ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2003Management nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen
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LNSLNS Zusammenfassung
Das optimale Management von Patienten mit nichtrupturierten intrakraniellen Aneurysmen wird kontrovers diskutiert. Die Veröffentlichung neuer Studien in den letzten Jahren hat zu einer erheblichen Unsicherheit hinsichtlich des adäquaten Behandlungskonzepts geführt. Die Sektion Vaskuläre Neurochirurgie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie hat eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe gebildet, die in Anlehnung an die American Heart Association (AHA) eine Zusammenfassung der existierenden Daten vornehmen und Vorschläge zum Management unterbreiten soll. Entsprechend den von der AHA benutzten Kriterien sind die verfügbaren Daten zum natürlichen Verlauf eines nichtrupturierten Aneurysmas einschließlich der aktuell publizierten Arbeiten hinsichtlich ihres Gewichtes lediglich dem Grad 4 bis 5 zuzuordnen (historische Kohortenvergleiche oder retrospektive Fallserien). Die vorliegenden Vorschläge sind im interdisziplinären neuromedizinischen Konsens entstanden und berücksichtigen die aktuellen Daten zum natürlichen Verlauf der nichtrupturierten Aneurysmen und die Risiken der einzelnen Behandlungsverfahren.

Schlüsselwörter: Aneurysma, Therapiekonzept Neurochirurgie, Subarachnoidalblutung, endovaskuläre Therapie

Summary
Management of Unruptured Intracranial Aneurysms
Optimal management of patients with unruptured intracranial aneurysms (UIAs) remains controversial. Recent studies have found conflicting data regarding the natural history and the treatment outcome of UIAs. Based on the recommendations published by the American Heart Association, the Section of Vascular Neurosurgery of the German Society of Neurosurgery has formed a task force to summarize the available data and to develop a practical framework for the management of UIAs. For UIAs, only evidence from nonrandomized historical cohort comparisons and case series without control subjects are available, supporting only grade C recommendations (options), but no standards (grade A) and no guidelines (grade B). The present suggestions have been developed as a neurosurgical, neuroradiological and neurological consensus. They are based on the existing data of both treatment risks and the risks of the natural history of UIAs.

Key words: aneurysm, therapeutic concept, neurosurgery, subarachnoid hemorrhage, endovascular therapy

Die klassische Subarachnoidalblutung (SAB) tritt durch Ruptur eines meist über Jahre vorbestehenden Hirnarterienaneurysmas auf. Sie ist ein Krankheitsbild mit typischerweise akuter Symptomatik (Textkasten 1) und häufig schwerem Verlauf. Die soziale und ökonomische Bedeutung besteht darin, dass im Gegensatz zum ischämischen Schlaganfall oft jüngere und beruflich aktive Menschen betroffen sind und Morbidität und Letalität der Erkrankung hoch sind. Es wird geschätzt, dass die Hälfte der Patienten an der Erkrankung versterben, allein zehn Prozent vor dem Eintreffen des Notarztes oder auf dem Weg in die Klinik. Wiederum die Hälfte der Patienten, die eine SAB überleben, tragen langfristig Hirnschäden davon (3, 11, 33, 36). Auch Patienten, die nach den klassischen klinischen Kriterien wie zum Beispiel der Glasgow-Koma-Skala oder der Rankin-Skala in einem guten klinischen Zustand sind, weisen oft neuropsychologische Defizite auf (12, 13). Ein Konzept zur Verhinderung der katastrophalen Folgen der SAB besteht in der Prävention der Aneurysmaruptur durch Behandlung nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen.
Durch die Veröffentlichung neuer, teils kontroverser Studien in den letzten Jahren ist eine erhebliche Unsicherheit über das optimale Management von Patienten mit nichtrupturierten Aneurysmen entstanden. Die Sektion Vaskuläre Neurochirurgie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie hat eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe gebildet, die in Anlehnung an die im Jahre 2000 simultan in Stroke und Circulation publizierten Recommendations for the Management of Patients with Unruptured Intracranial Aneurysms der American Heart Association (AHA) eine Zusammenfassung der existierenden Daten vornehmen und Vorschläge zum Management aussprechen soll. Es ist den Autoren bewusst, dass diese Vorschläge nicht in allen klinischen Situationen anwendbar sind. Entsprechend den von der AHA benutzten Kriterien sind
die existierenden Daten zum natürlichen Verlauf eines nichtrupturierten Aneurysmas einschließlich der aktuell publizierten Arbeiten hinsichtlich ihres Gewichtes lediglich dem Grad 4 bis 5 zuzuordnen (historische Kohortenvergleiche oder retrospektive Fallserien) (3). Damit unterstützt die Datenlage einen Vorschlag (Grad-C-Empfehlung der AHA), aber keinen Standard und keine Richtlinie.
Die vorliegenden Vorschläge sind im interdisziplinären neuromedizinischen Konsens entstanden und berücksichtigen die aktuellen Daten zum natürlichen Verlauf der nichtrupturierten Aneurysmen und die Risiken der einzelnen Behandlungsverfahren.
Natürlicher Verlauf
Vorherige Ruptur eines zusätzlichen intrakraniellen Aneurysmas
Patienten, die bereits an einer SAB aus einem anderen, rupturierten Aneurysma erkrankten, haben ein höheres Rupturrisiko eines koexistenten und bisher nicht rupturierten Aneurysmas. Das Rupturrisiko dieser Patientengruppe lag in den verschiedenen Publikationen im Durchschnitt zwischen 0,5 Prozent und 2,4 Prozent pro Jahr (10, 1618, 34, 38). Diese Zahlen gelten als Durchschnittswerte. Sie sind abhängig von anderen Risikofaktoren für eine Ruptur wie Aneurysmagröße, -lokalisation und -konfiguration oder genetischer, familiärer und individueller Disposition.
Keine vorherige Ruptur eines zusätzlichen intrakraniellen Aneurysmas
Kontrovers werden dagegen die Daten zur Rupturrate von Aneurysmen bei Patienten ohne vorherige SAB diskutiert. Sie liegen unter den Zahlen für Patienten mit Ruptur eines anderen Aneurysmas, streuen aber breit zwischen den einzelnen Studien (2, 8, 14, 41) (37). Insgesamt wurde bis 1999 bei Patienten ohne vorherige SAB als Konsens eine Rupturrate zwischen 0,5 Prozent und 1,5 Prozent pro Jahr angenommen.
Die 1998 publizierte ISUIA-Studie ist die bisher umfangreichste Studie zum natürlichen Verlauf nichtrupturierter intrakranieller Aneurysmen (16). In dieser Studie betrug das Rupturrisiko bei Patienten ohne vorherige SAB aus einem anderen, zusätzlichen Aneurysma für eine Aneurysmagröße < 10 mm weniger als 0,05 Prozent pro Jahr (1 Ruptur auf 3 500 Patientenjahre), für Aneurysmagrößen von 10 bis 24 mm 1 Prozent pro Jahr und für Riesenaneurysmen > 25 mm allein 6 Prozent im ersten Jahr. Die Rupturrate für Aneurysmen < 10 mm kann durch Ausschluss der intrakavernösen Aneurysmen und die Berücksichtigung eines weiteren Patienten mit einer Ruptur nach Publikation der Daten auf circa 0,1 Prozent pro Jahr korrigiert werden, was aber immer noch deutlich unter den bisher angenommenen Zahlen liegt.
Symptomatik
Ein nichtrupturiertes Aneurysma, das durch eine Hirnnervenparese oder andere fokale neurologische Symptome auffällig wird, ist mit einem höheren Rupturrisiko assoziiert. In einer Metaanalyse von neun Studien mit insgesamt 3 907 Patienten betrug das relative Risiko der Ruptur symptomatischer Aneurysmen 8,3 (95-Prozent-Konfidenzintervall 4,0 bis 17) (26).
Aneurysmagröße
In mehreren Studien ließ sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Aneurysmagröße und Rupturrisiko nachweisen (2, 16, 17, 21, 22, 26, 40). Die ISUIA-Studie konnte nur bei Patienten ohne vorherige SAB aus einem anderen, zusätzlichen Aneurysma einen Zusammenhang zwischen Größe und Rupturrisiko feststellen (16). Die beobachtete Rupturhäufigkeit lag für die Aneurysmen < 10 mm Maximaldurchmesser unter 0,05 Prozent pro Jahr, für Aneurysmen von 10 mm bei 1 Prozent pro Jahr und bei Aneurysmagrößen > 2,5 cm bei 6,5 Prozent im ersten Jahr. Obwohl die 10-mm-Grenze häufig aus praktischen oder statistischen Gründen verwendet wird, lässt sich kein sicherer Schwellenwert definieren, an dem sich nachweislich das Rupturrisiko ändert. Aus dem prospektiven Arm der ISUIA-Studie gibt es Hinweise, dass die kritische Grenze eher bei 7 mm liegt, die definitive Auswertung bleibt aber abzuwarten. Es muss betont werden, dass in der klinischen Praxis bei 50 Prozent bis 80 Prozent der Patienten, die eine SAB erleiden, die Größe des Aneurysmas nach der Ruptur weniger als 10 mm beträgt, am häufigsten zwischen 7 und 10 mm (3).
Lage des Aneurysmas
In mehreren Studien wurden uneinheitlich verschiedenen Lokalisationen ein erhöhtes Risiko einer Ruptur zugeschrieben (2, 16, 26). Im Rahmen der ISUIA-Studie war die Lokalisation des Aneurysmas ein signifikanter Prädiktor für eine Ruptur. In der Gruppe ohne SAB betrug das relative Risiko einer Ruptur für Aneurysmen der Basilarisspitze 13,8 für vertebrobasiläre Aneurysmen 13,6 und für Aneurysmen des A.-communicans-posterior-Segmentes 8,0. In der Gruppe mit vorheriger SAB aus einem anderen, zusätzlichen Aneurysma betrug das relative Rupturrisiko für Basilarisspitzenaneurysmen 5,1. Warum bestimmte Lokalisationen mit einem höheren Rupturrisiko assoziiert sind, ist nicht bekannt.
Angiographische Konfiguration und Größenzunahme
Aneurysmen mit multilobulärer Konfiguration wiesen im Vergleich mit Aneurysmen einer unilobulären Konfiguration ein signifikant höheres Risiko einer Ruptur auf (Odds Ratio 5,8) (2, 29). Vergleicht man die Kontur von rupturierten und nichtrupturierten Aneurysmen, findet sich ebenfalls signifikant häufiger eine irreguläre oder multilobuläre Form bei rupturierten Aneurysmen (40 bis 57 Prozent multilobilär) und eine glatte unilobuläre Form häufiger bei nichtrupturierten Aneurysmen (9 bis 16 Prozent multilobulär) (7, 9). Das Wachstum und die Größenzunahme von nichtrupturierten Aneurysmen sind nicht vorhersagbar. Das Aneurysmawachstum ist kein kontinuierlicher Prozess (1). Eine Größenzunahme bei Verlaufskontrollen stellt jedoch einen Risikofaktor für eine Ruptur dar (3, 17, 40).
Genetische, familiäre oder individuelle Disposition
Bestimmte genetische Syndrome sind mit einem erhöhten Risiko einer aneurysmatischen SAB assoziiert (Textkasten 2).
Eine familiäre Aneurysmaerkrankung ist definiert durch mindestens zwei Verwandte ersten Grades mit einem nachgewiesenen intrakraniellen Aneurysma. Patienten mit diesem Syndrom erkranken an einer SAB im Vergleich zur normalen Aneurysmapopulation in jüngerem Alter, weisen häufiger multiple Aneurysmen auf und erleiden häufiger Aneurysmarupturen, wenn eine erkrankte Geschwister- oder eine Mutter-Tochter-Konstellation vorliegt (17, 27, 30). Bei Familien, in denen zwei oder mehr Verwandte ersten Grades an einer SAB erkrankten, lag die Prävalenz eines nichtrupturiertes Aneurysmas bei 8 Prozent (25). Familien mit nur einem an SAB betroffenen Verwandten ersten Grades weisen ein zur Normalpopulation erhöhtes Risiko eines nichtrupturierten Aneurysmas auf, das jedoch im Vergleich zur familiären Aneurysmaerkrankung geringer ist (31, 32).
Epidemiologische Analyse
Die Rupturrate nichtrupturierter Aneurysmen berechnet sich nach epidemiologischen Kennzahlen aus der Inzidenz der SAB und der Prävalenz nichtrupturierter Aneurysmen. Während die Inzidenz der SAB für Europa (außer Finnland) und Nordamerika im Bereich von 8 bis 10/100 000 pro Jahr liegt (15, 20, 33), variieren die Zahlen zur Prävalenz nichtrupturierter Aneurysmen erheblich (26). Legt man die höchsten und niedrigsten postmortal oder angiographisch (außerhalb Finnlands oder Japans) gefundenen Aneurysmaprävalenzen und die genannte SAB-Inzidenz zugrunde (26, 35, 39), muss das Rupturrisiko eines intrakraniellen Aneurysmas zwischen circa 0,2 Prozent (bei 6 Prozent Prävalenz) und 2 Prozent pro Jahr (bei 0,5 Prozent Prävalenz) liegen. Es ist zu erwarten, dass die Rupturrate bei asymptomatischen Aneurysmen < 7 bis 10 mm eher im unteren Bereich dieser Spanne liegt.
Eine Rupturrate von 0,05 Prozent entsprechend den ISUIA-Daten würde aber bedeuten, dass 13 Prozent bis 15 Prozent der Bevölkerung ein asymptomatisches Aneurysma tragen (bei Annahme einer Häufigkeit von Aneurysmen < 10 mm von 75 Prozent). Diese Häufung entspricht nicht der neuroradiologisch ermittelten Realität. Die Autoren selbst schließen in ihrer Publikation die Möglichkeit eines systematischen Fehlers nicht aus (16).
Komplikationen der Behandlungsverfahren
Chirurgisches Aneurysmaclipping
Die Komplikationsraten der chirurgischen Klippung setzen sich fast ausschließlich aus den unmittelbaren perioperativen Risiken zusammen. Sie variieren je nach Studie von 0 Prozent bis 7 Prozent für die Mortalität und von 4 Prozent bis 15,3 Prozent für die Morbidität. Sie sind im Wesentlichen abhängig von Aneurysmagröße und -lokalisation, von patientenspezifischen Faktoren (Alter, Erkrankungen, Symptome) und von der methodischen Qualität der Nachuntersuchung (Objektivität des Untersuchers, verwendete Tests). Es ist ein Verdienst der ISUIA-Studie und anderer Autoren, auf die Notwendigkeit der Erfassung des funktionellen Ergebnisses durch neuropsychologische Testverfahren und der Messung der Lebensqualität aufmerksam zu machen (16, 23). Die ISUIA-Studie fand für 798 Patienten mit unrupturierten Aneurysmen ohne frühere SAB aus einem anderem Aneurysma ein Therapierisiko von 15,8 Prozent (Tod durch OP-Komplikation 3,8 Prozent; ausschließlich Hilfsbedürftigkeit 3,3 Prozent, ausschließlich kognitive Beeinträchtigung 5,4 Prozent, Hilfsbedürftigkeit und kognitive Beeinträchtigung 3,3 Prozent) (16). Sie konnte zudem eine signifikante Beziehung zwischen Alter und Komplikationsrate nachweisen. Sie lag für Patienten < 45 Jahre bei 6,5 Prozent, für die Altersstufe von 45 bis 65 Jahren bei 14,4 Prozent und für Patienten > 65 Jahre bei 32 Prozent. Diese Altersabhängigkeit ist umso wichtiger, als das primäre Ziel einer Behandlung nichtrupturierter Aneurysmen in der Prävention einer Aneurysmaruptur besteht. Das Risiko ist wiederum abhängig von der verbleibenden Lebenserwartung (also invers zum Alter).
Die chirurgische Komplikationsrate ist abhängig von der Größe des Aneurysmas und der Lokalisation (24). Das Risiko der chirurgischen Klippung kleiner Aneurysmen < 10 mm liegt unter 5 Prozent bis 6 Prozent. Gigantische Aneurysmen weisen mit 20 Prozent bis 50 Prozent die höchste Komplikationsrate auf (3). Aneurysmen des hinteren Kreislaufes sind ebenfalls mit einer höheren Morbidität und Mortalität assoziiert.
Die Zahlen des chirurgischen Ergebnisses sind vom Einschluss der Gruppen mit dem höchsten chirurgischen Risiko geprägt (Größe > 25 mm, Lokalisation im hinteren Kreislauf). Das Dilemma besteht darin, daß diese Aneurysmen die höchsten Risiken einer Ruptur aufweisen, so für Aneurysmen > 25 mm allein 6 Prozent im ersten Jahr. Es besteht also eine Indikation zur Behandlung, wobei diese sowohl chirurgisch als auch endovaskulär problematisch ist. Es ist daher davon auszugehen, dass die therapeutischen Risiken bei Patienten, die sich mit einem nichtrupturierten Aneurysma < 10 mm Größe zur Beratung über eine Behandlung vorstellen unter den genannten Durchschnittswerten der ISUIA-Studie liegen.
Endovaskulärer Aneurysmaverschluss
Die endovaskuläre Aneurysmatherapie mit elektrolytisch ablösbaren Spiralen wurde Anfang der 90er-Jahre klinisch eingeführt. Studien zur periprozeduralen Letalität und Morbidität sowie Langzeitergebnisse basieren daher auf deutlich geringeren Fallzahlen als Untersuchungen zur neurochirurgischen Klippung. Die Komplikationszahlen für die endovaskulär behandelten Patienten sind deutlich weniger abhängig von der Aneurysmalokalisation, insbesondere ergibt sich kein höheres Risiko für die Aneurysmen des hinteren Hirnkreislaufs. Eine Ausnahme bilden die Aneurysmen der Media-Teilungsstelle, diese weisen ein relativ hohes Behandlungsrisiko auf.
In einer Metaanalyse von 1 256 Patienten betrug die permanente prozedurale Morbidität 3,7 Prozent, berücksichtigt man nur qualitativ hochwertige Studien betrug diese 5,5 Prozent (4). Die periprozeduralen Komplikationen der endovaskulären Therapie reflektieren jedoch das Gesamtrisiko der Behandlung nicht vollständig. Initial werden durch das Coiling circa 50 Prozent angiographisch komplett verschlossen, bei 40 Prozent bleibt ein minimaler Einstrom sichtbar, und 10 Prozent der Aneurysmen müssen als unzureichend behandelt angesehen werden (28). Diese inkomplett ausgeschalteten Aneurysmen weisen ein höheres Rezidiv- und Rupturrisiko auf und müssen nachbeobachtet werden (5, 19). Der endovaskuläre Verschluss hat (anders als die Klippung) eine Rekanalisierungswahrscheinlichkeit von 10 bis 15 Prozent. Das daraus resultierende Rezidivblutungsrisiko liegt nach ersten Langzeitstudien zwischen 0,4 und 2,4 Prozent (5). Endovaskulär behandelte Patienten müssen deshalb 6 bis 12 Monate nach der Therapie kontrollangiographiert werden. Das Risiko neurologischer Komplikationen bei einer zerebralen Angiographie beträgt 0,3 bis 0,5 Prozent (3, 6). Für die rekanalisierten Aneurysmen muss das Risiko der Zweitbehandlung ebenfalls berücksichtigt werden.
Insgesamt ergibt sich für die endovaskuläre Therapie ein geringeres periprozedurales Risiko. Der Blutungsschutz ist allerdings nicht so sicher wie nach chirurgischer Klippung, und die Patienten müssen mindestens einmalig kontrollangiographiert werden.
Vorschläge zum Management
Nach Beurteilung der individuellen patientenabhängigen, aneurysmaabhängigen und behandlungsabhängigen Faktoren kann grundsätzlich die Entscheidung für eine Behandlung oder für eine Beobachtung getroffen werden.
Die Empfehlung zur Beobachtung beinhaltet die Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen mittels DSA, CTA oder MRA unter Berücksichtigung der notwendigen Qualitätsanforderungen. Änderungen von Aneurysmagröße oder -konfiguration sollten zur erneuten Prüfung einer Behandlungsindikation führen.
Die Empfehlung zur Behandlung beruht immer auf einer individuellen Entscheidung unter Einbeziehung von Alter, Lebenserwartung, neurologischem Zustand und Allgemeinzustand des Patienten sowie die Berücksichtigung der Vorteile und Risiken der verschiedenen Behandlungsverfahren.
Für das Management nichtrupturierter Hirngefäßaneurysmen kann folgendes Vorgehen analog zum Statement der AHA (3) empfohlen werden.
- Die Behandlung kleiner, asymptomatischer nichtrupturierter intrakavernöser Aneurysmen ist nicht indiziert.
Über die Behandlung großer, symptomatischer intrakavernöser Aneurysmen sollte individuell unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der Schwere und Progression der Symptomatik entschieden werden. Die Behandlung intrakavernöser Aneurysmen sollte primär endovaskulär (Verschluss) oder kombiniert chirurgisch (Bypass) und endovaskulär (Verschluss) erfolgen.
- Bei nichtrupturierten, aber symptomatischen intraduralen Aneurysmen jeder Größe sollte eine Behandlung empfohlen werden, bei akut symptomatischen Aneurysmen mit relativer Dringlichkeit.
Symptomatische große oder Riesenaneurysmen bedürfen aufgrund des höheren chirurgische Risikos einer sorgfältigen Analyse des individuellen Patienten- und Aneurysmarisikos sowie der Expertise des Neurochirurgen oder Neuroradiologen und der behandelnden Klinik.
- Bei Patienten mit einem nichtrupturierten Aneurysma nach stattgehabter SAB aus einem anderen, bereits versorgten Aneurysma sollte eine Behandlung durchgeführt werden.
Aneurysmen der Basilarisspitze weisen ein relativ höheres Rupturrisiko auf. Eine Entscheidung über eine Behandlung muss das Alter des
Patienten, den neurologischen beziehungsweise Allgemeinzustand sowie die Risiken der Therapie berücksichtigen.
Bei einer Entscheidung zugunsten einer Beobachtung sollten wiederholte Kontrollen der Aneurysmagröße durchgeführt und die Behandlungsindikation gegebenenfalls neu diskutiert werden.
- In Anbetracht des offenbar niedrigen Risikos einer Blutung aus asymptomatischen Aneurysmen < 10 mm bei Patienten ohne stattgehabter Subarachnoidalblutung aus einem anderen Aneurysma kann keine allgemeine Behandlungsempfehlung gegeben werden.
Patienten mit diesen Aneurysmen müssen individuell betrachtet werden. Eine Behandlung sollte bei jüngeren Patienten erwogen werden. Das gleiche gilt auch für Aneurysmen nahe der 10-mm-Grenze, für Aneurysmen mit Formation eines Tochtersackes, einer multilobulären Konfiguration oder anderen, besonderen hämodynamischen Merkmalen und für Patienten mit familiärer Aneurysmaerkrankung.
Bei einer konservativen Behandlung sollten wiederholte Kontrollen durchgeführt werden. Bei Änderungen von Aneurysmagröße oder -konfiguration sollte eine Behandlung empfohlen werden.
- Asymptomatische Aneurysmen einer Größe > 10 mm rechtfertigen in besonderem Maße eine Behandlung, bei der das Alter, der neurologische Zustand und der Allgemeinzustand des Patienten sowie die relativen Risiken der unterschiedlichen Therapieverfahren berücksichtigt werden müssen.
Der vorstehende Beitrag wurde in Zusammenarbeit mit der Sektion Vaskuläre Neurochirurgie der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie erstellt.

Manuskript eingereicht: 21. 6. 2002, revidierte Fassung angenommen: 14. 10. 2002

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 256–262 [Heft 5]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0503 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Andreas Raabe
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie
der Johann Wolfgang Goethe Universität
Schleusenweg 2–16
60528 Frankfurt am Main
E-Mail: A.Raabe@em.uni-frankfurt.de


1 Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Volker Seifert), Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2 Neurochirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Schmiedek), Klinikum der Stadt Mannheim
3 Klinik und Poliklinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr. med. Helmuth Steinmetz), Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
4 Neurochirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Helmut Bertalanffy), Klinikum der Universität Marburg
5 Neurochirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Jörg-Christian Tonn), Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität, München
6 Neurochirurgische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Dietmar Stolke), Universitätsklinikum, Essen
7 Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Abteilung Neuroradiologie (Leiter: Prof. Dr. med. Michael Forsting), Universitätsklinikum, Essen
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