseligen Begriffes „Antibiose“ kann man ein starkes Indiz dafür sehen, dass die Klinische Infektiologie hierzulande zu schwach repräsentiert ist.
In vielen Krankenhäusern stehen Antibiotika heute bei den Ausgaben für Medikamente an der Spitze. Allein dies sollte ein Grund sein, die Therapie mit diesen Substanzen zu optimieren. Ein weiteres, noch wichtigeres Argument ist die weltweite Zunahme und Verbreitung von resistenten und multiresistenten Bakterien. Der Zusammenhang zwischen Verschreibungsverhalten und Resistenzentstehung ist vielfach belegt. Die Aufgabe des Infektiologen ist deshalb nicht nur in der konsiliarischen Beratung bei konkreten Therapieproblemen zu sehen, sondern auch ganz besonders in der Verbreitung speziellen Fachwissens über die Verwendung von Antibiotika durch Ärzte.
Ein weiteres Problem, das eng mit der Entscheidung für eine Antibiotika- Therapie zusammenhängt, ist die Interpretation von diagnostischen Befunden. Neue diagnostische Möglichkeiten schaffen oft mehr Verwirrung, als dass sie Hilfestellung leisten. Wie häufig kann man erleben, dass der Nachweis von Candida albicans im Trachealsekret zur Einleitung einer antimykotischen Therapie führt, obwohl eine Candida- Pneumonie eine absolute Rarität darstellt und dann fast immer durch hämatogene Streuung entsteht. Oder der Nachweis von Koagulase-negativen Staphylokokken in der Bronchiallavage wird („nach Resistogramm“, wie in der Visite kundgetan wird) mit der Gabe von Vancomycin beantwortet. In diesem Fall wird eine nicht vorhandene Erkrankung (es gibt zwar Kolonisation von Koagulase-negativen Staphylokokken im Bronchialsystem, aber keine Pneumonie durch diese Organismen) mit einem nicht wirksamen Medikament behandelt (Vancomycin penetriert praktisch nicht ins Lungengewebe), das im ungünstigen Fall zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führt. Die Beispiele zeigen, dass es unbedingt notwendig ist, die Befunde aus dem mikrobiologischen Labor auf dem Boden der klinischen Erfahrung zu interpretieren. Der Textbaustein auf dem mikrobiologischen Befundausdruck kann zwar als eine Hilfestellung für die Therapieentscheidung dienen, er sollte aber nicht als Handlungsanweisung verstanden werden.
Für die vielfältigen Aufgaben, die sich der Infektiologie stellen, werden vermehrt klinische Einrichtungen benötigt, die eine entsprechende Ausrichtung und Ausstattung haben. Die vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Etablierung von Abteilungen für Klinische Infektiologie, wie sie im letzten Jahr in Freiburg und Regensburg verwirklicht wurde, ist ein erster, wenn auch noch lange nicht ausreichender Schritt hierzu.
Was kann der klinisch tätige Arzt tun, der sich nicht primär mit der Infektiologie befasst? Am wichtigsten ist, dass er sich bewusst macht, warum Antibiotika im konkreten Fall verschrieben werden, welche Gründe für die Auswahl der eingesetzten Medikamente sprechen und wie der Therapieerfolg überprüft werden soll. Wer dies beachtet, wird auf der nächsten Visite ein rationales Vorgehen beschreiben können und nicht mehr auf den dubiosen Begriff „Antibiose“ angewiesen sein.
Priv.-Doz. Dr. med. Gerd Fätkenheuer
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